UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, Decana de América) FACULTAD DE MEDICINA Fausto Garmendia Lorena Director, Unidad de Postgrado, Facultad de Medicina, UNMSM REUNIÓN MACRO REGIONAL INNOVANDO LA ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISBLES Lima, 27 de abril del 2006 PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS EN EL PERÚ

CLASIFICACION 1. Diabetes mellitus tipo 1 2. Diabetes mellitus tipo 2 3. Diabetes de etiologías identificables a) Defectos genéticos de la función de la célula beta b) Defectos genéticos de la acción de la insulina c) Diabetes pancreática d) Endocrinopatías e) Inducida por drogas o químicos f) Por infecciones g) Formas inmunológicas poco frecuentes h) Síndromes genéticos asociados a diabetes 4. Diabetes gestacional

HDL HDL Hiperactivación Hiperactivaciónplaquetaria Presión arterial Presión arterial Deterioro de tolerancia a glucosa Diabetes Mellitus Fibrinógeno Fibrinógeno PAI-1 PAI-1 Triglicéridos Triglicéridos Obesidad Central Actividad física Actividad física Síndrome de Resistencia a la Insulina Inflamación crónica Resistencia a Insulina Hiperinsulinemia

CausasObesidad Complicaciones médicas Factores que conducen a obesidad y sus consecuencias Enfermedad cardiovascular Hábitos alimentarios Medicinas Condiciones psicológicas Estrés Enfermedades (ej.. Cushing) Genéticas Hipertensión Insuficiencia Cardiaca Cáncer ACV Complicaciones Diabéticas Enfermedades Renales Trastornos Psicológicos

WHO Report World Health Organization. Ginebra, 1997 Prevalencia Estimada (millones) AfricaAmericaEuropaSudeste de Asia Prevalencia de Diabetes en el Mundo Todo el mundo

Estimación de personas con Diabetes en América en los años 2000 y América América Latina y Caribe Millones de personas

Zubiate M : Epidemiología de la Diabetes Mellitus en el Perú. En Diabetes Mellitus en el Perú Calderón R, Peñaloza JB ed, Lima 1996 Zubiate M : Epidemiología de la Diabetes Mellitus en el Perú. En Diabetes Mellitus en el Perú Calderón R, Peñaloza JB ed, Lima 1996 Altitud, m N° subjects BMI > 27 IGT DM Altitud, m N° subjects BMI > 27 IGT DMLIMA (27.7%) 138 (2.8%) 79 (1.6%)LIMA (27.7%) 138 (2.8%) 79 (1.6%)PIURA (38.7%) 92 (3.1%) 147 (5%)PIURA (38.7%) 92 (3.1%) 147 (5%)PUCALLPA (33.5%) 25 (2.4%) 19 (1.8%)PUCALLPA (33.5%) 25 (2.4%) 19 (1.8%)CUSCO 3, (30.1%) 71 (2.6%) 12 (0.4%)CUSCO 3, (30.1%) 71 (2.6%) 12 (0.4%) PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PERU

Prevalencia de Diabetes en el Perú PiuraLimaTarapotoHuarazWaykuCuñumbuque Prevalencia Autonotificación % % Adaptado de Seclén S y col. Acta Médica Peruana 1999;17:8-12

Glucose utilization (mg/kg/hr) Blood sugar concentration (mg/100 ml) SEA LEVEL HIGH ALTITUDE Picón-Reátegui E. J Clin Endocrinol Metab 1963; 23(12):

Prueba de Tolerancia de la Glucosa 0.85g/kg P< Garmendia y col., 1973

GLUCOSA (Mm) LACTATO (Mm) TIEMPO DE INCUBACION (Hr) normoxia lactate hypoxia glucose hypoxia lactate normoxia glucose Loike JD et al. Am J Physiol 1992;263: C 326 UTILIZACION DE GLUCOSA EN HIPOXIA

CAPTACION DE 2- DGLC (pmoles\mg protein) TIEMPO (mins) HIPOXIA NORMOXIA Loike et al. Am J Physiol 1992; 263: C 326 TRANSPORTE DE GLUCOSA BAJO HIPOXIA

Nava Bashan, et al. Am. J. Physiol. 1992; 262 : C682-C Tiempo (horas) Contenido de GLUT1 ( unidades arbitrarias) Contenido de GLUT1 ( unidades arbitrarias) Incremento en el tiempo del transportador proteico GLUT1 en incubacion en condiciones de hipoxia

Resultados

COSTO EN LA ASISTENCIA AL PACIENTE DIABÉTICO COMPONENTES DEL COSTO Atención en Hospital Atención en Consultorio Consultas Médicas Medicamentos y Suministros Otros %

PREVENCION EN DIABETES Aspectos 1.Desarrollo de la enfermedad 2.Manifestaciones crónicas 3.Complicaciones agudas 4.Tratamiento de la morbilidad conexa

PREVENCIÓN EN DIABETES PrevenciónObjetivoEstrategias Generales Primaria Prevenir el desarrollo de la enfermedad Prevenir las manifestaciones crónicas Acciones preventivo promocionales en grupos de riesgo: dirigidos a la persona, familia, comunidad, Capacitación de los equipos de salud del primer nivel de atención Hábitos saludables Control óptimo de la enfermedad Secundaria Prevenir el avance de las manifestaciones crónicas Prevenir las complicaciones agudas Educación en diabetes Control óptimo de la enfermedad

Prevención en Diabetes Grupos Asintomáticos en Riesgo Tolerancia disminuida a la glucosa Obesidad central Hipertensión arterial Sedentarismo Pariente diabético en primer grado Población étnica con riesgo (cambio de estilo de vida) Macrosomía fetal Historia de enfermedad vascular Síndrome de ovarios poliquísticos Trigliceridemia > 250 mg y/o colesterol HDL < 35 mg/dl

PREVENCION DEL DESARROLLO DE LA DM 3,234 personas con tolerancia disminuida a la glucosa Asignación al azar a 3 grupos Placebo (n 1082) Metformina 850 mg/ 2 veces por día (n 1073) Cambio de estilo de vida: dieta y ejercicio (n 1079) Tiempo de seguimiento 2.8 años Diabetes Prevention Program Research Group N Engl J Med 2002; 346:

11%/año 4.8%/año 31% 58% 7.8%/año

ESTUDIO DCCT Características Inclusión de 1441 pacientes con DM tipo años de seguimiento Control períodico de glicemia y de HbA1 Terapia Convencional vs Intensiva con insulina Prevención Primaria n= 378 vs 348 Prevención secundaria n = 352 vs 363 Terapia convencional: 1-2 inyecciones de insulina/día Terapia Intensiva: 3 o más inyecciones diarias o bomba de infusión. Glicemia basal ; pp <180; HbA1 <6.05 DCCT Study Group: N Engl J Med 1993; 329:

ESTUDIO DCCT RESULTADOS PREVENCIÓN PRIMARIA Reducción de Retinopatía 76% Microalbuminuria 34% Neuropatía 69% PREVENCION SECUNDARIA Reducción de Retinopatía 56% Microalbuminuria 43% Albuminuria 56% Neuropatía 57%

Estudio UKPDS 5102 pacientes diábeticos tipo 2 recién diagnosticados, de ambos géneros H/M 59:41; de 25 a 65 años, promedio 53 años Grupos étnicos: Caucásicos 82%, Asiáticos 10%, Afrocaribeños 8% IMC 28 kg/m2 Glucosa promedio en ayunas 11.5 mmol/L, 207 mg/dl HbA1c 9.1 % HTA 39% Meta: Establecer si el control de la glicemia mediante terapia intensiva previene la aparición de manifestaciones crónicas

ESTUDIO UKPDS CONCLUSIONES En comparación a la terapia convencional, la terapia intensiva produjo una reducción neta promedio de 0.9% en la Hb A1c y se acompañó de una disminución de los siguientes eventos finales : Cualquier evento final relacionado a diabetes 12% Muertes relacionadas a diabetes 10% Todas las causas de mortalidad 6% Infarto agudo de miocardio 16% Complicaciones microvasculares 25% Microalbuminuria en 12 años 33%

ESTUDIO UKPDS En 1148 diabéticos tipo2, el control estricto de la PA 144/82 redujo el riesgo para: Cualquier complicación relacionada a diabetes 24% p Muerte relacionada a diabetes 32% p ACV 44% p Enfermedad microvascular 37% p Insuficiencia cardíaca 56% p Progresión de la retinopatía 34% p Deterioro de la visión 47% p CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

MANIFSTACIONES CRONICAS PREVENCION Normalización de la glicemia DCCT Kumamoto UKPDS Hb1Ac < 7% < 6.5% < 7 % Glucosa basal <155 < 110 < 150 Glucosa pp < 180 Control de la presión arterial Control de otros factores de RCV Inhibición de la glicosilación no enzimática

DIABETES MELLITUS Metas del Tratamiento Eliminar síntomas Prevenir y retardar las alteraciones microvasculares –Optimizar el control glicémico –Niveles de presión arterial óptimos Reducir eventos macrovasculares –Control glicémico óptimo –Niveles de presión arterial óptimos –Niveles lipídicos óptimos

: Objetivos Metabólicos : American Diabetes Association. Diabetes Care. 1999;22 (suppl 1):S32-S41; The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. JAMA. 1993;209: Glucosa post prandial < 140 mg/dL HbA 1C < 6% Colesterol Total < 200 mg/dL LDL-C < 100 mg/dL HDL-C > 45 mg/dL Triglicéridos < 150 mg/dL Parámetros Valor Optimo < 130/85 mm Hg PA Glucosa en ayuno mg/dL

CONTROL OPTIMO DE LA DIABETES MELLITUS Régimen alimenticio Actividad física Fármacos Educación Control médico periódico

Diabético Tipo para Atención en el Primer Nivel Diabético tipo 2 Diabético en primera consulta No complicado Obeso Con glicemias < 300 mg/dl Sintomatología leve a moderada Tratamiento con dieta y ejercicio Responde a hipoglicemiantes orales

PERU 2006 Programa Nacional de Hipertensión Arterial Programa Nacional de Diabetes Programa Nacional de Cáncer Programa Nacional de Ceguera

Programa Nacional de Diabetes Lineas Generales de Acción Identificación y prevención en los grupos en riesgo Educación en Diabetes Paciente y su entorno Formación de recursos humanos Capacitación de los profesionales de la salud Política de provisión de medicamentos Diagnóstico y estadística de los daños finales

Indicadores de la Eficacia de las Acciones y Políticas de Prevención y Control de la Diabetes Mellitus Número de casos de ceguera Número de casos de insuficiencia renal terminal Número de pacientes en diálisis y de transplante renal Número de casos con neuropatía severa Número de eventos cardiovasculares (IMA, ACV, gangrena)