Adilis Alba Travieso R4-Geriatría CSG

Presentación del tema: "Adilis Alba Travieso R4-Geriatría CSG"— Transcripción de la presentación:

1 Adilis Alba Travieso R4-Geriatría CSG 03-02-2016

2 I NTRODUCCIÓN : Artritis reumatoide Poliartritis inflamatoria: Simétrica, Periférica Etiología desconocida. Inmunidad innata y adaptativa están involucrados. Se asocia con autoanticuerpos, particularmente el factor reumatoide y los anticuerpos antipeptidos cíclicos y citrulinados.

3 Artritis Reumatoides Curso es progresivo Puede causar lesión irreversible de las articulaciones Puede ocasionar deterioro funcional de los pacientes Disminución de la calidad de vida Una mortalidad prematura. Sin embargo, en las últimas décadas han habido avances de gran trascendencia en el tratamiento de esta enfermedad, lo que está contribuyendo a modificar este pronóstico sombrío. El reconocimiento temprano y el tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad es importante para lograr el control de la misma, la prevención de la lesiones articulares y la discapacidad

4 Epidemiología: AR Prevalencia 1% de la población europea y de Norteamérica. En países asiáticos incluyendo China y Japón la tasa es algo inferior. En España afecta al 0,5% de la población adulta. En grupos de nativos americanos puede llegar hasta un 5% Más frecuente en mujeres 3:1. Grupo de edad más afectado entre 30-50 años.

5 Factores no genéticos : Factores relacionados al genero: Mujer 3 veces más riesgo. Tabaquismo Infecciones Autoanticuerpos Otros factores de riesgo: Exposición al silice, amianto, madera, trabajos eléctricos parecen aumentar el riesgo.

6 Factores de riesgos. Factores genéticos: Alelo HLA-DR4 70% DR14 30% Variantes de la proteína tirosina fosfatasa intracelular N22 (PTPN22) y su alelo funcional R620W, que regulan la actividad de los linfocitos T. Polimorfismos de los genes que regulan las diversas citocinas. Polimorfismos del receptor del (TNF).

7 Sospecha diagnóstica: Se debe sospechar en paciente adulto que se presenta con : Poli artritis inflamatoria simétrica, de más de 3 articulaciones, más común en la metacarpo falángica (MCP) y interfalángica proximal (PIP) articulaciones de las manos y pies. Las muñecas también son comúnmente involucrados. Rigidez matutinal de más de 1 hora La ausencia de otros síntomas o trastornos que sugieran otra patología

8 Exploración física detallada : Evaluar la sinovitis. Distribución de las articulaciones inflamadas o sensibles. Movilidad articular Manifestaciones extrarticulares (nódulos reumatoides, manifestaciones de otras enfermedades como LES y Psoriasis). Laboratorios FR y los anticuerpos anti-CCP al evaluar inicialmente un paciente con sospecha de AR. (que pueden ser negativos hasta en el 50% pctes.

9 Pruebas de Laboratorios VSG y proteína C reactiva suelen estar elevados. Anticuerpos antinucleares (ANA) (un ANA neg ayuda a excluir LES y otras enfermedades). Ana positivo puede estar presente hasta en 1/3 de los pacientes con AR. ANA positivos, también se deben realizar de ADN anti- doble cadena estos anticuerpos tienen una alta especificidad para el LES. Recuento sanguíneo, plaquetas Función hepática y renal- Acido úrico y un examen de orina.

10 Radiografías Rx. De las manos, las muñecas y los pies Principalmente como una línea de base para la progresión de la enfermedad de monitoreo. Sin embargo, erosiones articulares característicos pueden ser observados en los pacientes que presentan síntomas por primera vez y, por tanto, la ayuda en el diagnóstico. Desmineralización yuxtarticular y erosiones en las radiografías de las manos.

11 Pruebas de imágenes en AR RM y ecografía no tienen un papel definido en el diagnóstico de las poliartritis. Sin embargo, la resonancia magnética y la ecografía son más sensibles que la radiografía en la detección de los cambios resultantes de la sinovitis y pueden ser útiles para establecer la presencia de sinovitis en pacientes con radiografías normales.

12 En pacientes seleccionados : - Serologías para infecciones en pacientes con menos de 6 semanas, en particular a los seronegativos para FR y CCP. -Parvovirus B19 -Virus heptitis B y C -Enfermedad de Lyme -Análisis de líquido sinovial para la exclusión de gota, pseudogota o artritis infecciosa ) si existe dudas diagnosticas). Sobretodo si hay establecimiento de una monoartritis o inflamación asimétrica.

13 Clínica y Abordaje diagnóstico El diagnóstico de la artritis reumatoide (AR) se puede hacer cuando las siguientes características clínicas son todos los presentes ● La artritis inflamatoria que involucra tres o más articulaciones. ● Factor positivo reumatoide (RF) y / o anticuerpo de péptido / proteína anti- citrullina. ● Los niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) o la velocidad de sedimentación globular (VSG). ● Enfermedades con características clínicas similares han sido excluidos, la artritis psoriásica en particular, poliartritis viral aguda, la gota o pirofosfato cálcico enfermedad por depósito poliarticular, y el lupus eritematoso sistémico (LES). ● La duración de los síntomas es más de seis semanas. Estos criterios son coherentes con el Colegio Americano 2010 de Reumatología (ACR) / Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) los criterios de clasificación para la AR

14 Criterios de 1987 para la clasificación de la artritis reumatoide 1. Rigidez matutina de más de 1 hora de duración 2. Artritis de 3 o más articulaciones observada por un médico 3. Artritis de las articulaciones de la mano. 4. Artritis simétrica. 5. Nódulos reumatoides 6. Factor reumatoide positivo 7. Alteraciones Rx que incluyan osteoporosis yuxtaarticular o erosiones Se necesitan 4 de los 7 criterios para clasificar a un paciente como afectado por artritis reumatoide. Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes al menos durante 6 semanas.

15 Criterios de 2010 de clasificación ACR / EULAR para la AR, la clasificación como : AR definida se basa en la presencia de sinovitis en al menos una articulación, la ausencia de un diagnóstico alternativo que explique mejor la sinovitis, y el logro de una puntuación total de al menos 6 a partir de las puntuaciones individuales en cuatro dominios. Estos dominios y sus valores son:

16 Criterios ACR/EULAR 2010 para la clasificación de artritis reumatoide CriterioVariablesPuntos Número de articulaciones afectadas 2 a 10 articulaciones grandes 1 a 3 articulaciones pequeñas 4 a 10 articulaciones pequeñas más de 10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 12351235 Serología (FR o PCC)positiva débil positiva fuerte (más de tres veces valor normal) 2323 Reactantes de fase aguda (VSG o PCR) VSG o PCR elevadas1 Duración de la artritismás de 6 semanas1

17 Afectación de otros órganos o sistemas: Piel: Nódulos subcutáneos Los nódulos se asocian con factor reumatoide positivo y artritis erosiva. Pueden aparecer hasta en 25%, puede aparecer en olécranon, codo, calcáneo, articulaciones MCP o sobre otras zonas sometidas a sobrecarga.

18 Deformaciones típicas de enfermedad avanzada: dedos en cuello de cisne, deformidad en ráfaga cubital y el pulgar en Z.

19 Afectación de AR a otros órganos o sistema Vasculitis cutánea Eritema palmar y fragilidad cutánea con equimosis. Pioderma gangrenoso Eritema nodoso. Alteraciones hematológicas Anemia de trastorno crónico. ) se relaciona con un mayor daño estructural). Anemias megaloblasticas. Anemia hemolítica autoinmune Síndrome de Felty (leucopenia, neutropenia, espleno y hepatomegalia). Trombocitosis.

20 Pulmón Fibrosis pulmonar: Es una complicación conocida, también puede ser consecuencia de tratamiento con metrotexate. Derrame pleural. Cardiovascular: Pericarditis, afectación valvular. Vasculitis reumatoides Isquemia intestinal

21 Afectación de otros órganos o sistema Ojo: epiescleritis, queratoconjuntivitis seca. Riñon: La enfermedad renal es poco común : Glomerulonefritis mesanguial. Amiloidosis renal secundaria Nefrotoxicidad por AINES Hígado: La afectación en AR es asintomática, la función hepática se suele normalizar con el control de la actividad inflamatoria.

22 Neurológicas: Síndrome del túnel carpiano Neuropatía periférica Mono neuritis múltiple en contexto e vasculitis reumatoide. Síntomas constitucionales: Astenia, fiebre bajo grado, anorexia, perdida de peso.

23 Comorbilidades en AR: Enfermedad cardiovascular: Considerada la princìpal causa de mortalidad. Infecciones: Pulmonares y sepsis generalizadas. (inmunosupresión). Osteoporosis: Incluso en ausencia de corticoterapia. Enfermedad gastrointestinal: generalmente atribuida al uso de AINEs. Otras comorbilidades: Mayor prevalencia de otras enfermedades autoinmune, depresión, ansiedad y fibromialgía.

24 Tratamiento: Principios generales Los objetivos del tratamiento son reducir al mínimo los síntomas -como el dolor y la inflamación-, prevenir los daños estructurales de las articulaciones. Mantener la capacidad funcional del paciente. Mejora de la calidad de vida de los pacientes.

25 Terapia y medidas no farmacológica: La educación del paciente. Las intervenciones psicosociales. El descanso, el ejercicio y la terapia física y ocupacional. Nutricional y asesoramiento dietético. Las intervenciones para reducir los riesgos de enfermedades cardiovasculares, incluyendo el abandono del tabaco. Vacunas para disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas de terapias inmunosupresoras. Calzado adecuado y uso de plantillas. Dieta: Es recomendable evitar el sobrepeso.

26 Tratamiento farmacológico Tratamiento sintomático AINES Los inhibidores selectivos de la COX-2 Corticoides

27 Grupo de fármacos Capacidad para enlentecer la progresión de la enfermedad o producir un efecto modificador de la misma. Estos fármacos pueden ser utilizados de modo aislado o en combinación de varios. Fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) FAMEs convencionales FAMEs biológicos.

28 FAMEs convencionales METOTREXATE : - FAME más eficaz y de primera elección en la AR -Dosis única semanal entre 10-25 mg vo o subcutáneo. -Mayor biodisponibilidad vía subcutánea y menores efectos abversos -Se asocia con acido fólico para evitar algunos de sus efectos adversos. -Varios metaanálisis han demostrado que tiene el mejor balance eficacia/toxicidad de todos los FAMEs. -Requiere controles periódicos para evitar la posible toxicidad hepática hematológica,gastrointestinal y pulmonar. -Es teratógen0

29 FAMEs Convencionales Leflunomida: Su eficacia es similar al metotrexato y se puede considerar como una alternativa al mismo. Sus efectos adversos también son muy semejantes al metotrexato. Antipalúdicos de síntesis ( cloroquinae hidroxicloroquina): Son eficaces disminuyendo los síntomas y signos de la enfermedad, pero no tienen un efecto demostrable sobre la progresión radiológica. Su rara toxicidad retiniana obliga a controles oftalmológicos periódicos. Sulfasalazina: Es eficaz controlando los síntomas y signos de la enfermedad y disminuyendo la progresión radiológica. Es eficaz en asociación con otros FAMEs.

30 FAMEs Biológicos Fármacos producidos por tecnología de ADN recombinante, por lo general se dirigen a citoquinas o sus receptores o se dirigen contra otras moléculas de la superficie celular. Han demostrado en ensayos clínicos amplios que inhiben significativamente la progresión de la lesión articular. Habitualmente se utilizan en pacientes con artritis reumatoide moderada o severa que no responde al metotrexato y otros FAMEs convencionales.

31 FAMES Biológicos A menudo se utilizan en combinación con metotrexato o leflunomida, lo que mejora su eficacia -salvo el tocilizumab que es igual de eficaz en mono terapia. De inicio suele ser un biológico antagonista del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) sino responde se suele probar con otro biológico. Los problemas fundamentales de estos fármacos son el elevado precio y potencial asociación con efectos adversos graves (TBC y otras infecciones).

32 FAMEs Biológicos Infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab peg ol y etanercept, antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Rituximab, anticuerpo monoclonal contra las células B Tocilizumab: inhibidor de la interleuquina-6 Anakinra: bloqueador de la interleuquina-1 Abatacept: modulador de la coestimulación de células T. Tofacitinib: inhibidor de la quinasa Janus -JAK- de administración oral. Propiamente no es un biológico, sino un FAME sintético. Autorizado por la FDA americana.

33 Tratamiento de la AR en el anciano

34 AR en ancianos_ Afecta a los pacientes mayores de 65 años. Presenta manifestaciones clínicas algo diferentes respecto a la AR de inicio a edades anteriores.

35 AR en anciano Características Menor predominio femenino Inicio de AR suele ser mas agudo En ocasiones de síntomas constitucionales y rigidez articular incapacitan te. Frecuente la afectación de grandes articulaciones, en especial las de los hombros. VSG y otros reactantes de fase aguda muy elevados.

36 AR en ancianos. Tratamiento. Se emplean las mismas terapias teniendo en cuenta las características particulares de esta población como son el envejecimiento, que se asocia con cambios en la farmacocinéticas, las comorbilidades y una mayor susceptibilidad a padecer infecciones. El objetivo del tratamiento es el mismo que en los pacientes más jóvenes, la remisión de la enfermedad

37 Tratamiento en AR del anciano El tratamiento se debe realizar ajustando individualmente la terapia a las características del paciente y efectuando un correcto seguimiento del mismo. Tradicionalmente, el paciente anciano recibirán con más frecuencia glucocorticoides y menos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) o agentes biológicos.

38 Tratamiento en AR del anciano Las personas mayores de 65 años están poco representadas en los ensayos clínicos, pero se ha observado que no existen contraindicaciones para el uso de FAME tradicionales y anti-factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF). Los datos obtenidos confirman una eficacia y una seguridad similares a la de los pacientes mas jóvenes tanto en el uso de metotrexato como en el de los anti-TNF.

39 Tratamiento en AR del anciano En el seguimiento es importante tener en cuenta el riesgo aumentado de episodios adversos, especialmente con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y reconocer la necesidad de ajustar la terapia a las características y a las comorbilidades de cada paciente.

40 Resumen. RECOMENDACIONES En todos los pacientes con AR de moderada a severamente activa, se recomienda el tratamiento con FAME, más que el uso de agentes y / o glucocorticoides antiinflamatorios solos y retraso de la terapia FAME (Grado 1B).

41 Recomendaciones Logro y mantenimiento de un control estricto de la actividad de la enfermedad, con el objetivo ideal de la remisión. Uso de agentes antiinflamatorios, incluyendo glucocorticoides, solamente como agentes coadyuvantes. La participación de un reumatólogo en la evaluación y la atención continua del paciente. La educación del paciente y otras terapias no farmacológicas y preventivas son necesarias para todos los pacientes con AR.

42 Recomendaciones El metotrexato (MTX) se utiliza como el FAME inicial para pacientes con AR de moderada a severamente activa, en lugar de otro FAME no biológicos o terapia combinada o biológica única (Grado 2B). FAME alternativos para pacientes que no pueden tomar MTX incluir un factor de necrosis tumoral (TNF) inhibidor, preferiblemente etanercept o adalimumab, o leflunomida (LEF).

43 Durante el tratamiento inicial el paciente debe ser reevaluado cada tres a cinco semanas para valorar la eficacia de la terapia y para el seguimiento de la posible toxicidad de drogas. En los pacientes que no logran alcanzar la remisión dentro de tres a seis meses de iniciar el tratamiento, o que requieren más de aproximadamente 5 a 7,5 mg / día de glucocorticoides equivalente de forma crónica a mantener un estado de remisión o baja actividad de la enfermedad, le sugerimos cambiar o combinación de FAME en lugar de seguir el mismo régimen de tratamiento por un período más largo de tiempo (Grado 2C ).

44 GRACIAS