TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Dr Javier Blumenfeld Olivares Servicio de Pediatría Hospital El Escorial

TDAH Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento

George Still y Alfred Tredgold (1902) Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento George Still y Alfred Tredgold (1902) 43 niños con problemas serios para mantener la atención Defecto del control moral Brote de encefalitis epidemica por influenzavirus en EEUU (1917) Trastorno conductal postencefálico

SÍNDROME DE DAÑO CEREBRAL Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento Varias publicaciones que asocian hiperactividad, impulsividad y problemas cognitivos (1920- 1940) Lesiones perinatales Infecciones del SNC TCE SÍNDROME DE DAÑO CEREBRAL

Bradley publica sus primeros trabajos sobre anfetaminas (1937-1941) Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento Bradley publica sus primeros trabajos sobre anfetaminas (1937-1941) Se describe la “disfunción cerebral mínima” y el “daño cerebral mínimo” , no relacionado con patologías conocidas

Reacción hiperquinética de la infancia DSM II Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento Reacción hiperquinética de la infancia DSM II Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R Daño cerebral mínimo 1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994 Disfunción cerebral mínima Primera descripción Sindrómica Trastorno por déficit de atención c/s hiperactividad DSM-III Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV

Corteza cerebral de zona frontal (corteza prefrontal) Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento Corteza cerebral de zona frontal (corteza prefrontal) Memoria de trabajo (“RAM”) Atención Inhibición de respuestas Neurotransmisor principal Dopamina Varios estudios demuestran menor tamaño de la corteza prefrontal en TDAH

Consumo de tabaco y alcohol durante embarazo Bajo peso al nacer Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento GENÉTICA Padre o madre con TDAH Riesgo por 8 Gen DRD4*7 Gen Dat1 …… Consumo de tabaco y alcohol durante embarazo Bajo peso al nacer Prematuridad Adversidad psocisocial… Cualquier noxa de SNC

Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples etiologías posibles. Aspectos genéticos Neuroanatómico Neuroquímico TDAH Factores ambientales Lesiones del SNC

Exceso de actividad motriz, movimiento y/o actividad intelectual. Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento HIPERACTIVIDAD Exceso de actividad motriz, movimiento y/o actividad intelectual. Inadecuado para la situación en la que se encuentra Parece “que tiene un motor” Mas llamativo en momentos en los que tiene que estar sentado ( consulta, clase)…

Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento INATENCION Dificultad para realizar la misma actividad durante mucho tiempo. Cometen errores frecuentemente en varios aspectos de su vida por no mantener la atención. No finalizan tareas, desorganizados… Facilmente distraibles….

IMPULSIVIDAD Dificultad para inhibir o modular sus respuestas. Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento IMPULSIVIDAD Dificultad para inhibir o modular sus respuestas. Filtro inadecuados o inexistentes Retraso en dialogo interior antes de realizar una acción. Produce alteraciones en relaciones con los demas Cambios mas frecuentes de amigos y parejas Mayor promiscuidad Responsable del abuso de sustancias Responsable de accidentes de tráfico

AFECTACION DE LA MEMORIA INMEDIATA Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento AFECTACION DE LA MEMORIA INMEDIATA “Parece que no escuchan…” Incapacidad para realizar tareas que requieren planificación larga….

FUNCIÓN EJECUTIVA La función ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y en el espacio

Subtipos (DSM IV) Combinado Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento Subtipos (DSM IV) Combinado Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar. • Más frecuente en el varón. Predominantemente inatento ¿procesadores lentos? • Es más frecuente en la mujer. Predominantemente hiperactivo / impulsivo • Representa una variedad grave del tipo combinado.

Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus funciones Procesadores lentos ORGANOS SENSORIALES Y LOBULO PARIETAL Percepción y localización SISTEMA LIMBICO Motivación y emoción CORTEZA PREFRONTAL Función ejecutiva, analiza, planea Manejo del tiempo, controla impulsos Juicio y pensamiento crítico HIPOCAMPO Asociación, reconocimiento NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADO Integración sentimientos, pensamientos y movimientos. Función motora LOCUS COERULEUS, SARA Atención Estado de alerta

ASPECTOS POSITIVOS DE TDAH CREATIVIDAD PERSONAL PROFESIONAL ARTÍSTICO ENERGÍA LIDERAZGO Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento

INTELIGENCIA (La educación del talento…) La inteligencia generadora Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento INTELIGENCIA (La educación del talento…) La inteligencia generadora La inteligencia ejecutiva Los criterios de evaluación

DIAGNÓSTICO El diagnóstico del TDAH es clínico Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento DIAGNÓSTICO El diagnóstico del TDAH es clínico • Entrevista (varias entrevistas). • Historia médica completa.( Desarrollo, antecedentes, Exploración física) • Funcionamiento social (casa, escuela). • Antecedentes familiares y personales patológicos. comorbilidades Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos) • Conners para padres y maestros. • SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV). • Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA). • Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ). Estudios de laboratorio No son instrumentos diagnósticos Apoyan sospechas clínicas o las descartan

Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento EL TIEMPO ES EL FACTOR MAS DETERMINANTE PARA REALIZAR UN CORRECTO DIAGNÓSTICO DE TDAH

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV Criterio A:  1. Durante seis meses han persistido seis o más síntomas de desatención, con (1 ó 2) una intensidad incoherente en relación con el nivel de desarrollo del niño.  2. Seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad persisten durante 6 meses con una intensidad incoherente en relación con el nivel de desarrollo. Criterio B: Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad. Criterio C: Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, en la escuela y en casa). Criterio D: Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral. Criterio E: Este criterio obliga a descartar otras causas de inatención, como trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y trastornos psiquiátricos (del humor, de ansiedad o de la personalidad)

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Padres ( asociaciones…) Psicoeducación Entrenamiento de padres Formación Charlas Libros Internet ( www.tdahytu.es / www.trastornohiperactividad.com ) Terapia centrada en el paciente Sinceridad / sensación de equipo……

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Colegio Apoyo pedagógico Apoyo psicoconductual Formación de profesores

Las terapias de grupo resultan muy eficaces en el tratamiento del TDAH Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento Las intervenciones escolares y en familiares se han mostrado mas eficaces que las intervención psicológica individual. La formación de profesorado es clave para el adecuado tratamiento del TDAH. Las terapias de grupo resultan muy eficaces en el tratamiento del TDAH

TRATAMIENTO PSOCIPEDAGOGICO Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento TRATAMIENTO PSOCIPEDAGOGICO “Tenemos que pasar de un modelo de educación esencialmente industrial, de manufactura, que se basa en la linealidad, en la conformidad y la agrupación de personas, a un modelo mas basado en los principios de la agricultura. Tenemos que reconocer que el florecimiento humano no es un proceso mecánico sino un proceso orgánico. No creo que se pueda predecir el desarrollo humano. Todo lo que podemos hacer es, como un agricultor, crear las condiciones para que los seres humanos florezcan según sus capacidades…..”

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Paciente ( terapia centrada en el paciente) Psicoeducación Terapia cognitivo-conductal Enseñanza de habilidades sociales Cambio estilos de vida Medicación

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR Paciente Cambios estilo de vida Sueño Alimentación

Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento METILFENIDATO Inhibe el recaptador selectivo de dopamina y noradrenalina Efecto inmediato Mejoría del déficit de atención e impulsividad. Importante buscar la dosis adecuada para dosificar correctamente Se debe iniciar por la dosis mínima e ir subiendo cada poco tiempo hasta valorar mejoría.

Varias presentaciones Liberación inmediata Rubifen ® ( 5, 10, 20) Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento Varias presentaciones Liberación inmediata Rubifen ® ( 5, 10, 20) Tiempo de acción 3-4 horas Liberación prolongada Medikinet ® ( 10, 20 , 30 , 40 ) Tiempo de acción 7-8 horas. Concerta ® (18, 27, 36, 54 ) Tiempo de acción 12 horas.

Efectos secundarios Dosis dependientes Insomnio Ansiedad/nerviosismo Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento Efectos secundarios Dosis dependientes Insomnio Ansiedad/nerviosismo Anorexia / pérdida de peso… Tics Hipertensión Depresión Bradipsiquia…

ATOMOXETINA 2ª elección. Inhibidor de la recaptación selectiva de NA Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento ATOMOXETINA 2ª elección. Inhibidor de la recaptación selectiva de NA Efectos adversos: Somnolencia Dolor abdominal Nauseas y vómitos Disminuyen si iniciamos medicación con dosis bajas ( 0.5 mg/ kg/ día) y aumentamos cada semana hasta llegar a 1.2 mg/kg/día . Strattera (10,18,25,40,60).

NUEVOS TRATAMIENTOS Equasym ( Metilfenidato hidroclorhidro…) Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento NUEVOS TRATAMIENTOS Equasym ( Metilfenidato hidroclorhidro…) Vyvanse ( lisdexanfetamina) Guanfancina…

TRATAMIENTOS ALTERNAIVOS Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento TRATAMIENTOS ALTERNAIVOS ÁCIDOS OMEGA 3 / OMEGA 6 TECNICAS DE RELAJACION AJEDREZ….

¿ CUANDO Y A QUIEN DEBEMOS MEDICAR ? Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento ¿ CUANDO Y A QUIEN DEBEMOS MEDICAR ? ¿ CUANDO LOS PACIENTES DEJAN DE SER FUNCIONALES ? ¿ HASTA CUANDO TRATAR ?

¿TRATMIENTO SINTOMÁTICO? Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento ¿TRATMIENTO SINTOMÁTICO?

¿TRATAMIENTO SINTOMÁTICO? Historia Epidemiología Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento ¿TRATAMIENTO SINTOMÁTICO?