Jaime Roberto Canahuiri Pinto Medico Ginecólogo – Obstetra Hospital II Ilo – Red de Salud Ilo

 Los trastornos hipertensivos del embarazo son la complicación más común en el embarazo, afectando el % de los embarazos.  Representan casi el 18% de todas las muertes maternas en el mundo ( a muertes por año).  En Latinoamérica y el Caribe la preeclampsia es la causante de 25,7 % de las muertes maternas.  Por ello constituyen un problema de salud pública, principalmente en los países pobres o en vías de desarrollo.

 La hipertensión, se define como PA sistólica > ó = 140 mmHg y/o PA diastólica > ó = de 90 mmHg.  La proteinuria se define como contenido de proteína en orina de 24 horas > ó = de 300 mg; o proteinuria (1+ o mas) en dos ocasiones al azar, espaciadas de 4 a 6 horas las muestras de orina.

 Es el estado con presencia de hipertensión y proteinuria significativa, lo que ocurre por primera vez después de la semana 20 del embarazo, durante el parto o puerperio.  También es preeclampsia cuando existe hipertensión y un criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento.

 Es un síndrome que afecta del 3 al 5 % de los embarazos  Es una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal

 5 estudios de casos y controles y 10 estudios de cohortes cumplieron con los criterios de elegibilidad, con un total de 116,175 mujeres con y 2,259,576 sin preeclampsia/eclampsia.  Conclusión: l as mujeres con antecedentes de preeclampsia / eclampsia tienen aproximadamente el doble de riesgo de enfermedad cardíaca, cerebrovascular y arterial periférica y mortalidad cardiovascular.

 La etiología que lleva al daño endotelial en la PE es desconocida.  Sin embargo, se acepta que el sustrato inicial es una falla en la segunda etapa de migración del tejido trofoblástico (en las arterias espirales del miometrio), migración que debe ocurrir entre las semanas 16 a 22 y que en las pacientes que van a desarrollar PE no se produce.

VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA MARCADORES BIOQUIMICOS  Se aprecia como aumento de la resistencia o del índice de pulsatilidad.  O por la presencia de Notch diastólico unilateral o bilateral.  Tiene bajo valor predictivo para la preeclampsia.  Tirosin cinasa 1 (sflt-1): es el mas útil llega a predecirla hasta 4 a 5 semanas del inicio.  Factor de crecimiento placentario (PIGF): antes de las 9 a 11 semanas.  Proteína de la placenta 13: sus niveles disminuyen en el primer trimestre en las pacientes que evolucionan a preeclampsia.  Acido urico.

 Al momento del diagnostico contar con resultados laboratoriales completos que incluya determinación de proteinuria en 24 hrs o relación proteína/creatinina e interrogar presencia de síntomas de severidad.  Evaluación fetal: USG para determinar peso fetal e ILA, además de TNE o PBF en caso de TNE no reactivo.

 37 SDG o mas.  34 SDG o mas y alguno de los siguientes criterios: ◦ Trabajo de parto o ruptura de membranas ◦ Peso fetal estimado por USG < percentil 5 ◦ Oligohidramnios (ILA < 5cm) ◦ PBF 6/10 o menos ◦ Sospecha de DPPNI

 En mujeres sin datos de severidad con embarazo pretermino: ◦ USG c/3 semanas para determinar crecimiento fetal y semanal para determinar ILA. ◦ TNE semanal en hipertensión gestacional y 2v/sem en caso de preeclampsia sin datos de severidad. ◦ TNE no reactiva amerita PBF

 Mujeres con hipertensión gestacional sin datos de severidad con PA < 160/110 mmHg no se recomienda uso de antihipertensivos.  Reposo en cama: revisión Cochrane sugiere que no debe ser una recomendación rutinaria. Por el contrario, esta asociado con eventos de tromboembolismo.  En caso de sospecha de RCIU realizar USG Doppler de A. Umbilical.

 Definida como >5gr/24hrs, no se asocia a un peor pronostico. No se ha evidenciado que incremente las complicaciones maternas y la remisión de la falla renal; se ha observado en 3 meses posteriores a la resolución del embarazo. La resolución del embarazo no debe estar basada en la cuantificación de la proteinuria.

 Objetivo: prevenir complicaciones asociadas al descontrol de la hipertensión severa. ◦ Cardiovasculares: ICC, isquemia. ◦ Renales: IRA ◦ Cerebrovascular: isquemia o hemorragia. Hidralazina, labetalol o nifedipino VO, en hipertensión severa aguda.

 Es el fármaco ideal para el tratamiento y profilaxis de las convulsiones en gestantes con PE y eclampsia.  Ya hay suficiente evidencia que muestra como su uso disminuye el riesgo de convulsiones en un 59% (RR = 0.41; IC95% ).  Presencia de cefalea, alteraciones del estado mental, visión borrosa, escotomas, clonus y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen pueden orientar al desarrollo de convulsiones, por lo que se sugiere considerar el inicio del sulfato de Mg intraparto o post parto.  Régimen: bolo inicial de 4 a 6 gr seguida de dosis de mantenimiento de 1 a 2 gr/hr.  En caso de eclampsia continuar por lo menos 24 hrs después del evento.

 Mujeres con preeclampsia con PA < 160/110 sin sintomatología se sugiere no administrar sulfato de Mg para prevenir eclampsia.  Mujeres con preeclampsia sin datos de severidad en trabajo de parto pueden progresar a enfermedad severa, en cuyo caso se recomienda iniciar sulfato de Mg.  Cuando se administra sulfato de magnesio, a pesar de ser fármaco seguro, debe monitorizarse eliminación urinaria (debe ser mayor de 0.5 cc x kg de peso x hora), reflejos rotulianos (una cruz) y función respiratoria (ritmo mayor a 14 x minuto).

Monitorización materna:Monitorización fetal:  Signos vitales, síntomas de severidad y volumen urinarios al menos c/8hrs.  Presencia de contracciones, ruptura de membranas o sangrado TV c/8hrs.  Exámenes de laboratorio diarios.  TNE diario.  PBF 2v/sem.  En sospecha de RCIU: determinar crecimiento fetal y doppler de arteria umbilical c/2 sem.

 Es definida como la presencia de convulsiones tónico-clónicas, en una paciente con más de 20 semanas de embarazo o puérpera, sin enfermedad neurológica de fondo, y datos clínicos de preeclampsia.  Tiene una incidencia que varía de 1/100 a 1/1.700 en países pobres, y 1/2.000 a 1/4.000 en países ricos; y una mortalidad materna de hasta 25% en países pobres, y 0,4%-7,2% en países ricos.  Se ha descrito que se presenta en 38-53% en el periodo antepartum, 18-36% durante el intrapartum y 11-44% en el postpartum. Un 26% de las eclampsias puede presentarse después de 48 horas postpartum.

 Cefalea persistente y cambios visuales se han descrito antes de la convulsión en 83% de las pacientes.  Entre los factores de riesgo están edad de 35 años, la nuliparidad, ser de origen hispano, índice de masa corporal >30 kg/m2, ganancia de peso de más de 35 Ib durante el embarazo, periodo intergenésico mayor de 5 años, y la presencia de condiciones médicas subyacentes (hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus).

 El abordaje de un episodio convulsivo debe iniciarse con la evaluación básica de una reanimación: asegurar una vía aérea funcional (A), que la paciente respire (B) y que tenga buena circulación (C) valorando el pulso, presión arterial y llenado capilar.  Debe evitarse mordeduras de lengua, caídas y la broncoaspiración. Es recomendable la colocación de un oxímetro de pulso, y ofrecer una fuente de oxígeno.  El episodio convulsivo de la eclampsia es autolimitado, y el manejo farmacológico va dirigido a evitar nuevas convulsiones.

 El medicamento de elección es el sulfato de magnesio.  Dosis de carga de 4-6 gr. en min. IV, seguido de una infusión de 1 gr/h, y mantenerse hasta 24 hrs después del último episodio convulsivo o 24 hrs después de la interrupción del embarazo.  En caso de presentarse un nuevo evento convulsivo, a pesar del inicio de MgS04 (8-13% de los casos), se debe agregar otro bolo IV de 2 g de MgS04 o, aumentar la infusión 1,5-2 g/h.  Otro fármaco que puede ser utilizado para el control urgente de las crisis convulsivas es el diazepam (desventajas: VM muy corta y depresión del SNC de la madre y del sistema respiratorio fetal).  Es ideal en el manejo de las convulsiones refractarias al sulfato de magnesio y en forma conjunta con éste. La dosis a utilizar es de 5 a 10 mg vía intravenosa hasta que cese el cuadro convulsivo. La dosis se puede repetir en 2 a 4 horas, sin pasar de 100 mg en 24 horas.

 En caso de persistir las convulsiones, la paciente debe ser manejada en una UCI, ser intubada para proteger su vía aérea y mantener su intercambio gaseoso; y tratarla con y tratarla con infusión de Midazolam, Propofol, fenobarbital, tiopental sódico, o pentobarbital.  Una paciente con convulsiones recurrentes, a pesar de la administración de MgS04, debe ser sometida a estudios de imágenes (resonancia magnética o TEM) para descartar lesiones cerebrales.  En toda paciente que presente una convulsión eclámptica debe interrumpirse el embarazo, independientemente de la edad gestacional.

 El síndrome HELLP es una de las complicaciones más severas de la pre eclampsia.  El síndrome HELLP se presenta en el 20% de los casos de pre-eclampsia severa y en el 10% de los casos de pre-eclampsia leve, con una incidencia estimada de casos por cada 1000 embarazos y una incidencia de % en pacientes con pre-eclampsia.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN…

Cual de los siguientes no es un signo de severidad de preeclampsia: a) Trombocitopenia < 100,000 / ml b) Elevación de enzimas hepaticas c) Proteinuria > 2g d) Insuficiencia renal e) Cefalea persistente y cambios visuales  Respuesta: C

Marque la dosis mas adecuada del sulfato de magnesio. a) Bolo inicial de 4 a 6 gr seguida de dosis de mantenimiento de 1 a 2 gr/hr. b) Bolo inicial de 1 a 2 gr seguida de dosis de mantenimiento de 4 a 6 gr/hr. c) Bolo inicial de 2 gr seguida de dosis de mantenimiento menor de 1 gr/hr. d) Solo dosis de mantenimiento de 1 a 2 gr/hr. e) Ninguna de las anteriores. Respuesta: a