COLECISTITIS AGUDA Y CRÓNICA JUAN DIEGO GONZALEZ HIDALGO MR1 CIRUGIA GENERAL

COLECISTITIS AGUDA

80-90% es causada por litiasis biliar + frec en hombres con litiasis biliar, pero debido a la incidencia de litiasis biliar en mujeres, es mas frecuente en mujeres Incidencia máxima en 4ta – 8va década de vida Se desarrolla en 1-3% de px con sintomatología de litiasis biliar

COLECISTITIS AGUDA La colecistitis aguda alitiásica ocurre en px con padecimientos sistémicos severos como: Quemaduras – traumatismos –sepsis – falla multiorgánica, NPT prolongada. En estas condiciones la vesícula no se contrae = bilis se deshidrata formando lodo biliar = componente obstructivo Otras causas raras de colecistitis aguda pueden ser: Parásitos(ascariasis, giardiasis y fascioliasis), vesiculitis, torsión vesicular y tumores malignos

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Originadaporobstruccióndel conducto cístico Dalugaraunproceso inflamatorio no bacteriano Sonnecesarias2condiciones para que se de la inflamación: Obstrucción Saturacióndesalesyácidos biliares

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Cuando hay obstrucción, la vesícula se convierte en un órgano secretor en lugar de absortivo, por lo tanto se llena y se tensa Si este proceso y la isquemia se prolongan, pueden favorecer la proliferación bacteriana E. Coli y Klebsiella ppalmnte

ANATOMÍA PATOLÓGICA Los primeros cambios son: Edema Hemorragia subserosa Necrosis de la mucosa en parches Infiltración PMN El estadio final involucra fibrosis La gangrena y la perforación pueden ocurrir desde el 3er día, pero la mayoría ocurren en la 2da semana 90% de las vesículas extirpadas durante un ataque agudo de colecistitis muestran signos de cicatrización crónica

CUADRO CLÍNICO: DOLOR Síntoma característico, se manifiesta en el hipocondrio derecho y epigastrio El dolor es continuo y dura mas de 12 horas a diferencia del cólico biliar que cede en menos tiempo Suele irradiarse a la región infraescapular, o interescapular (signo de Boas) 75%hayhistoriadecuadrosdecólico biliar Es frecuente que el dolor despierte al paciente de 15 min a 3 horas después de una comida rica en grasas El dolor persiste en cualquier posición y el movimiento lo aumenta debido a la irritación del peritoneo parietal Muchos pacientes presentan síntomas sistémicos como: náusea, taquicardia, anorexia, vómito, fiebre

EXPLORACIÓN FÍSICA El px presenta facies de dolor, además se puede presentar sudoroso y con palidez Ictericia leve en el 10% de los casos, causada por un calculo en la ámpula de Vater Hay signos localizados como resistencia y dolor a la palpación en cuadrante superior derecho Vesícula puede encontrarse palpable 1/3 de los casos Signode Murphyescaracterísticoysirvepara diferenciar de un cólico biliar Se introducen los dedos debajo del reborde costal en forma de gancho y se le pide al paciente que inspire profundamente… es positivo cuando se presenta dolor y el paciente detiene la inspiración.

DIAGNÓSTICO La sintomatología y exploración física son fundamentales El ultrasonido es esencial, pacientes con ultrasonido negativo se deben llevar a colecistectomía solo si el cuadro es típico El diagnóstico diferencial incluye: Úlcera péptica perforada Pancreatitis Apendicitis Hepatitis Neumonía Nefrolitiasis Obstrucción intestinal

EXÁMENES DE LABORATORIO No son específicos de la enfermedad pero se puede apreciar la intensidad y la gravedad de la misma Puede haber leucocitosis de 12k-15k/ml Una leucocitosis >15k/ml con predominio de PMN sugiere un proceso grave de gangrena, empiema o perforación Bilirrubina >3mg sugiere coledocolitiasis

ESTUDIOS DE IMAGEN Ultrasonido es el mas sensible y específico (94%)(80%) donde se puede observar: Colelitiasis Liquido perivesicular Vesícula distendida Pared vesicular engrosada (≥4mm) Cuando no se dispone de ultrasonido, una placa simple de abdomen permite apreciar un cálculo 10% de los casos TAC puede mostrar datos de colecistitis aguda, pero es menos sensible que el ultrasonido

COMPLICACIONES Infección: 20-30% de los casos, la bacteria mas frecuente es E. Coli Puede venir desde el intestino o vía hematógena y es mas frecuente en ancianos y diabéticos… puede desarrollarse un empiema Gangrena: ocurre 20-30% de los casos, es + frec en mayores de 50 años con historial de padecimientos cardiovasculares, es + frec en el fundus de la vesícula. Abscesos: se presentan cuando el proceso se desarrolla en la pared del hígado o cavidad peritoneal limitado por intestino ó epiplón

COMPLICACIONES Perforación: 10% aparece cuando el cuadro tiene varios días de desarrollo, es + frec en ancianos, diabéticos y en presencia de empiema La perforación puede dar lugar a peritonitis la cual es mortal el 50% de los casos Fístulas colecistoentéricas: cuando no se lleva a cabo el tx qx la vesícula se puede adherir al estómago, duodeno o colon y provocar una fístula

TRATAMIENTO Ayuno Hidratación IV Analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos Manejo conservador Tx definitivo: Temprana (1-2 días del inicio de los síntomas) Intervalo(2-3 semanas después) Colecistectomía Laparoscópica (procedimiento de elección actualmente) Abierta Debate

COLECISTITIS CRÓNICA

DIAGNÓSTICO Es la manifestación mas frecuente de litiasis biliar Es probablemente la intervención quirúrgica electiva mas frecuente llevada en la actualidad

ANATOMÍA PATOLÓGICA Es un diagnóstico de patología mas que clínico Hay 2 tipos de colecistitis crónica: Primaria (no hay antecedentes de colecistitis aguda) Secundaria (se presenta después de uno o mas cuadros de colecistitis aguda)

ANATOMÍA PATOLÓGICA Despuésdelacolecistitisagudaeledemaseresuelvede3-4 semanas Después de 2 semanas hay proliferación fibroblástica y depósito de colágena que es característico de la colecistitis crónica secundaria SeencuentranlossenosdeRokitansky-Aschoffquesoncriptas profundas en la mucosa que llegan hasta la submucosa La mucosa pierde sus vellosidades En la colecistitis crónica primaria al no existir proceso inflamatorio inicial, la pared de la vesícula es delgada con mucosa y vellosidades intactas

CUADRO CLÍNICO El dolor es la manifestación mas frecuente y a menudo se debe a la obstrucción del conducto cístico El dolor es continuo mas que intermitente, semejante al de la colecistitis aguda… puede llegar a despertar al paciente, acompañarse de náuseas y vómitos Otrasocasionessepresenta epigástricoocuadrante malestar superior derecho, generalmente ligado a ingestión de comidas grasosas

No hay fiebre ni otros datos de respuesta inflamatoria sistémica Solo se puede ver taquicardia leve debido al dolor

EXPLORACIÓN FÍSICA Y DIAGNÓSTICO Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho Se sospecha por datos clínicos y se confirma con ultrasonido, siendo este el procedimiento ideal Los laboratorios suelen ser normales, pero pueden ser útiles para diagnóstico diferencial cuando el cuadro es atípico

TRATAMIENTO Mortalidad de 0.5% y complicaciones de <10% Colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección