Abordaje de Tq supraventricular en servicio de urgencias Ana Mari Arregi R1 Medicina de familia

CLASIFICACIÓN TAQUICARDIAS QRS estrecho (< 0.12) SIEMPRE SUPRAVENTRICULAR QRS ancho (≥ 0.12) 80% TAQUICARDIA VENTRICULAR Si antecedentes C.I. 98% 20% SUPRAVENTRICULAR Aberrancia (bloqueo de rama previo, FC dependiente) Preexcitación. Ritmo cardiaco mayor de 100 lpm Su origen esta por enciam del has de his

EXTRASISTOLES

TRIGEMINISMO AURICULAR: Cada 2 ondas P sinusales hay un extrasistole auricular

Taquicardia QRS estrecho RÍTMICA Taquicardia de reentrada intranodal Taquicardia de reentrada AV (vía accesoria) Taquicardia acelerada de la unión AV Taquicardia auricular (Focal y Flutter) Taquicardia sinusal ARRÍTMICA Fibrilación auricular Taquicardia auricular o Flutter auricular con conducción AV variable Taquicardia auricular multifocal

TAQUICARDIA DE LA UNION A-V

TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL REENTRADA INTRANODAL: La activación de a y v es practicamente simultanea por lo que o no se ve la P o se solapa con el QRS provocandole una deformidad que lo diferencia del QRS en ritmo sinusal , en este EKG no se ve .

TAQUICARDIA ORTODROMICA Taquicardia regular con qrs estrecho con onda P separada del QRS. En las figuras ampliadas se muestra mejor (flechas) la onda P. La negatividad de la onda P en I y avL orienta a que la actividad auricular va de izda a dcha ( probable VA c insertada en el lado izdo del corazón)

RITMO ACELERADO DE LA UNIÓN Se trata del EKG de un paciente intoxicado por teofilina.Se produce un ritmo automático rápido de la unión AV. Al igual que en la tauqicardia intranodal, nose ve la P, dado que coincide con el QRS por conducción simultánea a auriculas y ventrículos.Sin embargo , podria verse una p retrograda negativa en cara inf. Precedeientod o soiguiendo al QRS ,según la activación vaya antes hacia uno una u otra camara.Tambien podria ser queeste ritmo nocondujera a la auricula observandose disociación AV. A diferenciade la tq intranodal que est por reentrada y paroxistica , este es un ritmo automatico y no paroxistico que se mantiene mientras persiste la causa que lo origina.

El nodo AV forma parte del circuito de la taquicardia T. Reentrada intranodal T. por reentrada AV utilizando una vía accesoria Nodo AV no forma parte del circuito T. Sinusal T. Auricular Flutter auricular Fibrilación auricular

Pasos iniciales a su llegada a urgencias Ctes + EKG + VIA venosa Preferentemente boxes Solicitar analítica con BQ+ HEMATIMETRIA + COAGULACIÓN + H.TIROIDEAS Si el paciente toma Sintrom solicitarle la hoja de control de Sintrom, mirar INR de las últimas semanas Comprobar ECO cardiogramas previos, ver si antecedentes cardiacos previos

Cardiopatía estructural en Eco-cardiograma todas salvo: - Hipertrofia de VI leve-moderada (espesosr parietal<1.4) - Prolapso mitral sin insuficiencia - Esclerosis o deformidades valvulares con insuficiencias o estenosis triviales leves. Si no hay ECO- CARDIOGRAMA: Se considera ausencia de cardiopatía: - No clinica cardiológica previa ni episodios de IC - EF cardiológica - ECG: Sin signos de necrosis, bloqueos de rama, alt. De repolarización y crecimiento de cavidades - Rx torax

MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO RÍTMICA Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Masaje del seno carotídeo CV Eléctrica Registrar ECG Adenosina IV ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal Registrar ECG Verapamil IV Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal

Caso 1 Mujer de 58 años Palpitaciones paroxísticas desde perimenopausia. Ansiedad en tratamiento con ansiolíticos. Fumadora de 10 cigarrillos/día.

Enfermedad Actual Consulta por palpitaciones rápidas de inicio súbito, presión en el cuello, mareo y ligero dolor torácico con sudoración y nauseas.

Exploración física PA de 100/60 mmHg Bien perfundida y eupneica. SpO2 97% FC: más de 200 lpm, rítmico.

¿Qué hacemos? Masaje del seno carotídeo izquierdo con finalización de la taquicardia y reversión a ritmo sinusal. Desapareció el dolor torácico y después la paciente desarrolló poliuria.

Taquicardia por reentrada intranodal común Mujeres de mediana edad. Palpitaciones percibidas en el cuello y síntomas frecuentemente atribuidos a ansiedad. Latidos en el cuello y poliuria. Participación del nodo AV: tratamiento de elección maniobras vagales y en caso de ineficacia adenosina.

Taquicardia QRS estrecho RÍTMICA Taquicardia de reentrada intranodal Taquicardia de reentrada AV (vía accesoria) Taquicardia auricular (Focal y Flutter) Taquicardia sinusal ARRÍTMICA Fibrilación auricular Taquicardia auricular o Flutter auricular con conducción AV variable Taquicardia auricular multifocal

Caso 2 Varón de 47 años Acude por palpitaciones de inicio súbito de 2 horas de evolución, acompañadas de mareo y sudoración. PA 140/85 mmHg. Pulso rítmico a 140 lpm. Sin signos de insuficiencia cardiaca.

EKG.

¿Qué hacemos? Masaje del seno carotídeo, sin resultados positivos. Se administra 6 mg de Adenosina i.v. con reversión a ritmo sinusal.

Taquicardia por reentrada AV a través de una vía accesoria Palpitaciones paroxísticas, con o sin taquicardia documentada, en un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White, sugiere TRAV. Indicación estudio electrofisiológico. Ablación con catéter Riesgo de muerte súbita.

Maniobras dco.tto: Frenadores de nodo AV Maniobra de Valsalva o provocar reflejo nauseóso Masaje de seno carotideo Adenosina Verapamilo

2. MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO Primero auscultar ambas carótidas: está contraindicado si hay soplos carotídeos, antecedentes de ictus o aterosclerosis carotídea conocida. Precaución en ancianos. Comprimir durante 5 a 10 segundos, justo debajo del ángulo mandibular, haciendo ladear al paciente la cabeza hacia el lado opuesto. Dejar pasar al menos 1 minuto antes de comprimir el otro lado.

ABORDAJE INICIAL : MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO

En resumen: MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO RÍTMICA Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Masaje del seno carotídeo CV Eléctrica Registrar ECG Adenosina IV ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal Registrar ECG Verapamil IV Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal

3. ADENOSINA Estimula receptores A1 en las células del nodo sinusal y sobre todo de NAV, bloqueando su conducción. Vida media de 6-10 segundos Efecto TERAPÉUTICO Y DIAGNÓSTICO. Efectos habituales: enrojecimiento facial, disnea, dolor torácico, náuseas, cefalea, malestar general Efectos infrecuentes: hipotensión, taquicardia, asistolia prolongada

Contraindicaciones absolutas: Asma/broncoespasmo. Contraindicaciones relativas: transplante, ENS Fármacos que aumentan su acción: Carbamazepina, Dipiridamol Fármacos que disminuyen su acción: Teofilin

¿ Cómo se administra ? Adenocor, viales de 6 mg en 2 ml o adenoscan en viales de 30 mg en 10 ml Siempre monitorizada, si es posible con registro EKG en papel. Desde administración hasta que desaparece efecto. Advertir al paciente de EA, y de carácter transitorio de los mismos, que avise que está notando algo Se administra bolo rápido de 6mg seguida de infusión de 500 cc de SF rápido. Si no hay respuesta se repite de manera sucesiva bolos de 12 mg y de nuevo 12 mg mientras el paciente lo tolere.

Efecto Adenosina

En resumen: MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO RÍTMICA Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Masaje del seno carotídeo CV Eléctrica Registrar ECG Adenosina IV ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal Registrar ECG Verapamil IV Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal

VERAPAMIL iv Presentación: ampollas de 5 mg en 2 mL. Se diluye 1 ampolla en s. fisiológico y se administra en bolo lento en 2 ó 3 minutos. Se puede repetir tras 20-30 minutos. Precaución en pacientes ya tratados con beta- bloqueantes Se contrarresta su efecto con gluconato cálcico (1- 2 gr IV) Contraindicaciones Preexcitación manifiesta o conocida previamente Taquicardia de QRS ancho (excepto en la “fascicular” ya diagnosticada) Hipotensión arterial o shock Enfermedad del nodo sinusal o bloqueo AV conocidos

RECOMENDACIONES PARA EL ALTA SI LA ARRITMIA HA REVERTIDO Evitar posibles desencadenantes: tabaco, alcohol, bebidas excitantes o gaseosas, fármacos taquicardizantes, sustancias ilegales,…; evitar posible hipopotasemia (cuidado con los diuréticos). Si presenta un nuevo episodio y se acompaña de síntomas desagradables (dolor en el pecho, mareo, ahogo,…), acudir a Urgencias para intentar de nuevo revertir la arritmia. Si no presenta esos síntomas y lo tolera aceptablemente, puede esperar hasta 24 horas por si la arritmia revierte espontáneamente. Si pasado este tiempo persisten los síntomas o el pulso irregular, acudir de nuevo a Urgencias para intentar reversión antes de que transcurran 48 horas desde el inicio del nuevo episodio.

MANEJO TRAS REVERTIR UNA TSV RÍTMICA Ingreso en Cardiología si muy mala tolerancia clínica (síncope, angor, insuficiencia cardíaca). En los demás casos, alta tras observación 2 horas. Enseñar al paciente maniobras vagales y darle las instrucciones al respecto. Si episodio aislado o muy esporádico, y bien tolerado, control por su Médico de Atención Primaria. Si episodios frecuentes, profesión “de riesgo”, síntomas molestos o deseo de suprimir la arritmia, remitir de manera programada al Cardiólogo de su Ambulatorio para valorar fármacos o ablación de la arritmia.

Bibliografía Medicina de urgencias y emergencias. Luis Jimenez Murillo Atlas de EKG web de OSAKIDETZA Casos clinicos de la urgencia del hospital de Galdakao.