TERAPEUTICA ANTIEPILEPTICA EN SITUACIONES ESPECIALES J.L. Casado H.G. Juan Ramón Jiménez. Huelva

INTRODUCCION Gestación Enfermedades médicas Anciano E. cardíaca E. renal E. hepática E. respiratorias Porfiria E. proliferativa hematológica Trasplante VIH Anciano

FAE Y GESTACION

FAES Y ANTICONCEPTIVOS Efecto significativo* No significativo FENITOINA ETOSUXIMIDA FENOBARBITAL GABAPENTINA CARBAMAZEPINA ACIDO VALPROICO PRIMIDONA LEVETIRACETAM OXCARBAZEPINA LAMOTRIGINA*** TOPIRAMATO** TIAGABINA CLONAZEPAM * Si se utilizan FAE inductores, usar ACO con dosis mínima de estradiol o mestranol de 50 µg ** TPM monoterapia a dosis 200 mg/día o menores no parece interferir con ACO (nivel de evidencia Ib). (Doose et al. Epilepsia 2003 ) ** * ACO reducen marcadamente las concentraciones de LTG (Sabers et al. Neurology 2003)

Optimización tto preconcepción Programación embarazo Emplear FAE mejor indicado para tipo de crisis y con menor toxicidad en monoterapia (Menor riesgo de malformaciones: Grado de evidencia II; tipo recomendación B)

Preconcepción: Prevención malformaciones Evitar CBZ y VPA, sobre todo si existen a. familiares de EB Si se usa VPA, utilizar dosis mínima eficaz evitar picos plasmáticos Recomendables dosis inferiores a 1000 mg o niveles menores a 70 µg Acido fólico: suplemento de 5 mg/día Teratogenicidad de nuevos FAE? LTG no teratógeno en experimentación animal; relativamente seguro en monoterapia en humanos

CONSEJOS Y MANEJO PRENATAL Controles y recomendaciones Si las crisis están bien controladas en monoterapia, mantener FAE Revisiones cada 4-8 semanas Niveles plasmáticos libres?

CONSEJOS Y MANEJO PRENATAL Prevención de hemorragias neonatales La administración de vitamina K a la mujer previene la deficiencia neonatal de vitamina K (nivel de evidencia IIa) Recomendación de 10-20 mg vitamina K oral en último mes de embarazo (nivel de evidencia IV; Grado de recomendación C) Administrar 1 mg de vitamina K im o iv al neonato (nivel de evidencia Ia; Grado de recomendación A)

ENFERMEDADES MEDICAS

ENFERMEDADES CARDIACAS Riesgo de hipotensión y arritmias Tratamiento parenteral recomendable: VPA Manejo prudente en tratamiento crónico: CBZ, OXC y PHT Evitar interacciones por alta unión a proteínas (PHT, VPA) o inducción del citocromo P450 (CBZ, PHT, PB, PRM)

Enfermedad renal Los FAE más afectados son los que se eliminan por esta vía como fármacos activos, como GBP, LVT, VGB, TPM, y PB En la insuficiencia renal son recomendables: VPA, PHT, TGB y BZD

Enfermedad hepática Con la excepción de GBP, los FAE tienen algún tipo de metabolismo hepático, aunque no sea el lugar primario de eliminación (TPM, LVT) Riesgo de sobredosificación, aunque no suelen ser precisos ajustes en la insuficiencia hepática leve o moderada No recomendables: VPA, LTG Manejo prudente: PHT, BZD, CMZ, PB, TGB Recomendables: TPM, GBP, OXC, LVT

* Tratar la primera crisis * Diversos problemas terapéuticos: VIH * Tratar la primera crisis * Diversos problemas terapéuticos: Alteraciones fisiológicas Hipoalbuminemia Hipergammaglobulinemia: aumento reacciones de hipersensibilidad (14 % en el caso de PHT) Interacciones farmacológicas Efectos sobre la replicación viral VPA, in vitro, estimula la replicación viral VIH

VIH: Interacciones farmacológicas (1) Terapia antirretroviral: al menos tres antirretrovirales combinando Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN), Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) e Inhibidores de la proteasa (IP) Las interacciones más importantes ocurren con los IP: fallos de la terapia IP y FAE (PHT, PB) se asocian a desarrollo de osteonecrosis y osteoporosis

VIH FAE recomendables: GBP, LVT, TPM y TGB Si se administran FAE con alto metabolismo hepático o alta unión a proteínas: Vigilar carga viral Vigilar niveles de FAE

USO DE FAE EN EL ANCIANO Pocos estudios de farmacocinética, interacciones medicamentosas, eficacia y seguridad en el anciano. Iniciar a dosis más bajas y con escalado más lento Reducción de dosis total un 20 %

Uso de FAE en anciano Epilepsias parciales Epilepsias generalizadas LTG Grado evidencia Ib; tipo de recomendación A VPA GBP Grado de evidencia IV; tipo recomendación C TPM Epilepsias generalizadas VPA (1ª elección) LTG (excepto en crisis mioclónicas) Evitar PB y PRM

15 MAYO GRACIAS J.L. CASADO