Tratamiento quirúrgico de el Hematoma Subdural Agudo Dr. Efrén Herrera Martínez Neurocirujano Hospital General EVN del Sur de Puebla Puebla de Z. Diciembre 2018

El Hematoma Subdural Agudo tiene una mortalidad que oscila del 40 al 60% y una morbilidad que ha ido aumentando conforme ha ido disminuyendo la mortalidad. Ambas cifras disminuyen si los pacientes se operan en las primeras 4 horas del trauma. Se les clasifica tradicionalmente en Agudo (primeras 48 horas) y Subagudo (hasta dos semanas). Los investigadores de Virginia los definen como hematomas que se diagnostican en los primeros 14 días subsecuentes al trauma.* MR Bullock, R Chesnut, Ghajar J et al. Surgical Management of Acute Subdural Hematomas. Neurosurg 58(3) March 2006 Supplement pp 52-16 a 52-21. Virginia Commonwealth University.

El Hematoma Subdural se origina por ruptura de: Pequeños vasos arteriales y venosos de la corteza o por Venas parasagitales . La ruptura de venas grandes cerca de el Seno Longitudinal Superior es rara y difícil de controlar. Dislocación de las las granulaciones de Pachioni en su entrada al Seno Longitudinal es el origen probable del hematoma subdural laminar que pasa a ser crónico. Contusiones hemorrágicas abiertas al espacio subdural.

El Espacio Subdural no existe normalmente El Espacio Subdural no existe normalmente. Se produce por ruptura de la capa visceral de la Duramadre cuando ésta se abre por cirugía o por trauma.

Se acompaña de EDEMA y de LESION DIFUSA del Encéfalo El EDEMA es resultado de la energía del trauma y/o de la presencia de sangre en el espacio subdural. Es coadyuvante muy importante del deterioro neurológico progresivo. Puede ser poco o nulo en 30 % de TCE severo, especialmente en los ancianos. Es importante tratar el edema no solo el hematoma. Edema vasogénico de tumor es diferente a la Tumefacción por trauma y no responde a la Dexametasona.

La Lesión Difusa del Encéfalo es conocida como Lesión Axonal Difusa (LAD) No es solamente ruptura y restiramiento de axones: las lesiones gliales y neuronales son simultáneas a las axonales y causan grandes trastornos bioquímicos a nivel celular: Lesión Encefálica Difusa (LED) Se manifiestan por pérdida de la conciencia por más de una hora y falta del “intervalo libre”(el paciente no ha hablado desde el traumatismo) La Lesión Difusa microscópica no es visible en estudios de imagen a menos que sean gruesas (Cuerpo Calloso, Tallo, Cápsula interna.)

Hematoma Subdural agudo: presentación en las primeras 24 Hs Hematoma Subdural subagudo: 72 Hs Agudo (según Bullock y Ghadjar) el diagnosticado en los primeros 14 días. Delgado o Grueso Con Edema o sin él Sin o con Contusión hemorrágica :

Manejo conservador: Glasgow de 13 a 15 Hematoma laminar con espesor máximo de 10 mm con muy poco edema Desplazamiento de la línea media septal de no más de 5 mm PIC de no más de 25 mm de HG El HSA aumenta la PIC por su propio volumen pero además provoca edema cerebral aun cuando sea laminar (espesor de l cm) El cerebro viejo reacciona menos y tolera más el hematoma. Objetivo: dejar que se convierta en crónico para trépano.

Cirugía Urgente: entre más pronto mejor una vez regularizados los signos vitales y datos de laboratorio. Paciente ya intubado y sedado Valorar Pupilas: tamaño y reacción a la luz Reflejo corneal Respuesta al dolor Reflejos plantares Signos vitales : bradi o taquicardia, hipertensiòn arterial. Preoperatorio inmediato: Furosemida, Manitol , Fenitoina y antibióticos. La Solución hipertónica de Sodio tiene efecto diurético y osmolar mayor que el manitol pero pasa más fácilmente la barrera hematoencefálica dañada. La hipernatremia es un estado patológico.

Cirugía del Hematoma Subdural Agudo La operación más utilizada actualmente es a base de incisiones grandes que permiten hacer hemicraneo –tomías. La mas usada es la de Falconer en interrogación invertida. Ya extraido el hematoma el hueso se descarta (Craniectomía) o se repone (Craneotomía con gozne) según lo permita el grado de Edema cerebral . Acontinuación veremos ejemplos de ambos procedimientos.

¿Por qué craneotomías grandes? Pocas veces se puede saber el sitio exacto del vaso roto con estudios preoperatorios. El edema cerebral severo y hemisférico acompaña con mucha frecuencia al hematoma Subdural agudo.

Incisiones grandes para hacer Craneotomías ó craniectomías Descompresiva Incisiones grandes para hacer Craneotomías ó craniectomías Amplias: Mayor descompresiòn y menor riesgo de necrosis del cerebro herniado. Neurosurgical Focus May 2010 / Vol. 28 / No. 5 / Page E. Article Wartime decompressive craniectomy: technique and lessons learned Brian T. Ragel, M.D.1, Paul Klimo Jr., M.D., M.P.H.2, Jonathan E. Martin, M.D.3,Richard J. Teff, M.D.4,Hans E. Bakken, M.D.5, and Rocco A. Armonda, M.D.6 C: Incisión de Falconer ampliada

Craneotomía bifronto- temporal para edema generalizado. Craneotomía fronto-temporo-parieto occipital para hematoma subdural agudo y edema. Craneotomía bifronto- temporal para edema generalizado. Neurosurgical Focus May 2010 / Vol. 28 / No. 5 / Page E2 Wartime decompressive craniectomy: technique and lessons learned Brian T. Ragel, M.D.1, Paul Klimo Jr., M.D., M.P.H.2, Jonathan E. Martin, M.D.3,Richard J. Teff, M.D.4,Hans E. Bakken, M.D.5, and Rocco A. Armonda, M.D.6

Incisiones que permiten acceso a todo un hemisferio y parte del otro. Si el edema es intenso no se puede reponer el hueso. El tejido herniado puede necrosarse aún en craniectomías grandes. Neurosurgical Focus May 2010 / Vol. 28 / No. 5 / Page E2 Wartime decompressive craniectomy: technique and lessons learned Brian T. Ragel, M.D.1, Paul Klimo Jr., M.D., M.P.H.2, Jonathan E. Martin, M.D.3,Richard J. Teff, M.D.4,Hans E. Bakken, M.D.5, and Rocco A. Armonda, M.D.6

Incisión que permite el acceso a todo un hemisferio Caso del Dr. Carlos Rodríguez Alvarez , INNNC MVS: Acute Subdural hematoma. YouTube 2013 Incisión que permite el acceso a todo un hemisferio

La cirugía deberá hacerse bajo efecto de Manitol : 1 Gr. X Kg La cirugía deberá hacerse bajo efecto de Manitol : 1 Gr. X Kg. como mínimo. Descompresón paulatina dejando salir el hematoma poco a poco. El mejor método es haciendo cortes múltiples en la dura y aspirar el hematoma a través de ellos. Guilburd JN, Sviri GE. Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma. J Neurosurg 95: 263.267, 2001.

Craneotomía fronto temporal derecha. Sangre subdural coagulada. Ranuras múltiples en la Duramadre: evacuación lenta de los coágulos. Incisión en “interrogación” de Falconer Caso del Dr. J.C. Benito, Hospital General EVN Puebla

Incisión de Falconer en signo de interrogación (diseñada originalmente para cirugía de Epilepsia) o bien incisión en “Y”, respetando gálea y músculo temporal : permite extender la craniectomía en cualquier dirección prolongando las incisiones en parietal y frontal y conserva muy buena irrigación en los colgajos cutáneos.

Aspiración de cerebro necrótico Primer corte en dura a nivel del lóbulo temporal y dejar que los coágulos salgan lentamente. Evitar la descompresión súbita que puede aumentar el edema. Aspiración de cerebro necrótico Defecto en hueso protegido por la fascia y músculo temporal.

Un mes y medio Post Operación Resultado de la craniectomía con Edema severo cuando la dura se corta ampliamente. Además la descompresión súbita puede aumentar el edema cerebral. Post Operatorio inmediato Un mes y medio Post Operación

Craenotomía con “gozne” por medio de placas y tornillos de Titanio.* Tanto en craniectomía como en la Craneotomía con gozne es muy importante dejar la dura abierta en los 2/3 del lóbulo temporal para evitar o quitar la hernia transtentorial del mismo. Usar solo dos suturas no absorbibles en lo alto del hueso que permitan su elevación. * Neurosurgical Focus June 2009 / Vol. 26 / No. 6 / Page E6 A comparison of hinge craniotomy and decompressive craniectomy for the treatment of malignant intracranial hypertension: early clinical and radiographic analysis Tyler J. Kenning, M.D., Ravi H. Gandhi, M.D., and John W. German, M.D. Division of Neurosurgery, Albany Medical Center, Albany, New York

Craneotomía con bisagras Permite expansión del cerebro. En este caso es probable que la dura esté abierta y parte de la hernia cerebral se va a perder pero se salvarán el resto del hemisferio y el hueso. En este caso probablemente no se utilizó la técnica de ranuras en la dura ni se aspiró la necrosis del lóbulo temporal. La descompresión temporal es incompleta : quitar hueso hasta la base y algo más hacia arriba.

Craniectomía “Standard” Craneotomía con “gozne” (hinge craniotomy) que trata de salvar el hueso y evitar la plastía . El “gozne” es el músculo temporal adherido al hueso. Craniectomía “Standard” El hueso se salva Requiere Craneoplastía Surg Neurol Int 2011, 2:150 Decompressive craniectomy bone flap hinged on the temporalis muscle: A new inexpensive use for an old neurosurgical technique. A Olufemi Adeleye, A Luqman Azeez Department of Neurological Surgery, University College Hospital, UCH, Ibadan, Nigeria

Surg Neurol Int 2011, 2:150 Decompressive craniectomy bone flap hinged on the temporalis muscle: A new inexpensive use for an old neurosurgical technique. A Olufemi Adeleye, A Luqman Azeez Department of Neurological Surgery, University College Hospital, UCH, Ibadan, Nigeria

Si se usa la técnica anterior de “bisagra Temporal” no se desprende el músculo temporal de el hueso. Se hace una craneotomía tipo Colgajo Osteoplástico. Se debe dejar una craniectomía baja que abarque los 2/3 anteriores del lóbulo temporal con la duramadre abierta a este nivel. Esto no es necesario si el edema no es severo.

Paciente del Dr. Adeleye mostrado en la diapositiva anterior.

La incisión de píel respeta la fascia temporal En casos con hematoma pequeño laminar y edema moderado se puede hacer la Descompresión subtemporal de Cushing modificada por Rowbotham. La incisión de píel respeta la fascia temporal

Dato importante: a)Iniciar sutura de la Gálea en los vértices. b)Punto subdérmico uniendo los tres vértices

Descompresión temporal baja

Craniectomía insuficiente : Hernia cerebral e infarto Craniectomía pequeña Craniectomía subtemporal mal situada (Parietal)

Tratamiento del Hematoma Subdural agudo en COMA MEDICO: - Solución Salina normal 1000 para 12 hs. - Furosemida 40 mgs. IV una sola dosis. Manitol al 20% 1 gramo x Kg para pasar en 15 minutos. Sedación e Intubación traqueal. QUIRURGICO: Craneotomía descompresiva amplia fronto-temporo-parieto-occipital. Descompresión lenta dejando salir poco a poco el hematoma, de preferencia por múltiples hendiduras pequeñas en la Duramadre. Dejar siempre la Dura abierta a nivel del lóbulo Temporal y cubrir éste con Spongostan especial (láminas de 1 mm de espesor). Abrir la dura ampliamente solo si hay sangrado activo o gran Edema en el hemisferio no dominante. Si además hay Contusión hemorrágica deberán aspirarse la necrosis y los hematomas intracerebrales.

Tratamiento quirúrgico del Hematoma Subdural Agudo ( continuación) - Si la presión intracraneal está controlada (no se hernia el cerebro) la dura se puede cerrar pero NO a prueba de agua. Las ranuras se cubran con Spongostan especial. La sutura “watertight” provoca restiramiento de la Dura y compresión cerebral. - Hacer dos perforaciones separadas en la parte superior del hueso y suturarlo con Ethibond o Prolene 2-0. - Suturar fascia temporal en su periferia con varios puntos y luego la Gálea con Vicryl 2-0. Es muy importante continuar el control del Edema que acompaña a estos hematomas el cual puede volver después de la cirugía. Se deben mantener con Manitol 50 mgs. por Kg cada 4 horas por cuatro días mínimo y no más de 2 litros de Soluciones ( en Adultos). - Mantener el Sodio en límites altos de 35. - Osmolaridad: no debe pasar de 320 mOsm medida con osmómetro.

Gracias por su atención Dr. Efrén Herrera Martínez Hospital General E.V.N. del Sur de Puebla México 2013