Estudios de Laboratorio Radiología 28-06-08

Objetivos: Reseña de exámenes de laboratorio básicos : fundamentos, indicaciones y resultados normales. Radiología de Tórax :descripción de principales patrones radiológicos cardiopulmonares.

Examenes de valoración general: Valoración preoperatoria. Valoración médica preventiva en el paciente asintomático. Carné de salud laboral o deportivo.

Exámen de orina: Importante valorar la recolección de la muestra. Color. Densidad. Proteinuria. Sedimento urinario.

Rutina Hemograma.Ves. Glicemia. Creatininemia. Azoemia. Pérfil Lipídico. Uricemia . Orina.

Carnet de salud: Hemograma Glicemia Colesterol HDL LDL VDRL Orina.

Otras indicaciones: Como valoración general en una enfermedad crónica que tiene una enfermedad aguda por ejemplo una infección o para valorar comorbilidades. Para valorar factores de riesgo cardiovascular. Por una falla de un sistema en particular.

Orina El color normal es amarillo por elimanación de sustancias (urocromo) y grado de concentración de estas. Una orina normal puede tener elementos anormales como proteínas, cristales,etc.

Turbidez Causas normal: Orina no recién emitida, precipitación de fosfatos en pH alcalino. Causas patológicas: Leucocituria, bacteriuria y la hematuria.

Densidad Se mide por un densímetro, refleja la concentración disuelta de solutos en la orina . El valor normal es entre 1.001 a 1.034 de acuerdo al balance hídrico. Valores mayores de 1024 implican capacidad de concentración conservada.

PH En condiciones fisiológicas el ph de la orina oscila entre 4.0 y 8.0 . La primera micción matinal habitualmente ácida (ph5-6) ,se debe a la excreción de hidrogeniones a razón de 1mEq-K-día.

Orina alcalina Dietas vegetarianas . Embarazo. Diuréticos. Infección urinaria a proteus.

Proteinuria Las tiras reactivas poseen una limitación cuantitativa, detectan sólo albúmina. La proteinuria del examen de orina detecta sólo valores mayores de 300 mg. en 24 hs, por lo tanto no detecta proteinuria fisiológica ni microalbuminuria.

Glucosa No se detecta en condiciones normales. El umbral renal es 180 mg/dl. La glucosuria requiere por lo menos 200 mg/dl. Puede haber glucosuria con glicemia normal: en defectos del transporte de glucosa renal o disfunciones tubulares.

Cetonas Están ausentes en condiciones normales Su presencia se relaciona con: cetoacidosis ,alcoholismo o ayuno.

Hemoglobina Hematuria ,es lo primero a plantear si aparece positiva en una tira reactiva. Hemoglobinuria aparece cuando aumenta la concentración de hemoglobina en plasma (hemólisis) y se excede la capacidad de fijación de la haptoglobina .

Sedimento urinario Células . Cilindros. Cristales. Bacterias.

Hallazgos normales Es escaso. Conviene analizar la orina recien emitida. 2-3 hematíes por campo de 400 veces. 2-3 leucocitos por campo de 400 veces. Los cilindros hialinos carecen de valor patológico.

Sedimento patológico. Hematuria: es importante el estudio del sedimento para el diagnóstico. Leucocituria mayor de 4.5 por campo. Puede provenir de cualquier sector del riñon. Si se acompaña de proteinuria y clilindruria lo más probable es el origen renal Si se acompaña de piocituria puede correspoder a infección. Son polimorfonucleares. Si aparen eosinófilos pensar en nefritis insterticial secunadaria a fármacos.

Cilindruria Cilindros son estructuras cilíndricas que se forman en presencia de proteinuria, hemoglobinuria, mioglobinuria y cadenas livianas. Excepto los hialinos: significan patología.

Cilindros Celulares: están formados por hematíes, leucocitos, celulas tubulares o combinación de estos últimos. Hemáticos: es muy específico de la hemauria glomerular, pero poco sensible(25%). Hemoglobiníco: deriva del eritricito, granuloso ,herrumbroso.

Cilindros Leucocitarios Tienen abundantes neutrófilos. Presentes en: nefritis insterticial aguda, glomerulonefritis, enfermedades túbulo insterticiales.

Cilindros Granulosos son muy frecuentes ,pero de baja especificidad La mayoría de las veces son el estadio final de de la lisis de las células de los cilíndros celulares.

Cristales Oxalato de Calcio :pueden observarse en condiciones normales ,pero si son muy abundante sospechar hipercalciuria. Acido Úrico: indican hiperuricosuria que puede corresponder a gota, nefropatía aguda por uratos o litiasis úrica. Fosfato-amonio-magnesio pueden sugerir litiasis más infección.

Evaluación funcional y patológica del riñón Examen de orina: Creatinemia sérica . Urea sérica o azoemia. Ionograma.

Creatinina sérica: Es el producto de conversión enzimática de la creatina y la fosfocreatina en el músculo esquelético, por lo tanto su valor es proporcional a la masa muscular. Su valor normal es en hombres 0.8 a 1.3 mg-dl. y en mujeres 0.6.-1mg-dl.

Creatinina sérica: Se usa como referencia de filtrado glomerular (FG). Varía en forma inversa con el filtrado glomerular,pero su concentración aumenta recien cuando el filtrado cae un 50%. El valor aumenta hasta llegar a la adultez y luego se estabiliza debido a la relación entre FG y producción muscular.

Cálculo de clearence de creatinina:ml-minuto Hombres :(140-edad).(peso corporal ) 72.creatinina Mujeres:(140-edad).(peso corporal ) 85.creatinina

Azoemia: Es menos confiable que la creatinina para estudiar , filtrado glomerular. Depende de el ingreso proteico, del grado de hidratación y del metabolismo proteico. Aumenta su valor en Insuficiencia Renal y situaciones degradación de proteínas endógenas o exceso de aporte. En situaciones de caída del filtrado prerrenales aumenta.

Factores de riesgo cardiovascular mayores: Modificables Hipertensión arterial. Dislipemia. Tabaquismo. Diabetes. No modificables Enfermedad coronaria precoz en familiar de primer grado menor de 55 años. Sexo masculino.

Factores de riesgo cardiovascular menores: Modificables Estrés. Sedentarismo. Gota. Obesidad. No modificables: Sexo femenino en la postmenopausia. Antecedentes familiares tardíos. Enfermedad coronaria precoz en familiar de primer grado menor de 55 años.

Glicemia Criterios diagnósticos para la detección de diabetes mellitus de acuerdo a la glicemia plasmática en ayunas: Normal : Menor o igual a 1mg-dl. Alterada: Mayor de 1.00 y menor de 1.24 Diagnóstico provisorio de diabetes: Mayor de 1.24.Debe ser confirmada.

Categorias según la prueba de tolerancia oral a la glucosa

Perfil lipídico: Triglicéridos Colesterol LDL (lipoproteína de baja densidad) Colesterol HDL (lipoproteína de alta densidad) Colesterol total Colesterol VLDL (lipoproteína de muy baja densidad) en suero. Es necesario no ingerir alimentos ni líquidos, a excepción de agua, entre 9 a 12 horas antes de tomar la muestra de sangre.

Valores normales: Colesterol total: menor de 200 mg/dL HDLcol,: superior a 40 mg/dL Triglicéridos: 10 a 150 mg/dL LDLcol.: 60 a 130 mg/dL VLDLcol: 2 a 38 mg/dL.

Perfil Lipídico: Los valores anteriores son ideales para pacientes con arteriopatía coronaria conocida. Son diferentes de aquellos que no padecen enfermedad coronaria. Los valores altos de HDL (60 o más) son protectores y por lo tanto deseables .

Valoración de función renal: Urea: puede aumentar en la falla cardíaca, azoemia prerrenal. Creatinemia ,debe controlarse cuando se emplean inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina que usan en la HTA y en la falla cardíaca.

Hemograma: Recuento de Glóbulos Rojos. % y No de Reticulocitos. Hematocríto. Hemoglobina. Volumen corpuscular medio.(VCM). Hemoglobina corpuscular media.(HCM). Concentración de hemoglobina corpuscular media.(CHCM).

Hemograma: Glóbulos rojos: Número:4,5-5 millones/mm . Hematócrito:  37-48% Hemoglobina:  12-16  g/100 ml. HCM 27-32 mg.  CHCM 33-37%  VCM 86-98 m3 . Glóbulos blancos:  5.000-10.000/mm3. Neutrófilos segmentados 55-65% . Neutrófilos en cayado 0-5%. Eosinófilos 0,5-4% . Basófilos 0-2%. Linfocitos 23-35%   Monocitos 4-8 %. Plaquetas: 150.000-400.000/mm3 %  Velocidad de Eritrosedimentación: 1-20 mm/h .

Cuando solicitar un hemograma: Cuando sospechamos que el paciente presenta una enfermedad hematológica. Cuando el paciente presenta una cuadro infeccioso moderado a severo. Cuando presenta una enfermedad crónica no hematológica, que se acompaña de palidez cutáneo mucosa y o repercusión general. Recordar que la anemia puede precipitar una insuficiencia cardíaca.

Técnica Mediante contadores electrónicos de partículas. Se extrae una muestra de sangre periférica que se coloca en un tubo con anticoagulante EDTA y se diluye con una solución buffer . Los GR son contados en sangre diluída y que tiene leucocitos y plaquetas. No así estás que se hace en sangre entera y en contadores de registro de partículas de 2 a 20 micras. El frotis de sangre periférica completa la información, se coloca una gota de sangre anticoagulada en un portaobjeto.

Alteraciones de la fórmula leucocitaria. El frotis de sangre periférica completa la información, se coloca una gota de sangre anticoagulada en un portaobjetos Alteraciones de tamaño y forma :anisocitosis, microcitosis, poiquilocitosis. Alteraciones de la fórmula leucocitaria. Recuento de reticulocitos: normal entre 0,5 y 2.5 % o 50.000 a 100.000.

Confirmación de anemia: Disminución de la cantidad de hemoglobina asociada a la disminución del número de glóbulos rojos y del hematocrito.

Anemia Hipo o arregenerativa: reticulocitosis normal o disminuída. Regenerativas: con eritropeyesis aumentada (ejemplo hemólisis).

VCM: normal = Normocítica Pensar en carenciales: Hierro en Micro B12 y Fólico en Macro. VCM disminuído = Microcítica VCM aumentado = Macrocítica

Normocítica=VCM=80-100. Anemias de las enfermedades crónicas. Anemias hemolíticas. Anemia por sangrado agudo. Multicarenciales eventualmente.

Proteinograma: Proteínas totales: 6-8 g/100 ml . Albúmina : Globulinas:  2-3 g/100 ml . Electroforesis:    Albúmina  : 45-55% Globulinas : -Alfa 1 5-8%   -Alfa 2 8-13%    -Beta 11-17%    -Gamma 15-25% 

Caso clínico Maria,15 años, consulta por astenia y debilidad muscular .Ha presentado un cuadro tipo gripal hace dos semanas, y posteriormente se siente anoréxica e irritable y sensación nauseosa matinal. Se le realizó una glicemia de ayunas que es de 2.74 mg.dl. ¿Cómo se interpreta este cuadro?

Sistematización para la lectura de una Rx Tx.

Proyección antero-posterior Penetrada: No más de 2da vértebra dorsal. Centrada : extremidad interna de cada clavícula equidistante a las apófisis espinosas. Contrastada : Contraste entre los negros y blancos Delimitada : Toda la silueta dentro del marco, con bordes nítidos. Inspirada : Se deben contar 9 espacios IC y escápulas fuera de los campos

Continente Caja torácica (huesos y partes blandas) Arcos costales ant y post, espacios IC Esternón Clavículas Escápulas Columna vertebral Diafragmas y ángulos costofrénicos y cardiofrénicos.

Contenido MEDIASTINO Traquea Cayado aórtico Tronco de arteria pulmonar Silueta cardíaca a dcha : AD y a izq VI CAMPOS PULMONARES Hilios Parénquima

7 Regiones en cada parénquima pulmonar Apical o Supraclavicular Subclavicular interna o intercleidohiliar Subclavicular externa o axilar Hiliar Parahiliar Paracardíaca Basal

Proyección perfil : Continente Columna vertebral Esternón Hemidiafragmas

Proyección perfil : Contenido Bronquio lobar superior Izquierdo Cayado de arteria pulmonar izq Cayado de aorta

Opacidad radiológica Topografía Relación con estructuras vecinas Límites : bien delimitada: se diferencia de estructuras vecinas bien definida : bordes nítidos. Aspecto: homogénea o inhomogénea Forma Tamaño Extensión : única o múltiple, localizada o difusa Densidad

Densidades radiológicas Densidad AIRE: color negro (campos pulmonares, cámara gástrica, tráquea) Densidad GRASA: color gris oscuro (planos fasciculares entre los músculos) Densidad AGUA: gris pálido, casi blanco (corazón, vasos sanguíneos, músculos) Densidad CALCIO: color blanco (esqueleto y estructuras calcificadas)

Imágenes radiológicas Acinar : conjunto de opacidades redondeadas de 4-8mm diám, mal definidas, que pueden confluir dando una opacidad más extensa e inhomogénea (NA) Broncograma aéreo: imagen radiolúcida ramificada en el interior de una opacidad, por permeabilidad de la vía aérea proximal. Miliar: conj. de opac. menores a 2mm de diám, diseminadas en parénquima pulmonar Masa: opacidad > 3cm. Nódulo : opacidad <3 y >2 cm

Tipos de procesos Difuso : proceso extenso y continuo Diseminado: proceso extenso discontinuo Panal de abejas: espacios quísticos múltiples, irregulares, con paredes gruesas de tejido fibroso que ponen de manifiesto el intersticio Infiltrado: opacidad pulmonar mal definida. Patrón reticular: conj. de opac. lineales que se cruzan irregularmente Patrón retículo-nodular : al reticular se le agregan opacidades nodulares diminutas

ANATOMIA PULMONAR

AFECTACION del PARENQUIMA Ocupación del espacio alveolar Alteración intersticial Nódulo o masa Atelectasia

AFECTACION ALVEOLAR SIGNOS CLASICOS Broncograma aéreo Nódulos acinares Bordes mal definidos Tendencia a la confluencia Distribución lobar o segmentaria Alas de mariposa Aparición precoz tras síntomas

Enfermedad del Espacio Intersticial Acúmulo o infiltración de uno o varios compartimentos del intersticio por: Líquido Células Inflamatorias Células neoplásicas Material proteináceo

Enfermedad del Espacio Intersticial Daño intersticial difuso agudo Engrosamiento de septos (Células o líquido) Relleno alveolar Fibrosis Formación de espacios quísticos Pulmón en estadio final

Espacio Intersticial: Signos RX Patron miliar o micronodulillar Patrón lineal Septal: Linfangítico, Líneas de Kerley No septal: Densidades irregulares pequeñas “Panal de miel” Patrón retículo – nodular Aparición tardía tras síntomas

PATRON INTERSTICIAL: Patrones SEPTAL Lineas de Kerley A, B, C. Lineas peribroncovasculares NO SEPTAL Densidades pequeñas e irregulares Pulmón “sucio”. “PANAL DE MIEL” Retícula con quistes y pérdida de volumen

PATRON INTERSTICIAL: Patrones NODULAR MILIAR Nódulos pequeños de tamaño parecido (discretos) NODULAR HETEROGENEO Nódulos de diferentes tamaños y formas RETICULO - NODULAR Afectación mixta con líneas, sombras y nódulos

Afectación intersticial difusa

PATOLOGÍA INFECCIOSA Lobar Lobular Intersticial Multifocal Neumococo Stafilococo, Gram (-) Virus, Micoplasma Hongos

Infección pulmonar bacteriana: Evolución 1. 2. 3. Inflamación de la pared bronquiolo-alveolar Extensión por poros y canales Ocupación alveolar Distribución parcheada confluente Según tratamiento a. Resolución b. Necrosis Cavitación c. Derrame pleural Empiema

Foco de aumento de densidad en base derecha

Broncograma aéreo

Condensación basal cavitada (AP)

Condensación basal cavitada (Lat.)

Condensación múltiple inmunosuprimido

Condensación LSD

Infección pulmonar intersticial: Evolución 1. 2. 3. Inflamación de la pared bronquiolo-alveolar Edema y hemorragia, extensión parcheada Generalización de edema intersticio-alveolar a. Resolución b. Fibrosis: patrón reticular

Neumonía intersticial difusa

Infección viral

Fibrosis post-infección viral

Infección pulmonar tuberculosa Primoinfección. Complejo primario Infiltrado periférico (neumonía) 1. 2. 3. Linfangitis Adenopatías mediastínicas Resolución espontánea. Cicatrización 1. Granuloma 2. Fibrosis 3. Calcificación

Infección pulmonar tuberculosa Reinfección: Formas de presentación Neumonía cavitada Linfadenitis Pleuritis Diseminación bronquial Diseminación hematógena (Miliar) Fistulizaciones Afectación de otras vísceras

TBC: Neumonía cavitada

TBC: Diseminación bronquial y pleural

TBC: Granulomas

TBC: Granulomas

TBC: Pleuritis

TBC: Pleuritis

TBC: Deformidad tras toracoplastia

TBC: Diseminación miliar

TBC: Calcificaciones pleurales

E. P. O. C. Enfisema Asma Bronquitis crónica Bronquiectasias

Definiciones “radiológicas” Asma: Episodios transitorios de obstrucción bronquial, con atrapamiento aéreo. Enfisema: Obstrucción bronquial crónica con atrapamiento aéreo y destrucción de parénquima. Bronquitis crónica: Episodios repetidos de inflamación bronquial con aumento de secreción. Bronquiectasias: Dilataciones bronquiales que favorecen el acúmulo de moco.

ASMA: Signos radiológicos Atrapamiento aéreo: Hiperclaridad parenquimatosa Descenso, aplanamiento o inversión del diafragma Silueta cardíaca estrecha Tapones mucosos Focos de atelectasia o consolidación Entre crisis, pulmón normal

ASMA: Signos radiológicos Entre crisis, pulmón normal 1 2 3 Atrapamiento aéreo: 1. Hiperclaridad parenquimatosa 2. Descenso, aplanamiento o inversión del diafragma 3. Silueta cardíaca estrecha 4 Tapones mucosos 4. Focos de atelectasia o consolidación

Tórax en “campana” por asma crónico

Definiciones “radiológicas” Asma: Episodios transitorios de obstrucción bronquial, con atrapamiento aéreo. Enfisema: Obstrucción bronquial crónica con atrapamiento aéreo y destrucción de parénquima. Bronquitis crónica: Episodios repetidos de inflamación bronquial con aumento de secreción. Bronquiectasias: Dilataciones bronquiales que favorecen el acúmulo de moco.

ENFISEMA: Signos radiológicos Atrapamiento aéreo: 1. Hiperclaridad parenquimatosa no homogénea 2. Descenso, aplanamiento o inversión del diafragma 3 1 4 Cambios en la caja torácica 3. Horizontalización de costillas 4 Tórax campaniforme 2

Tórax enfisematoso

Definiciones “radiológicas” Asma: Episodios transitorios de obstrucción bronquial, con atrapamiento aéreo. Enfisema: Obstrucción bronquial crónica con atrapamiento aéreo y destrucción de parénquima. Bronquitis crónica: Episodios repetidos de inflamación bronquial con aumento de secreción. Bronquiectasias: Dilataciones bronquiales que favorecen el acúmulo de moco.

Engrosamientos de espacios intersticiales A. Signo del “Manguito” o engrosamiento de las paredes bronquiales y perivasculares del intersticio axial B. Signo del” raíl” o engrosamiento longitudinal de las paredes bronquiales. Los bordes vasculares están difuminados C. Lineas intersticiales parenquimatosas. A. Signo del “Manguito” o engrosamiento de las paredes bronquiales y perivasculares del intersticio axial B. Signo del” raíl” o engrosamiento longitudinal de las paredes bronquiales. Los bordes vasculares están difuminados A. Signo del “Manguito” o engrosamiento de las paredes bronquiales y perivasculares del intersticio axial A. Signo del “Manguito” o engrosamiento de las paredes bronquiales y perivasculares del intersticio axial B. Signo del” raíl” o engrosamiento longitudinal de las paredes bronquiales. Los bordes vasculares están difuminados C. Lineas intersticiales parenquimatosas. D. Derrame sub-pulmonar u ocupación del espacio intersticial periférico, entre pulmón y pleura, con redondeamiento de seno costofrénico. A B C D

Bronquitis crónica

Definiciones “radiológicas” Asma: Episodios transitorios de obstrucción bronquial, con atrapamiento aéreo. Enfisema: Obstrucción bronquial crónica con atrapamiento aéreo y destrucción de parénquima. Bronquitis crónica: Episodios repetidos de inflamación bronquial con aumento de secreción. Bronquiectasias: Dilataciones bronquiales que favorecen el acúmulo de moco.

Semiología de las bronquiectasias A. Normal B. Quistes de pared fina C. Quistes de pared gruesa D. Ocupación parcial: “Nidos de golondrina” A. Normal B. Quistes de pared fina C. Quistes de pared gruesa D. Ocupación parcial: “Nidos de golondrina” E. Ocupación completa: Nódulos A. Normal B. Quistes de pared fina C. Quistes de pared gruesa A. Normal B. Quistes de pared fina A. Normal A B D C E

Bronquiectasias en base derecha

NEUMONIA INTERSTICIAL CRONICA Reacción pulmonar, de etiología conocida o desconocida, caracterizada por una respuesta inflamatoria, que es habitualmente seguida de una formación de tejido fibroso, en el intersticio pulmonar

NEUMONIA INTERSTICIAL CRONICA Etiologías Idiopática Radioterapia Colagenopatías Gases tóxicos Viral Fármacos Neumoconiosis Cardiogénico

NEUMONIA INTERSTICIAL CRONICA Semiología Normal Vidrio “deslustrado” Líneas finas Lineas gruesas Patrón en “panal de miel” Pérdida de volumen Conglomerados fibrosos

Fibrosis residual post-infección

Fibrosis intersticial en “Vidrio deslustrado” (HPS)

Fibrosis intersticial por toxicidad del Oxígeno

Fibrosis intersticial por toxicidad de fármacos

Consolidaciones intersticio-alveolares. BONO

Fibrosis intersticial por síndrome tóxico

Fibrosis intersticial con masas. Neumoconiosis