Clasificando el Riesgo Cardiovascular

Presentación del tema: "Clasificando el Riesgo Cardiovascular"— Transcripción de la presentación:

1 Clasificando el Riesgo Cardiovascular

2 Clasificando el Riesgo Global
Porqué es importante la determinación del riesgo cardiovascular total ? Cómo las actuales guías de manejo modifican la aproximación terapéutica del paciente con múltiples factores de riesgo ? Algunos cuestionamientos para introducir el concepto de riesgo global y guías actuales de manejo Una tendencia actual en las publicaciones que tratan de factores de riesgo es la aproximación integral de los pacientes

3 Cambio en el conocimiento ECV
Perspectiva CV Tradicional Perspectiva CV de Riesgo Global Lípidos Diabetes DM Edad Sexo Presión Arterial Lípidos PA Cuando los factores de riesgo se encuentran aislados, existe un límite para predecir cuales individuos desarrollarán o no eventos cardiovasculares. Existen múltiples razones para la pérdida del poder predictivo cuando se trata de factores aislados, cualquiera sea este incluyendo el impacto de los factores protectores como dieta balanceada, ejercicio, suceptibilidad genética, y factores desencadenantes, así como el hecho de que cuando los factores co-existen el impacto del riesgo tiende a multiplicarse o incluso aumentar más Para una adecuada implementación de estrategias de prevención, se requiere la integración de múltiples factores a fin de lograr estratificar los individuos dentro del concepto de riesgo global en alto, medio o latente dependiendo de sus condiciones basales y en este caso en particular MAS ALLA de los niveles lípidicos Cigarrillo Factores de Riesgo Independientes La enfermedad CV es multifactorial Poulter N. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S. Poulter N. Coronary heart disease is a multifactorial disease. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S.

4 Los factores de riesgo coexisten
La superposición de FR aumenta dramáticamente el riesgo de EAC Lipidos (CT 260 mg/dL ) x2.3 x3.5 PA (PAS 150 mm Hg) x1.5 Fumador x1.7 x3.9 X5.9 x2.7 El estudio Framingham del Corazón (Framingham Heart Study) comenzó en 1949 con el reclutamiento de más de 5000 hombres y mujeres. El objetivo del estudio fue identificar factores que contribuyen al desarrollo de ECV. El monitoreo cuidadoso de la población del Estudio Framingham ha provisto valiosa información sobre factores de riesgo CV. El enrolamiento de una población de segunda generación en 1971 ha permitido que continúe la investigación.1 El consenso general de las guías actuales de prevención de ECV es el siguiente: - Los factores de riesgo individuales ya no se deben considerar ni manejar en forma aislada. - La superposición de factores de riesgo aumenta en forma dramática el riesgo de EC, como lo muestra este diagrama.2,3 La evaluación del riesgo global puede conducir a determinaciones más precisas del riesgo absoluto e identificación de: - Pacientes en alto riesgo que requieran intervención agresiva. - Pacientes en riesgo intermedio que por lo demás parecen estar en bajo riesgo.4 El diagrama ilustra la interaccion de los factores de riesgo en un paciente con HTA (PAS 150 mg) y moderada elevacion del colesterol total, quien adicionalmente es fumador, pero no otros factores asociadosa, cuando se compara con un sujeto con presion arterial normal y colesterol en rango normal. Mientras que cada factor en forma aislada incrementa el riesgo entre 1,5-2,3 veces, la interaccion de los factores resulta en incrementos de hasta 5.9 veces el riesgo CV 1. Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill; 1977: 2. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285: 3. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24: 4. Gotto AM, Jr. Clin Cardiol. 2001;24(suppl III):8-12. Probabilidad incrementada de desarrollar ECV en 8 años comparada con el riesgo basal, en un hombre de 40 años de edad, con colesterol total 185 mg/dL, presión sistólica (PAS) 120 mm Hg, y sin intolerancia a la glucosa Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill; 1977:

5 Prevalencia de factores de riesgo convencionales en pacientes EAC
>3 FR: < 1 % 3 Factores Riesgo (n = ) Fumadores HTA Colesterol DM 8.9 % Sin Factores de Riesgo 19.4 % 27.8 % 2 Factores Riesgo Esta diapositiva es de un estudio reciente realizado por Khot et al, que examino la prevalecía de los cuatro factores convencionales de riesgos cardiovasculares (fumadores, Hipertensión, hipercolesterolemia, y diabetes) en casi 90,000 pacientes con enfermedad coronaria. La mayoría de pacientes (62.4%) tenían 1 de factores de riesgo, sugiriendo que otros factores como la inflamación tal vez juegan un papel importante en la enfermedad coronaria. Solo un 20 % de la poblacion no tiene factores de riesgo 1 Factor de Riesgo 43.0 % Khot U et al, JAMA 2003;290:

6 La interdependencia de las enfermedades CV
ECV 7.3% 29.9% 24.6% 3.3% EAC 3.8% 11.9% Esta diapositiva señala la interdependencia de las enfermedades CV, muchas de ellas con FR comunes y manifestaciones similares del mismo proceso basal en órganos diferentes 19.2% EAP

7 Riesgo de Enfermedad Cardiovascular
El efecto multiplicativo de factores de riesgo coexistentes hace que la evaluación del riesgo CV global sea esencial 335 + <35 299 335 + 284 Probabilidad Enfermedad CVS/1000 en 8 años 300 250 200 150 100 50 335 + 137 335 + 142 335 75 185 21 Presión Sistólica Colesterol Intolerancia a Glucosa Cigarrillos Hipertrofia Ventricular cHDL* Demostración gráfica de como los riesgos se agregan y cómo a mayor número de factores de riesgo mayor probabilidad de enfermedad cardiovascular. El riesgo CV absoluto está determinado por múltiples factores, incluyendo la presión arterial (PA), uso de cigarrillo, colesterol y diabetes. Factores tales como la obesidad, hipertrofia ventricular izquierda, e historia familiar prematura de EC, también se han considerado en la definición de alto riesgo. Wilson PWF, et al. Circulation. 1998;97: Wilson PWF, et al. Circulation. 1998;97:

8 El riesgo CV global es reversible
La modificación de factores de riesgo puede tener un marcado efecto sobre el riesgo CV global 20 Mujer fumadora PA sistólica 180 mm Hg TC 271 mg/dL 18 16 14 Riesgo de ECV fatal a 10 años (%) 12 10 8 Se usaron los diagramas de riesgo del European SCORE para evaluar el riesgo CV global para una mujer hipotética que viviera en un país denominado de alto riesgo. Esta mujer es fumadora, y tiene PA y colesterol altos. Se observa que su riesgo aumenta dramáticamente con la edad. Sin embargo, si deja de fumar y sus niveles de PA y colesterol son tratados de manera apropiada, la diferencia en el riesgo CV global es notable. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24: 6 Mujer no fumadora PA sistólica 140 mm Hg TC 194 mg/dL 4 2 40 50 55 60 65 Edad (años) Adaptado por Erhardt L from De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:

9 Guías dirigidas a intervenir factores modificables
COMPORTAMIENTO Dieta deficientes Inactividad física Uso de cigarrillo Alcohol excesivo FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES LDL-C elevado Hipertensión HDL-C reducido Diabetes Obesidad Tabaquismo ECV FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES Edad Sexo Predisposición genética EC IM EVENTOS CV EAP ICC FACTORES EXTERNOS Las guías van dirigidas a las causas modificables de la ECV. Para anticiparse a la pandemia predicha de ECV, se deben hacer esfuerzos nacionales masivos para implementar las guías y modificar las tendencias del estilo de vida.1 Esto incluye uniformemente lo siguiente: - Dejar de fumar - Hacer elecciones alimentarias sanas, incluyendo una ingesta reducida de grasas saturadas y colesterol - Incrementar la actividad física.2 1. International Atherosclerosis Society Harmonized Guidelines on Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases. Full Report; 30 April Available at: Accessed May 4, 2004. 2. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24: Condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales y modernización, mecanización, urbanización, globalización Adaptado de Shao R. Paper presented at: Global Forum on NCD Prevention and Control; November 9-12, 2003; Rio de Janeiro.

10 Objetivos de las guías de prevención ECV
Simplificar el manejo de la ECV y mejorar la calidad de atención Resumir los consensos científicos sobre importantes aspectos de la ECV Proveer a los profesionales del cuidado de la salud la mejor asesoría disponible Definir los pacientes en riesgo y establecer metas para factores de riesgo y tratamiento Las guías representan un intento para cruzar la brecha entre la generación y aplicación de evidencia científica. La implementación exitosa de las guías debe mejorar la calidad de atención agilizando la utilización de progresos efectivos en la práctica clínica diaria.1 Las guías están diseñadas para simplificar el manejo de la ECV. Identifican a los pacientes en riesgo y definen las metas para los factores de riesgo, estilo de vida, y terapia. En resumen, las guías definen la buena práctica clínica y deben continuar evolucionando a medida que se dispone de nuevos datos.2 1. Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention In press. 2. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285: Wood D, et al. Eur Heart J. 1998;19: NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285: Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention In press.

11 Mayor riesgo: tratamiento más intensivo
La evaluación del riesgo global ESTABLECE prioridades en el tratamiento 1 Prevención secundaria: Pacientes con ECV establecida Prevención primaria: Individuos asintomáticos en alto riesgo de ECV Múltiples factores de riesgo Factores de riesgo individuales marcadamente elevados Diabetes 2 Los esfuerzos preventivos son los más eficientes cuando se dirigen a pacientes en riesgo máximo. La prevención primaria de ECV ofrece la máxima oportunidad para reducir la carga de ECV. La prevención primaria se debe basar en una estrategia de salud pública que incluya reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, control del peso, e incremento de la actividad física. Aunque los cambios terapéuticos en el estilo de vida constituyen la base de la prevención clínica primaria, la evaluación del riesgo global demuestra que algunas personas son EC establecida están en un riesgo muy alto y son candidatos para medicamentos hipolipemiantes. Estudios recientes de prevención primaria (por ej., ASCOT, CARDS) muestran que los medicamentos que reducen el LDL-C, como la atorvastatina, reducen el riesgo de eventos coronarios mayores y muerte coronaria, incluso a corto plazo. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24: NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285: Parientes cercanos de: Pacientes con ECV de aparición temprana Individuos asintomáticos en riesgo particularmente alto 3 4 Estrategia poblacional: Otros individuos encontrados en la práctica clínica de rutina De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:

12 Yusuf et al. LANCET 2004; 364:

13 INTER-HEART Estudio casos y controles (1:2) 29.000 sujetos 262 sitios
52 países Caso: paciente luego de primer IM Presentado en SEC – 2004 Evaluación de FR : demográficos, socioculturales, clínicos & paraclínicos

14 INTER-HEART

15 INTER-HEART Inter-heart demostró como los factores de riesgo clásicos siguen teniendo gran valor en la determinación del riesgo, pero adicionalmente evidencio el peso que generan las condiciones psicosociales desfavorables. Los resultados de Interheart soportan el valor del LDL, el cual tiene un peso atribuible poblacional más alto que cualquier otro factor de riesgo (puede llegar a ser del 40%), así como inicia la controversia sobre la relación Apo B/Apo A-1 , la cual parece ser un factor aun más importante de consideración (los pacientes en el quintil superior tuvieron 3.25 veces mas de riesgo de desarrollar un evento que aquellos en el quintil inferior)

16 INTER-HEART La tabla señala el peso especifico poblacional de los diversos factores de riesgo

17 LDL-C es la meta terapéutica primaria de las guías de prevención
Los individuos con LDL-C elevado están en riesgo incrementado “Multiple Risk Factor Intervention Trial” Estudio Framingham (n = 5209) (MRFIT) (n = 361,662) 50 150 125 40 100 30 Índice de muerte por EC a 10 años (muertes por 1000) Incidencia de EC por 1000 75 20 El LDL-C es la meta terapéutica primaria de las guías de prevención de ECV, parcialmente debido a que los datos de estudios epidemiológicos y de observación han demostrado que los individuos con niveles elevados de LDL-C están en riesgo incrementado de EC. Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81: Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. 50 10 25 150 200 250 300 204 295 Colesterol sérico (mg/dL) Colesterol sérico (mg/dL) Cada reducción del 1% en el nivel de TC produjo un 2% de disminución en el riesgo de EC Cada incremento del 1% en el nivel de TC se asoció con un aumento del 2% en el riesgo de EC Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81: Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

18 La reducción del LDL-C con estatinas reduce el riesgo CV
Estudios importantes han establecido irrefutablemente que la terapia reductora del LDL-C disminuye el riesgo de eventos de EC 25 Pacientes con eventos de EC (%) LDL-C mmol/L (mg/dL) 2.3 (90) 2.8 (110) 3.4 (130) 3.9 (150) 4.4 (170) 4.9 (190) 5.4 (210) S = tratado con estatina P = tratado con placebo *Extrapolado a 5 años 4S-P CARE-P LIPID-P 4S-S WOSCOPS-S WOSCOPS-P AFCAPS-P AFCAPS-S LIPID-S CARE-S Prevención secundaria Prevención primaria Simvastatina Pravastatina Lovastatina Atorvastatina PROSPER-S PROSPER-P HPS-S HPS-P ASCOT-S* ASCOT-P* 20 15 10 5 La introducción de las estatinas tiene un impacto dramático sobre el tratamiento de la aterosclerosis y la prevención de eventos CV events. Datos de numerosos estudios muestran una clara asociación entre el grado de reducción del LDL-C y el grado de beneficio clínico. Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21. Modified from Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21.

19 Diferentes estudios de soportan la evolución en las guías
Primer Joint European Segundo Joint European Tercero Joint European NCEP ATP I NCEP ATP II NCEP ATP III 1970s 1980s 1990s 2000s Estudios trascendentales con estatinas 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS Otros datos VA-HIT El Panel de Tratamiento del Adulto del Programa Nacional de Educación del Colesterol (National Cholesterol Education Program [NCEP]) Adult Treatment Panel (ATP) publicó su primera serie de guías en El siguiente reporte ATP II, se publicó en 1993, incorporó hallazgos de estudios angiográficos y grandes meta-análisis en un formato que proporcionó a los médicos recomendaciones para la práctica clínica. El ATP II recomendó que todos los pacientes con enfermedad coronaria (EC) establecida sean tratados hasta una meta del LDL-C  2.6 mmol/L (100 mg/dL). Desde 1993, se ha reunido evidencia científica sustancial, particularmente en lo referente a los beneficios de la reducción del LDL-C con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Grandes estudios han relacionado e luso de algunos de estos agentes con la disminución en la incidencia de eventos coronarios mayores y mortalidad en pacientes, independientemente de la edad o género, y los beneficios no están limitados a aquellos con niveles altos de colesterol y EC, sino que también parecen extenderse a pacientes tratados para prevención primaria y con niveles de colesterol promedio. Las guías del ATP III publicadas en 2001 extendieron muchos de los principios de las guías del ATP II y crearon una nueva categoría de pacientes con equivalentes de riesgo de EC. Las guías fueron creadas con la expectativa de que los médicos integrarían estas recomendaciones a su práctica diaria de rutina, y de que, como resultado, se producirían mejorías sustanciales en la salud cardiovascular.1 De manera similar, las recomendaciones de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (European Atherosclerosis Society), la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology), y la Sociedad Europea de Hipertensión (European Society of Hypertension) fueron publicadas en 1994 y revisadas en El Segundo Grupo de Trabajo (Second Joint Task Force) estableció metas para el estilo de vida, factores de riesgo, y terapéutica para la prevención coronaria. El Tercer Grupo de Trabajo (Third Joint Task Force) incluyen varias organizaciones nuevas y hace énfasis en la prevención de la ECV, en oposición a EC. Ellos también se enfocan sobre el uso de diagramas recientemente desarrollados para evaluar el riesgo CV global.2 1. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285: 2. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24: Datos tempranos Estudios angiográficos Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project Helsinki Heart Study FATS, POSCH, SCOR, STARS, CLAS, MARS Meta-análisis Holme, Rossouw Adaptado de Fonarow G. Implementation of NCEP/ACC Guidelines. Available at:

20 Las metas en el tratamiento de los lípidos varían según la guía
Guías y población de pacientes LDL-C mmol/L (mg/dL) TC mmol/L (mg/dL) Tercer Joint European Societies (2003) Metas generales del tratamiento < 3.0 (115) < 5.0 (190) ECV establecida o diabetes < 2.6 (100) < 4.5 (175) NCEP ATP III (2001) 0-1 factor(es) de riesgo < 4.1 (160) No se incluye Esta tabla resume las metas del LDL-C y colesterol total establecidas en tres guías nacionales. De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24: NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S68-S71.  2 factor(es) de riesgo < 3.4 (130) No se incluye EC o equivalentes de riesgo de EC < 2.6 (100) No se incluye ADA (2004) Diabetes establecida < 2.6 (100) No se incluye De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24: NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S68-S71.

21 Adicionalmente la Evaluación del Riesgo Global utiliza diversas tablas …
Framingham PROCAM SCORE ATP III-NCEP

22 Las tablas disponibles valoran diferentes FR
PROCAM (score) M X PROCAM (red neural) X FRAMINGHAM X Col-Total SCORE X CT / HDL Sexo Edad Col-HDL Col-LDL Tabaquismo Triglicéridos Hria. Familiar IM DM Glicemia ayunas TAs TAd R/Antihipertensivo Si / No IMC Ácido úrico

23 NCEP- ATP III: Riesgo CV a 10 años
Hombre 3 5 PAS mm Hg Si No tratados Si Tratados Edad 20-39 Edad 40-49 Edad 50-59 Edad 60-69 Edad 70-79 Edad Puntos 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 -9 -4 3 6 8 10 11 12 13 <120 160 1 2 1 2 3 No fumador Fumador 8 5 3 1 1 2 45-49 3 6 Puntaje Total Riesgo% 10 años 4 HDL mg/dL <0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 <1 1 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30 Puntos 60 50-59 40-49 <40 -1 1 2 <40 2 2 Edad Edad 40-49 Edad 50-59 Edad 60-69 Edad 70-79 CT Esta diapositiva muestra la contribución de los factores de riesgo en la determinacion del riesgo total a 10 años en hombres. Como ejemplo considere un hombre de 46 años , con CT en 220 mg-dl y PAS 135 mmHg y HDL en 36 mg-dl. El paciente es adicionalmente fumador. Sumando los puntajes por factor, este paciente tiene un puntaje total de 17, lo cual le asigan un riesgo a 10 años de 30%. Este paciente es considerado de alto riesgo. <160 280 4 7 9 11 3 5 6 8 2 3 4 5 1 2 3 1 5 17 30 JAMA. 2001;285: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:

24 NCEP-ATP III: Foco en múltiples FR
Usa las proyecciones de Framingham a 10 años Valora el riesgo CV absoluto en sujetos con > 2 FR Pacientes con Riesgo CV 20% y/o aquellos con diabetes son considerados de riesgo equivalente para ECV: Pacientes de alto riesgo Identifica personas con sindrome metabólico, como candidatos para intensificar los cambios en el estilo de vida terapéutico. El NCEP ATP III publicado en 2001, se enfoca en la aproximación multifactorial de los pacientes con multiples FR. Pacientes con diabetes presentan en esta clasificacion un riesgo incrementado de ECV equivalente al nivel de riesgo de EAC. Las proeycciones de Framingham son usadas mas acusiosamente para alcanzar la meta LDL, que para modificar el estilo de vida, especialmente en los pacientes con mas de dos factores de riesgo. Por primera vez los pacientes con sindrome metabolico son incluidos en esta clasificacion haciendose candidatos a modificaciones en el estilo de vida como intervencion. Igualmente las guias proveen una nueva clasificacion en los niveles de LDL y HDL. Sin embargo es claro que pacientes hombres jovenes menores de 40 años con factores de riesgo tienden a ser subclasificados Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:

25 Nuevas Guías ATP III TNT CARDS
Recientemente esta nueva clasificación del riesgo ha establecido por la evidencia de diversos estudios la necesidad de una re-definición del riesgo especialmente en el grupo pacientes anteriormente de alto riesgo y moderado en los que establece un nivel intermedio de riesgo para la intervención y siguiere unas metas mas agresivas en el control de los niveles de LDL colesterol. Después de la publicación de esta actualización de las guías, aparecen dos grandes estudios que refuerzan la meta sugerida inicialmente pero que seguramente serán los estudios que reforzaran esta nueva tendencia en el manejo de los pacientes y las que como se muestra en la diapositiva siguiente estaran generando el cambio en las metas para los diversos tipos de pacientes Grundy et al. Circulation 2004; 110:

26 Futura evolución de las guías
NCEP ATP I ATP II ATP III Estudios trascendentales con estatinas Datos tempranos Estudios angiográficos Meta-análisis Datos recientes Datos futuros REVERSAL, HPS, PROVE IT, ASCOT, ALLIANCE, CARDS,TNT IDEAL, SEARCH Tercer Joint European SegundoJoint European Primer Joint European Guías futuras Nuevas guias estan por definirse segun los resultados de los ultimos estudios en lipidos. Tal vez el proximo año…se este considerando la publicacion de un ATP IV Adaptado de Fonarow G. Implementation of NCEP/ACC Guidelines. Presentation available at:

27 ATP III – Recomendaciones Anteriores
Categoría Riesgo C-LDL Meta TLC Considerar Droga EC previa o Equivalente EC (Riesgo a 10 años > 20%) < 100 mg/dL > 100 mg/dL > 130 mg/dL ( mg/dL) Opcional Riesgo a 10 años < 20% ≥ 2 Factores Riesgo < 130 mg/dL (Riesgo 10 años 10-19%) Bajo Riesgo (0 – 1 FR) < 160 mg/dL > 160 mg/dL > 190 mg/dL ( mg/dL opcional) JAMA.2001;285:

28 ATP III – Nuevas recomendaciones
Categoría Riesgo C-LDL Meta TLC Considerar Droga Alto Riesgo EC o Equivalente EC (Riesgo a 10 años > 20%) < 100 mg/dL Opcional <70 mg/dL ≥ 100 mg/dL <100 mg/dL considerar Riesgo moderadamente alto (2+ FR) (Riesgo a 10 años 10 – 20%) < 130 mg/dL ≥ 130 mg/dL mg/dL considerar Riesgo moderado (2+ FR) (Riesgo a 10 años < 10%) ≥ 160 mg/dL Bajo Riesgo (0 – 1 FR) < 160 mg/dL ≥ 190 mg/dL ( mg/dL opcional) Grundy et al. Circulation. JACC. 2004;44:720-32

29 ATP III - Actualización
Individuos de “muy alto riesgo” LDL ≤ 70 mg/dl (1.8 mmol/L) Individuos de “alto riesgo” LDL ≤ 100 mg/dl (2.6 mmol/L) Grundy et al. Circulation. JACC;44:(720-32),2004

30

31 En algunos grupos de pacientes el riesgo puede estar sub-estimado
Pacientes asintomáticos con evidencia preclínica de ateroesclerosis ( Ultrasonido, TAC, RNM ) Hombres jovenes menores de 40 años Enfermedad coronaria prematura Sindrome Metabólico Obesos Otras dislipidemias asociadas

32 El sindrome metabólico es un claro ejemplo ….
Si No BAJO RIESGO % % RIESGO INTERMEDIO % % ALTO RIESGO % % Población de Medellin con sindrome metabolico en donde la estimacion del riesgo por framingham asigna un riesgo bajo para el 50% del grupo de pacientes. Dependiendo del sexo, la edad y los grupos etnicos, el sindrome metabolico se manifiesta con preponderancia de unos mas que de otros factores, asi pues los hombre en general presentan mas hipertension que las mujeres las cuales son predominantemente obesas

33 PA: Otra meta terapéutica en las guías de prevención
Los individuos con PAS/PAD elevada tienen riesgo incrementado 80-89 años 256 128 64 32 16 8 4 2 1 256 128 64 32 16 8 4 2 1 80-89 años 70-79 años 70-79 años 60-69 años 60-69 años La Cooperación de Estudios Prospectivos (‘Prospective Studies Collaboration’) provee información sobre la relación entre la PA y la mortalidad por enfermedad vascular a partir de un meta-análisis que involucró 120,000 muertes entre 1 millón de participantes en 61 cohortes, el meta-análisis más grande de esta clase. Esta diapositiva muestra la relación entre mortalidad por ECI y PA para diferentes grupos de edad. Se ha usado una escala de “duplicación” o log para los índices de mortalidad. A las edades de 40 a 69 años, cada diferencia de 20 mm Hg en la PA sistólica usual (o aproximadamente equivalente a 10 mm Hg en la PA diastólica usual) está asociada con una diferencia del doble en los índices de mortalidad por ECI. Las diferencias proporcionales en mortalidad por ECI a las edades de 80 a 89 son aproximadamente la mitad de las edades de 40 a 49 años, pero las diferencias absolutas anuales en riesgo son mayores en la edad avanzada. Por consiguiente, el estudio mostró que en cada grupo de edad estudiado, de mediana edad y avanzada, la PA usual se relacionó acentuada y directamente con la mortalidad vascular, sin ninguna evidencia de un descenso del umbral a por lo menos 115 mm Hg. 50-59 años 50-59 años Riesgo absoluto flotante y CI 95%I Mortalidad por EAC 40-49 años 40-49 años 120 140 160 180 80 90 100 110 70 PA sistólica (mm Hg) PA diastólica (mm Hg) Prospectivo Studies Collaboration. Lancet. 2002;360: 7. Prospectivo Studies Collaboration. Edad-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one millones adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360: SLIDE 33

34 Impacto de la reducción de la PAS: Estrategia Poblacional
Antes de la Intervention Posterior a la Intervention Reducción en PAS El impacto observado con el control de apenas unos milimetros de mercurio en la PA Sistólica se traducen a nivel poblacional en reducción importante de la mortalidad por eventos cerebrales, coronarios y totales. En una curva de distribución normal, cambios de apenas milimetros de mercurio en las cifras de presión arterial sistolica se traducen en beneficios de reducccion de la mortalidad cardiovascular y total, especialmente los relacionados con el desarrollo de enfermedad cerebral, en donde modificaciones de apenas 5 mmHg se traducen en benficios de hasta 14% de reducción de mortalidad por evento cerebro vascular Reducción en PAS mmHg 2 3 5 % Reducción en Mortalidad ECV EAC Total –6 –4 –3 –8 –5 –4 –14 –9 –7

35 El beneficio de la reducción PAS es mayor en dibéticos
UKPDS: Cada 10-mmHg de disminución en la PAS 11% 12% 13% IAM (P < .0001) 15% Cualquier complicación relacionada con la diabetes (P < .0001) En el estudio UKPDS, las tasas para ambos IAM & desenlaces microvasculares se asociaron fuertemente y en grado similar. Casa disminución en 10 mmHg de PAS se tradujo en reducciones en diferentes desenlaces. Complicaciones microvasculares: retinopatia, hemorragia vitrea falla renal fatal & no fatal (P < .0001) Muerte relacionada con la diabetes (P < .0001) Adler AI, et al. BMJ. 2000;321: Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000;321:

36 El tratamiento intensivo incluye el control de múltiples FR
Terapia Intensiva Terapia Convencional 80 P < .001 P < .21 70 P < .19 60 50 P < .001 Pacientes (%) 40 30 En el estudio Steno-2, la terapia intensiva incluyó modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacologico para lograr: Control glicemico, 2. Control cifras de PAS/PAD, 3. Control Lípidico. Esos pacientes, inlcuso tambien recibieron tratamiento con antiagregacion tipo ASA. Despues de 7.8 años de seguimiento el grupo en terapia intensiva mostró mejor desenlace en todas las mediciones del riesgo, casi un 50% más bajo que el grupo de pacientes en tratamiento convencional. Las reducciones en el riesgo de complicaciones microvascular despues de 8 años de tratamiento fueron similares a las reducciones observadas en el grupo de tratamiento intensivo a los 4 años. 20 P = .06 10 HbA1c <6.5% Colesterol <175 mg/dL Trigliceridos <150 mg/dL PAS <130 mm Hg PAD <80 mm Hg STENO-2: Promedio de tratamiento 7.8 años Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348: Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:

37 La intervención múltiple de los FR, reduce el riesgo CV
85 ECV en 25 pacientes en el grupo convencional (44%) vs. 33 ECV en 18 pacientes en el grupo intensivo (24%) 60 Convencional 50 40 30 Desenlace primario compuesto (%) Intensivo 20 HR, 0.47 (96% CI, ) P = .007 10 En el estudio Steno-2 , el riesgo CV se redujo en 53% en el grupo de tratamiento intensivo comparado con el grupo de tratamiento convenconal, Se puede concluir que a largo plazo las intervenciones dirigidas a multiples factores de riesgo son mas beneficiosas que las intervenciones aisladad de cada uno de ellos, especialmente en pacientes diabeticos con microalbuminuria 0.0 12 24 36 48 60 72 84 96 Meses de seguimiento No. a riesgo Convencional Intensivo Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348: Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:

38 Las metas PA varían según el riesgo cardiovaascular: ESH-ESC
Otros factores de riesgo e historia de enfermedad Normal PAS PAD 80-84 Alto normal PAS ó PAD 85-89 Grado 1 PAS ó PAD 90-99 Grado 2 PAS ó PAD Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Ningún otro factor de riesgo Riesgo promedio Riesgo bajo añadido Riesgo moderado añadido Riesgo alto añadido 1-2 factores de riesgo Riesgo muy alto añadido 3 o más factores de riesgo o TOD o diabetes CCA El ESH usa niveles de PA y clasificaciones de los factores de riesgo más comunes, daño de órgano blanco (TOD), diabetes, y condiciones clínicas asociadas (CCA) para estratificar el riesgo CV total.54 Los factores de riesgo más comunes incluyen PA, edad (hombres >55 años, mujeres >65 años), tabaquismo, dislipidemia, historia familiar de ECV prematura, obesidad abdominal, y proteína C-reactiva 1 mg/dL.54 El daño de órgano blanco incluye hipertrofia ventricular izquierda (HVI), evidencia ultrasónica de engrosamiento de la pared arterial o placa aterosclerótica, ligero aumento en la SCr, y microalbuminuria.54 Los términos riesgo bajo (<15%), moderado (15%-20%), alto (20%-30%), y muy alto (>30%) evaluado, están calibrados para indicar un riesgo absoluto aproximado a 10 años de ECV, según los criterios de Framingham, o un riesgo absoluto aproximado de enfermedad CV fatal (bajo = <4%, moderado = 4%-5%, alto = 5%-8%, y muy alto = >8%) de acuerdo con el gráfico de la Evaluación Sistemática de Riesgo Coronario (‘Systematic Coronary Risk Evaluation’ [SCORE]), el cual predice un riesgo a 10 años de ECV fatal en países europeos.54 CCA = condiciones clínicas asociadas. J Hypertens. 2003;21:

39 La estratificación del riesgo cuantifica el pronóstico: WHO/ISH
Presión Arterial (mm Hg) Otros factores de riesgo e historia de enfermedad Grado 1 (PA sistólica o PA diastólica 90-99) Grado 2 (PA sistólica o PA diastólica ) Grado 3 (PA sistólica 180 o PA diastólica 110) I Sin otros factores de riesgo Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto II 1-2 factores de riesgo III 3 o más factores de riesgo, o TOD, o ACC El WHO/ISH ha actualizado las guías que publicaron en 1999. La tabla de estratificación del riesgo de las guías de 1999, ha sido enmendada en forma mínima para indicar 3 categorías de riesgo importantes, con probabilidad absoluta progresivamente creciente de desarrollar un evento CV mayor dentro de los próximos 10 años. Este esquema toma en consideración la presencia de otros factores de riesgo CV, daño de órgano blanco, y condiciones clínicas asociadas (CCA), además de los niveles de PA al tomar decisiones sobre el manejo de pacientes hipertensos.2 Las guías indican 3 categorías principales (riesgo bajo, medio, y alto) con probabilidad progresivamente creciente de desarrollar un evento CV mayor (por ej., accidente cerebrovascular e IM fatal y no fatal) dentro de los siguientes 10 años. Riesgo bajo = <15%, riesgo medio = 15%-20%, y riesgo alto = >20%.2 La meta de este método de estratificación es permitir una evaluación preliminar rápida del riesgo CV y proveer una estratificación de riesgo flexible, que puede ser adaptar a varias situaciones de la práctica con diversos recursos.2 WHO/ISH Writing Group. J Hypertens. 2003;21: 2. World Health Organization, International Society of Hipertensión Writing Group World Health Organization (WHO)/International Society of Hipertensión (ISH) statement on management of hipertensión. J Hypertens. 2003;21: SLIDE 39

40 Implicaciones en el Tratamiento
Dislipidemia Estatinas Reducciones sinérgicas del riesgo CV Incremento Riesgo CV : Efecto sinérgico Las investigaciones indican que las estatinas pueden tener un efecto benefico mas alla de la reduccion en los niveles de los lipidos, seguramente secundario a su perfil sobre la funcion endotelial y marcadores inflamatorios. Asi en el estudio ascot, los pacientes hipertensos de riesgo moderado evidenciaron un beneficio en la reduccion de morbimortalidad cardiovascular sin modificacion en los niveles de lDL colesterol. De igual forma el uso de antihipertensivos, no solo por la modificacion en las cifras de presion arterial parecen tener un beneficio adicional en el control del riesgo ( programa prime: reduccion de M&M con la reduccion de la microalbuminuria/ proteinuria. La asociacion de terapias se traducen en un beneficio adicional en la reduccion del riesgo CV. Hipertensión Antihipertensivos

41 Guías regionales y nacionales
Las guías internacionales requieren adaptación para garantizar aceptación e implementación local Guías internacionales Guías regionales y nacionales Guías locales Basadas en la evidencia; proveen la mejor asesoría posible Se enfocan sobre prioridades de salud regional y circunstancias económicas Implican asociaciones hospitalarias y locales Apoyadas por expertos líderes Diseñadas para mejorar la implementación a nivel de poblaciones rurales Guías internacionales, como las publicadas por el NCEP y Joint European Societies, tienen la ventaja de ser basadas en la evidencia y respaldadas por autoridades líderes en el campo, Sin embargo, no siempre tratan los factores regionales, culturales, sociales, y económicos, ni la forma en la cual está organizada la práctica médica.1 Adicionalmente, los médicos comprensiblemente preferirían tomar un papel activo en la creación de cualquier guía que usen, permitiéndoles involucrar a otros profesionales del cuidado de la salud, como enfermeras, visitantes de la salud, farmaceutas, y dietistas, para crear un sentido de “pertenencia.”2 Las guías regionales están en capacidad de enfocarse sobre prioridades de salud locales y circunstancias económicas. Las recomendaciones serán más apropiadas para la población de pacientes nativos. Por ejemplo, aunque el LDL-C es la meta primaria del tratamiento en los Estados Unidos y Europa, en Japón, donde el accidente cerebrovascular es la forma más prevalente de ECV, la hipertensión contribuye más al riesgo de futuros eventos.1 1. Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention In press. 2. Thomson R, et al. BMJ. 1995;311: Da recomendaciones apropiadas para población nativa de pacientes Establecen prioridades amplias y puntos de referencia Da recomendaciones basadas en cuál autoridad de salud puede costear profesionales Ajustada para manejar la diversidad geográfica y étnica en la contribución relativa de factores de riesgo Provee un sentido de pertenencia a los profesionales de la salud locales Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention In press.

42 El sub-tratamiento de la hipercolesterolemia continúa siendo generalizado
A pesar del mayor uso de estatinas, un gran número de pacientes todavía no están alcanzando las metas del colesterol % de pacientes con EC tratados con estatinas % de pacientes con EC que no alcanzan un CT < 193 mg/dl Después de la publicación de las primeras guías del Joint European en 1994, se llevó a cabo la primera encuesta EUROASPIRE en 9 países. Los resultados de la encuesta mostraron una alta prevalencia de factores de riesgo modificables para EC, y por lo tanto, potencial sustancial para reducir el riesgo de enfermedad coronaria recurrente no fatal y muerte. Después de la publicación de las segundas guías del Joint European, se realizó el EUROASPIRE II en 15 países europeos para ver si la práctica de cardiología preventiva en pacientes con EC había mejorado en los centros que tomaron parte en el EUROASPIRE I.1 De manera similar, en Australia, la VIC-I en y VIC-II en evlauaron la proporción de pacientes con EC establecida , quienes alcanzaron las metas para los factores de riesgo según lo recomendado por la Fundación Nacional del Corazón de Australia.2 En los Estados Unidos, el Proyecto de Evaluación de Tratamiento de los Lípidos (L-TAP) evaluó 4888 pacientes de cuidado primario con hipercolesterolemia y 896 proveedores de cuidado primario para determinar el porcentaje de pacientes que alcanzaron las metas definidas por el NCEP.3 En este diagrama, es claro que a pesar de la amplia difusión de guías integrales, el sub-tratamiento de la dislipidemia está difundido en Europa, Australia, y Estados Unidos. Los pacientes que no alcanzan sus metas del colesterol continúan en un riesgo inaceptablemente alto de ECV. El estudio L-TAP encontró que en pacientes con EC existente, por ej., aquellos en riesgo máximo de un evento CV futuro, el 82% no alcanzaron la meta de los niveles de colesterol. Además, el L-TAP reveló que incluso en los pacientes que estaban recibiendo tratamiento con agentes hipolipemiantes, la mayoría no estaban alcanzando las metas del LDL-C.3 1. EUROASPIRE I and II Groups. Lancet. 2001;357: 2. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176: 3. Pearson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160: EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J. 2001;22: Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176: Pearson T, et al. Arch Intern Med. 2000;160:

43 El sub-control de la HTA es una constante entre las poblaciones
HTA ajustada para edad (35-64 años) y sexo Estudio de 7 países: HTA controlada: 140/90 mmHg 28.6% Los niveles de control de la hipertension varia entre los paises. Usando la data original del estudio de 7 paises, denota como las tasas de control son inferiores al 30% para la meta de TA 140/90 mmHg. Entre los pacientes americanos ( edad años) solo el 28% de los pacientes logra la meta recomendada por las guías de manejo. Porcentaje 17.2% 10% 9% 7.8% 5.5% 5% USA Canadá Inglaterra Italia Alemania Suecia España Wolf-Maier et al. Hipertensión. 2004;43:10-17. 59. Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, et al. Hipertensión tratamiento and control in five European countries, Canada, and the United States. Hipertensión. 2004;43:10-17. SLIDE 43

44 Barreras para la implementación exitosa
Sistemas de atención en salud Médicos Pacientes Restricciones organizacionales Falta de percepción, familiaridad y acuerdo con las guías Falta de percepción y comprensión Falta de reembolso Baja motivación y/o expectativa del desenlace Acceso limitado a la atención A pesar de evidencia científica apremiante del beneficio de la terapia hipolipemiante para reducir el riesgo CV, esta terapia no se ha integrado dentro de la práctica clínica de rutina de la mayoría de los médicos y enfermeras, ni dentro de los sistemas de prestación de atención en salud, en los cuales ejercen su profesión. Estudio tras estudio demuestran que tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, existe una “brecha en el tratamiento” (pacientes que no están recibiendo terapia hipolipemiante) y una “brecha en la titulación” (pacientes que están recibiendo terapia hipolipemiante pero que no alcanzan la meta del LDL-C).1-3 Las barreras para la implementación de las guías se pueden considerar desde tres puntos de vista: pacientes, médicos, y pagadores (sistemas de prestación de atención en salud).4 1. EUROASPIRE I and II Group. Lancet. 2001;357: 2. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176: 3. Pearson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160: 4. Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention In press. Fuentes de apoyo inadecuadas y apoyo de especialistas Inhabilidad para reconciliar guías con preferencias del paciente Bajo nivel de cumplimiento; renuencia a tomar medicación durante toda la vida Mayor responsabilidad Tiempo y /o recursos insuficientes Falta de adherencia a modificaciones en el estilo de vida Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention In press. Cabana MD, et al. JAMA. 1999;282:

45 Barreras de los médicos para la implementación
Secuencia de cambio de comportamiento Conocimiento Actitudes Comportamiento Falta de familiaridad Falta de acuerdo con guías específicas Falta de acuerdo con guías en general Falta de expectativas de desenlaces Factores del paciente Factores guía, por ej., presencia de guías contradictorias Factores ambientales, por ej., falta de tiempo/recursos Barreras para adherencia a las guías Falta de auto-eficacia Una revisión de la literatura realizada por Cabana y colaboradores, revela varias barreras para la adherencia del médico a las guías de la práctica clínica. Los autores sugieren que la variedad de barreras constituye una importante consideración en el desarrollo de intervenciones para mejorar la implementación. Cabana MD, et al. JAMA. 1999;282: Falta de motivación o inercia de práctica previa Falta de percepción Adaptado de Cabana MD, et al. JAMA. 1999;282:

46 Los médicos consideran que las guías de EC se están implementando apropiadamente
1% 4% 18% En qué magnitud se están implementando las guías ? 17% Mayor extensión Extensión moderada La encuesta REACT (Reassessing European Attitudes about Cardiovascular Treatment) se llevó a cabo en 5 países europeos (Francia, Alemania, Italia, Suecia, y el Reino Unido) para explorar las percepciones y conocimientos actuales sobre las guías de tratamiento del colesterol en médicos y público en general en Europa. Durante el curso de la encuesta, se entrevistaron por teléfono 754 médicos generales y se interrogaron 5104 miembros del público en general en entrevistas cara a cara.1,2 La mayoría de los médicos interrogados (89%) manifestaron que estaban de acuerdo con el contenido de las guías relacionadas con el manejo de pacientes con colesterol alto.1 1. Hobbs FDR, Erhardt L. Family Practice. 2002;19: 2. Erhardt L, Hobbs R. Int J Clin Pract. 2002;56: Menor extensión Absolutamente ninguna Se desconoce 60% El estudio REACT se llevó a cabo en Francia, Alemania, Italia, Suecia, y el Reino Unido. Durante el curso de la encuesta, se entrevistaron 754 médicos generales. Hobbs FDR, Erhardt L. Family Practice. 2002;19:

47 Pacientes con EC existentes
Los médicos consideran que el colesterol es bien manejado en pacientes en riesgo máximo 1% Qué tan bien manejados están los pacientes con EAC y los que están en riesgo de EAC ? 2% 19% 30% Bien manejados Mal manejados Se desconoce 80% 68% Además, la mayoría de los médicos consideraron que el colesterol es bien manejado en pacientes en riesgo y con EC existente. Para pacientes con EC existente, el 80% de los médicos consideraron que el colesterol tiende a ser bien manejado, medianamente manejado o muy bien manejado, comparado con el 68% para el grupo de pacientes en riesgo. Estos datos están en contraste extremo con hallazgos de estudios tales como el EUROASPIRE y L-TAP, que han demostrado que muchos pacientes con EC no reciben intervenciones adecuadas en el estilo de vida y/o intervenciones terapéuticas. Hobbs FDR, Erhardt L. Family Practice. 2002;19: Pacientes con EC existentes Pacientes en riesgo El estudio REACT se llevó a cabo en Francia, Alemania, Italia, Suecia, y el Reino Unido. Durante el curso de la encuesta, se entrevistaron 754 médicos generales. Hobbs FDR, Erhardt L. Family Practice. 2002;19:

48 Los médicos consideran que se adhieren a las guías La mayor parte de los pacientes continúan siendo sub-tratados 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 USA Reino Unido Australia Francia Alemania Médicos que reportan que son coherentes o más agresivos que las guías (%) % de pacientes tratados que alcanzan la meta Observando estos estudios1-3 junto con datos recientes del mercado,4 es posible ver una amplia variación en la percepción vs realidad. A pesar de que los médicos que informan que su comportamiento es coherente o más agresivo que el indicado por las guías clínicas, un número decepcionante de pacientes tratados alcanzaron realmente sus metas del colesterol.1-4 1. Pearson T, et al. Arch Intern Med. 2000;160: 2. EUROASPIRE II Group. Eur Heart J. 2001;22: 3. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176: 4. Pfizer Market Research, data on file. Base del % que alcanza L-TAP EUROASPIRE II VIC II EUROASPIRE II EUROASPIRE II la meta: Pearson T, et al. Arch Intern Med. 2000;160: EUROASPIRE II Study group. Eur Heart J. 2001;22: Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176: Physician self-reported behavior based on Pfizer Market Research.

49 Los médicos subestiman el riesgo CV de sus pacientes
Comparación del riesgo real vs percibido a 10 años entre 80 médicos generales suecos a quienes se les solicitó estimar el riesgo de algunos perfiles determinados de pacientes 10 20 30 40 50 60 Riesgo de Framingham calculado Riesgo percibido 37 Riesgo absoluto 10 años (%) 19 10 10 10 6 Hombre de 61 años de edad Fumador LDL-C 244 mg/dL TC 317 mg/dL HDL 30 mg/dl Mujer de 66 años de edad Diabética LDL-C 178 mg/dL TC 267 mg/dL HDL 45 mg/dl Mujer de 51 años de edad Fumador LDL-C 166 mg/dL TC 255 mg/dL HDL 70 mg/dl Backlund L, et al. Prim Health Care Res Dev. 2004;5:

50 Casos Clínicos

51 Caso 1a. Hombre de 61 años de edad Fumador LDL-C 244 mg/dL
HDL.C 39 mg/dl TC mg/dL TG mg/dl PA / 80 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ? Estimar el riesgo ….. Calcular el riesgo: 30.6% (riesgo alto)

52 Caso 1b. Hombre de 61 años de edad Fumador LDL-C 244 mg/dL
HDL.C 39 mg/dl TC mg/dL TG mg/dl PA / 80 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ? Estimar el riesgo ….. Calcular el riesgo: 37.47% (riesgo alto)

53 Caso 1c. Hombre de 61 años de edad Fumador LDL-C 244 mg/dL
HDL.C 39 mg/dl TC mg/dL TG mg/dl PA /100 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ? Estimar el riesgo ….. Calcular el riesgo: % ( si se tiene en cuenta la PAS, pero si ajusta por la diastolica el riesgo se modifica levemente: 41%)

54 Caso 1d. Hombre de 61 años de edad Fumador LDL-C 244 mg/dL
HDL.C 39 mg/dl TC mg/dL TG mg/dl PA / 100 mmHg Diabetes Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ? Estimar el riesgo ….. Calcular el riesgo: 43% (riesgo muy alto)

55 Caso 2. Mujer de 66 años de edad Diabética LDL-C 178 mg/dL
TC 267 mg/dL HDL 50 mg/dl PA 120/70 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ? Estimar el riesgo…… Calcular el riesgo: 17%

56 Caso 2b. Mujer de 66 años de edad Diabética LDL-C 178 mg/dL
TC 267 mg/dL HDL 50 mg/dl PA 150/90 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ? Cuales son las metas LDL/ PA ? Estimar el riesgo…… Calcular el riesgo: 22.9% (riesgo alto) Metas: LDL < 70 mg/dl & PA < 130/80 mmHg ( si hay microalbuminuria PA < 120/75 mmHg )

57 Caso 3. Mujer de 51 años de edad Fumador LDL-C 166 mg/dL TC 255 mg/dL
HDL 56 mg/dl PA 120/70 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ? Estimar el riesgo…. Calcular el riesgo: 8% ( riesgo bajo )

58 Caso 3b. Mujer de 51 años de edad Fumador LDL-C 166 mg/dL TC 255 mg/dL
HDL 56 mg/dl PA 120/70 mmHg HVI + Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ? Estimar el riesgo…. Calcular el riesgo: 20.9 % ( riesgo alto )

59 Caso 4. Hombre de 49 años de edad Fumador, sedentario LDL-C 106 mg/dL
TC 205 mg/dL HDL 50 mg/dl PA /90 mmHg Cuál es el riesgo percibido ? Cuál es el riesgo calculado ? Metas? Tratamiento? Establecer con el grupo el riesgo percibido Calcular el riesgo real: 14.9 % por escala de Framingham : RIESGO MODERADO ALTO Metas: LDL < 100 mg/dl & PA < 140/90 mmHg Tratamiento: Cambios en estilo de vida + Antihipertensivos + Estatina (atorvastatina 10 mg. Soporte: estudio ASCOT-LLA)