Obstrucción Intestinal Pediatría y Cirugía Infantil Ricardo Poblete Ignacio Pozo Lisandro Quezada Docente: Dr. Julio Castellón 28 de noviembre 2017, Santiago.

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1 Obstrucción Intestinal Pediatría y Cirugía Infantil Ricardo Poblete Ignacio Pozo Lisandro Quezada Docente: Dr. Julio Castellón 28 de noviembre 2017, Santiago

2 Contenidos del seminario ● Definición y generalidades de obstrucción intestinal ● Estudio y manejo general ● Causas en recién nacidos ● Causas en lactantes y preescolares

3 Obstrucción Intestinal La obstrucción intestinal (OI) es un conjunto de signos y síntomas que se pueden producir por diversas patologías luminales, extraluminales o intramurales del tracto gastrointestinal, peritoneales y sistémicas, que dan como problema principal la imposibilidad de canalizar gases y evacuar el contenido intestinal.

4 Obstrucción Intestinal La OI en el recién nacido, generalmente es provocada por anomalías congénitas variadas en el tracto gastrointestinal. En lactantes y niños mayores, toman mayor importancia las causas secundarias. El tratamiento oportuno de los cuadros de OI permite restablecer la función entérica y evitar las graves secuelas de un diagnóstico tardío como gangrena, perforación intestinal, peritonitis, sepsis, resección intestinal masiva e intestino corto.

5 Causas de OI según rango etario Recién Nacido (RN)  Obstrucción duodenal  Atresia intestinal  Duplicación intestinal  Malrotación y vólvulo  Enfermedad de Hirschsprung  íleo meconial Lactantes - prescolares  OI por bridas  Invaginación intestinal  Vólvulo intestinal  Hernia inguinal atascada

6 Estudio ● Radiografía simple de abdomen ○ Simple y barato ○ Permite definir el nivel de obstrucción y en ocasiones se puede obtener imágenes características ● Estudio contrastado ○ Trago de bario o contraste hidrosoluble ○ Enema

7 Manejo general ● Transporte en condiciones seguras y adecuadas ● Uso de sonda nasogástrica ● Aporte de volumen ● Aporte de glucosa ● Corrección de acidosis metabólica ● Prevención de hipotermia ● Diagnóstico y tratamiento de sepsis

8 Obstrucción intestinal en el recién nacido

9 Presentación clínica ● Sospecha antenatal ● Tríada característica ○ Vómitos biliosos: signo de alarma muy sugerente de OI. ○ Distensión abdominal: signo inespecífico. ○ Retardo o ausencia en la eliminación del meconio: sugerente de OI

10 Obstrucción Duodenal La atresia y estenosis duodenal es una causa frecuente de obstrucción intestinal. Tiene una incedencia de 1 cada 5000- 10000 nacidos vivos, afectando principalmente a hombres La atresia duodenal afecta la segunda porción del duodeno y se asocia a trisomía 21 en cerca de un 30% de los pacientes afectados. Clínica Los signos de obstrucción pueden presentarse incluso después del primer día de vida. Hay acumulación de secreción y distensión de estómago y duodeno proximal.

11 Obstrucción Duodenal Estudio Rx simple de abdomen  Doble burbuja  Cada una llena con un nivel hidroaéreo  Ausencia de gas en el intestino distal. Tratamiento  Quirúrgico  Se anastomosa ambos cabos del duodeno  Los pacientes con estenosis o membrana pueden ser sometidos a duodenoplastías

12 Atresia Intestinal ● Puede ocurrir en cualquier punto del intestino ● Más frecuente en el íleo distal ● Causada por posible accidente vascular in utero

13 Atresia Intestinal Estudio Rx simple de abdomen  Proximal: pocos niveles con asas muy dilatadas  Distal: mayor número de asas distendidas. Tratamiento  Quirúrgico  Se anastomosan las asas de intestino  En la atresia de colon se forman ostomías en ambos cabos del colon

14 Malrotación y Vólvulo Malrotación  No está presente la inserción oblicua del mesenterio entre el ángulo de Treitz y el ciego.  Intestino queda fijo a la pared posterior por una banda angosta de mesenterio que depende de la arteria mesentérica superior. Vólvulo  El intestino rota en torno a la banda de mesenterio que contiene a la arteria mesentérica superior.  La alta de irrigación del intestino progresa provocando un estrangulamiento y oclusión intestinal.

15 Malrotación y Vólvulo Clínica  Vómitos biliosos con abdomen blando y no distendido (si está presente se localiza en epigastrio y es poco significativa.  Shock, palidez y presencia de masa abdominal (pensar en gangrena). Estudio  Rx simple de abdomen no es útil en etapas tempranas de de volvulación  Estudio contrastado de intestino proximal Ausencia de “c” duodenal Signo del sacacorchos

16 Malrotación y Vólvulo Tratamiento ● Quirúrgico ● Se realiza una exploración, destorcer el intestino, liberar las adherencias y ensanchar el mesenterio ● Se debe acomodar el intestino delgado a la derecha y el grueso a la izquierda del paciente

17 Enfermedad de Hirschsprung ● Ausencia de células ganglionares en la submucosa y en los plexos mientéricos de un segmento de intestino. ● El segmento afectado se encuentra constantemente contraído y al no relajarse impide la progresión de la onda peristáltica.

18 Enfermedad de Hirschsprung Clínica  OI en el periodo neonatal con los signos clásicos de obstrucción  Con la estimulación rectal se observa eliminación explosiva de deposiciones  Algunos pueden estar meses con un cuadro de constipación crónica y falta de crecimiento pondoesatural Estudio  Rx de abdomen simple Múltiples asas distendidas y niveles hidroaéreos, sugerentes de obstrucción intestinal distal  Enema con contraste Intestino distal de calibre N o < con transición hacia un megacolon distendido

19 Enfermedad de Hirschsprung Tratamiento ● Quirúrgico ● Formación de ostomías en intestino normal, sobre el área de transición ● La operación definitiva se realiza entre los 3 y 6 meses que consiste en descender el colo y anastomosarlo sobre la línea pectínea

20 Íleo meconial  Secundaria a fibrosis quística que provoca aumento de la consistencia del meconio que se vuelve gomoso y adherente  Puede producir obstrucción desde el intestino proximal a la válvula íleo cecal. Clínica  Cuadro de OI distal clásica  Puede existir el antecedente familiar de fibrosis quística

21 Íleo meconial Estudio Rx de abdomen simple  Obstrucción distal  Puede no tener niveles debido a la consistencia aumentada del meconio Enema contrastado  Confirma el diagnóstico se observa la presencia de microcolon y pellets de meconio Tratamiento  Uso de contraste de alta osmolaridad es primera línea de tratamiento  Ostomías temporales  Lavados intestinales

22 Obstrucción intestinal en lactantes - prescolares

23 Obs intestinal por bridas Bandas o adherencias postoperatorias: ➢ La OI por bridas en niños tiene una incidencia de entre un 2% y un 30% ➢ La mayor parte de las OI por bridas se presentan precozmente después de la cirugía, 80% antes de los dos años, y la mayor parte de ellas son secundarias a apendicectomía (20%). Clínica: Vómitos biliosos Distensión abdominal en grado variable Dolor abdominal cólico (suele aliviarse al descomprimir el estómago con una sonda naso gástrica) Falta de eliminación de gases y deposiciones.

24 Obs intestinal por bridas Ex físico: ❖ Grados variables de deshidratación ❖ El abdomen suele estar distendido y presentar timpanismo a la percusión. ❖ Los RDH están aumentados en tono y frecuencia. ❖ Pero si la obstrucción ha avanzado y existe compromiso vascular del intestino, pueden estar abolidos y asociarse a signos de irritación peritoneal Imágenes: Radiografía simple de abdomen Tratamiento: 1.Alivio del dolor 2.Reanimación con fluidos endovenosos 3.Descompresión gastrointestinal 4.Exploración quirúrgica cuando existe una obstrucción completa, en asa ciega, compromiso vascular o falta de respuesta al tratamiento médico.

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26 Invaginación intestinal Ocurre cuando un segmento de intestino se introduce dentro del segmento de intestino distal, adyacente a él. La incidencia estimada en la RM es alrededor de 33 por 100.000 en menores de 2 años y de 52 por 100.000 en menores de 1 año. Es una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes en pacientes menores de 2 años. El 90% son idiopáticas. Esquema de una invaginación. Se observa asa de ileon introducida en el colon a traves de la valvula ileocecal

27 Invaginación intestinal Clínica: Dolor abdominal (síntoma más frecuente, presente en el 85% de los casos) Vómitos Masa abdominal (palpable en el 50% de los pacientes) Cambio en el tránsito intestinal (diarrea) El diagnóstico se confirma con una ecografía abdominal. Tratamiento: La reducción con enema debe intentarse en todos los casos, excepto cuando haya sospecha de necrosis intestinal lo que se puede manifestar como peritonitis o sepsis. La exploración quirúrgica está indicada cuando hay fracaso de la reducción neumática reiterada.

28 Hernia inguinal atascada Umbilicales: en niños no se atascan y suelen resolverse en los primeros años de vida. Su persistencia más allá de los 3 o 4 años tiene indicación quirúrgica. Inguinales: sí pueden atascarse y presentar un cuadro de obstrucción intestinal. Casi todas las hernias en recién nacidos y niños corresponden a hernias indirectas, siendo ésta la causa más frecuente de cirugía en la infancia.

29 Hernia inguinal atascada Clínica: ❖ Llanto inconsolable. ❖ Aumento de volumen inguinal visible durante el cambio de pañales. La masa suele ser tensa, dura y sensible. ❖ Dolor abdominal cólico. ❖ Vómitos. ❖ Distensión abdominal. ❖ Constipación en obstrucción intestinal completa, lo que ocurre al menos después de 12 horas de iniciado el cuadro. ❖ Eritema, induración y signos peritoneales, si hay un diagnóstico tardío, todo esto sugerente de isquemia intestinal Tratamiento: La reducción de la hernia debe intentarse si no hay signos de isquemia intestinal, de lo contrario debe trasladarse el paciente a pabellón para realizar una exploración.

30 Bibliografía ● Csendes J, Attila, Pereira, Paulo, Zamorano D, Marcelo, Arratia, I, Gonzalez, J, & Carriel, F. (2016). Tratamiento médico o quirúrgico de la obstrucción intestinal alta. Revista chilena de cirugía, 68(3), 227-232. https://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2014.08.001https://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2014.08.001 ● Dra Santos, M. (2017, Noviembre). Abdomen agudo quirúrgico. Clase. Campus Sur Facultad de Medicina Universidad de Chile, Santiago. ● Lucero A, Yalda, Valenzuela B, María Teresa, & O`Ryan G, Miguel. (2004). Perfil epidemiológico y clínico de la invaginación intestinal en lactantes de la Región Metropolitana. Revista médica de Chile, 132(5), 565-572. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004000500005https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004000500005 ● Patillo J. Obstrucción Intestinal. El niño hospitalizado: problemas frecuentes. Consultado el 27/11/17. Disponible en: http://publicacionesmedicina.uc.cl/pediatriaHosp/ObstruccionIntestinal.html http://publicacionesmedicina.uc.cl/pediatriaHosp/ObstruccionIntestinal.html ● Ruiz F (2003). Síndrome de obstrucción intestinal. Revista del Hospital General “La Quebrada”. Vol 2, N° 1. pp 36-43. ● Holcomb G, Murphy J. (2010). Ashcraft´s Pediatric Surgery