ARTRITIS REUMATOIDE David Sevilla Rodríguez Medicina Interna – Reumatología HVLE

EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 1% Relación 3 mujeres por cada hombre años.

ETIOPATOGENIA Predisposición individual: HLA DR4, DR1, DR10. Poligénica Factores ambientales: - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus - Tabaco (único factor demostrado). CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA

ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular) LTCD4 (+) Macrófagos → Il1, Il6, TNF (+) LB → AutoAc (FR, anticitrulina, Inm-comp) ENFERMEDAD SISTÉMICA Citoquinas → PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) proteasas DESTRUCCIÓN ÓSEA INMUNOSUPRESORES ( METOTREXATE, LEFLUNOMIDA,CORTIC…) RITUXIMAB ANTI-TNF (INFLIXIMAB, ETANERCEPT) AINES, CORTIC

ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA

CLÍNICA: ARTICULAR St generales: artromialgias, pérdida de peso, febrícula, depresión... -Afectación POLIARTICULAR -Tumefacción SIN ERITEMA -SIMÉTRICA -St ppal: DOLOR al movimiento. -Predominio articulaciones pequeñas : manos y pies. -RIGIDEZ matutina ≥ 1h Las más frecuentes: -METACARPOFALÁNGICAS -MUÑECA -INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP) -METATARSOFALÁNGICAS. Fase avanzada: -Carpo en tenedor -Pulgar en Z -Desv cubital de dedos -Hiperext IFP (cisne)

CLÍNICA: ARTICULAR 2 Otras afectaciones: Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker. Columna: Subluxación atlo-axoidea. Rara dorsal. NO lumbar. Temporomandibular. Cricoaritenoidea: disfonía Huesecillos del oído: sordera.

CLÍNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR NÓDULOS REUMATOIDES: 20-30% de los pacientes. Es un fenómeno vasculítico. El 100% tienen FR +. Generalmente asintomáticos. Pueden infectarse. Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio, periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazón, médula espinal… AP: centro necrótico, histiocitos en empalizada. VASCULITIS PIEL: necrosis, púrpura, úlceras, pioderma gangrenoso. Nervioso: mononeuritis múltiple, polineuritis. Infartos viscerales.

PLEUROPULMONAR (más en hombres) Pleuritis con derrame pleural: Glu ↓↓ y Complemento↓ Fibrosis intersticial con alteración de la DLCO HTPulmonar (raro). Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina Nódulos:cavitación, fístulas, neumotórax. Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis CARDÍACA Pericarditis. Dilatación raíz Aorta. Otras: taponamiento, arritmias… CLÍNICA EXTRARTICULAR

NEUROLÓGICA Vasculitis: mononeuritis múltiple. Vasculitis. Por compresión: Túnel carpiano, tarsiano, cervical. NO SNC. OCULAR (rara). Epiescleritis (esclera superficial roja). Escleritis: 1ª CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia perforante y endoftalmitis. Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca. OSTEOPOROSIS: asociado a Corticoides LINFOMA B de células grandes. CLÍNICA EXTRARTICULAR

SD DE FELTY ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+ CITOPENIAS (neutropenia) Hiperpigmentación de mmii y úlceras. Adenopatías. Pleuropericarditis. NEFROPATÍA AINEs: IRe prerrenal. Sd nefrótico por amiloidosis secundaria. GMN por fármacos, per sé, por vasculitis Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren. CLÍNICA EXTRARTICULAR

EROSIÓN MARGINAL DESVIACIÓN DEDOS PIE FALANGES EN CUELLO DE CISNEOSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

NÓDULOS REUMATOIDEOS SUBLUXACIÓN ATLO AXOIDEA

GANGRENA DIGITAL VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA PIODERMA GANGRENOSO

Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí. 1.Tumefacción de partes blandas (lo más precoz). 2.Osteopenia yuxta-articular. 3.EROSIONES ÓSEAS: -Mal pronóstico si precoces. -En forma de quistes subcondrales o pérdida de cartílago. 4.Luxaciones/subluxaciones. 5.LA RX PUEDE SER NORMAL 6.La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

ANALÍTICA GENERAL: Anemia normocítica de procesos crónicos. Leucocitosis: parámetro de inflamación, como la trombocitosis. Con fórmula N. Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…). Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crónica T. Eosinofilia que condiciona peor pronóstico. Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, α globulinas. Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓, leucos: con predominio de PMN, lactico ↑, glucosa N o algo ↓. HALLAZGOS DE LABORATORIO

FACTOR REUMATOIDE: AutoAc contra la fracción Fc de la IgG. Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3 de los FR+ tienen AR). No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica sugestiva de AR. Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis. Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC, mononucleosis, FPI, endocarditis… HALLAZGOS DE LABORATORIO

AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA: Sensibilidad similar al FR aunque más precoces. Especificidad muy superior (>90%). ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%. HALLAZGOS DE LABORATORIO AC QUE NOS INTERESAN EN AR: - FACTOR REUMATOIDE - AC ANTI CITRULINA

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO: Mujeres. Edad avanzada. Afectación rx desde el comienzo. FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados. Nódulos reumatoides. Persistencia del brote durante 1 año. Nivel socioeconómico disminuido. Afectación de más de 20 articulaciones. MARCADORES DE ACTIVIDAD: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de rotura del colágeno. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La esperanza de vida se acorta de 3-7 años (ligado a artropatía más grave) asociado a: Infecciones Hemorragia gastrointestinal Enfermedades cardiovasculares. El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o más áreas Simétrica. Artritis de las manos Nódulos reumatoides Factor reumatoide Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia) DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ACR (1987)

Al menos 4: 1.Rigidez matutina > 1h 2.Artritis de 3 o más áreas. >6 semanas 3.Simétrica. 4.Artritis de las manos 5.Nódulos reumatoides 6.Factor reumatoide 7.Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia) DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ACR (1987)

DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ACR-EULAR (2010)

Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificación: – Número y lugar de articulaciones afectas: De 4 a 10 grandes: 1 punto De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos. De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos. Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos. – Anomalías serológicas (FR, anti CCP) Positivos “bajos”. 2 puntos Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos – Elevación de VSG ó PCR: 1 punto. – Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto. DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ACR-EULAR (2010)

MEDIDAS GENERALES AINES: sintomáticos que no modifican la progresión. CTC: sintomáticos que sí modifican el curso. FAME (modificadores) sintéticos: Metotrexate, leflunomida Antiguos: sulfazalacina, antipalúdicos. Utilización eventual : sales de oro, d-penicilamina. Otros inmunosupresores de 2ª línea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida. FAME biológicos: AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept. Anti Il1: anakinra. Anti Interleukina 6: Tocilizumab AntiCD20: rituximab Anti CTLA4: abatacept. TRATAMIENTO

OBJETIVOS 1) alivio del dolor 2) disminución de la inflamación 3) protección de las estructuras articulares 4) mantenimiento de la función 5) control de la afección diseminada TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES: Información continua de la enfermedad y tto. Modificaciones oportunas del entorno. Mayor reposo en fases de mayor actividad. Ejercicio para mantener fuerza muscular y movilidad de las articulaciones. Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3). TRATAMIENTO

En 1ª línea de tratamiento, considerándolo más bien como alivio sintomático: AINEs: (-) COX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva. Cardioprotección. (-) COX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva. No cardioprotección. Hay que añadir IBP y como también tienen toxicidad renal y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede. CORTICOIDES: SÍ modifican el curso aunque poco. Terapia puente. Prednisona o prednisolona a baja dosis. TRATAMIENTO

Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad. Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora. METOTREXATO El FAME de elección INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia. Problemas: mucositis orointestinal, hepatopatía, anemia (prevenir administrando ac folínico). LEFLUNOMIDA: Inmunosupresor anti LT. De segunda línea tras MTX. Problemas: hepatopatía. TRATAMIENTO. FAME OTROS INMUSUPRESORES: -CICLOSPORINA -AZATIOPRINA -CICLOFOSFAMIDA Si enfermedad sistémica

TERAPIAS BIOLÓGICAS (ANTICITOCINAS): Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han ido bien (esto dicen las guías aunque ya se utiliza como primera línea junto a MTX). Se asocian a los anteriores. Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de TBC: HACER MANTOUX. Incrementan el riego de neoplasias: linfoma. ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB ANTI IL1: ANAKINRA ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT ANTI IL-6 : TOCILIZUMAB TRATAMIENTO. FAME Si fallan los ANTI TNF

CONVENCIONALES DE ACCIÓN LENTA: Se siguen utilizando la hidroxicloroquina y la sulfasalazina. Actualmente Terapia triple: Metotrexato + Sulfasalazina + Hidroxicloroquina, Tan efectivo como Biológico Etanercept ?????. TRATAMIENTO. FAME

INICIAL AINE+CTC (en todos los escalones) METOTREXATO + ácido folíco(folínico) ASOCIAR TERAPIAS BIOLÓGICAS (Anti TNF---mab, ) MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB ASOCIAR INMUSUPRESORES GUÍA DE TRATAMIENTO SI AFECTACIÓN SISTÉMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.