LOGIC HOSPITAL 2011 Lowering Glucose and Improving

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1 LOGIC HOSPITAL 2011 Lowering Glucose and Improving
Several reviews on the management of type 2 diabetes have been published in recent years (refs below). To provide a clear therapeutic path in choosing the most appropriate interventions to manage hyperglycemia in nonpregnant adult patients with type 2 diabetes, this consensus approach was developed (p. 1, 2nd para) Refs: Nathan DM: Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 347:1342–1349, 2002 Sheehan MT: Current therapeutic options in type 2 diabetes mellitus: a practical approach. Clin Med Res 1:189 –200, 2003 Inzucchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes. JAMA 287:360 –372, 2002 Lowering Glucose and Improving Metabolic Control In Diabetes Patients 1

2 INSULINAS Several reviews on the management of type 2 diabetes have been published in recent years (refs below). To provide a clear therapeutic path in choosing the most appropriate interventions to manage hyperglycemia in nonpregnant adult patients with type 2 diabetes, this consensus approach was developed (p. 1, 2nd para) Refs: Nathan DM: Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 347:1342–1349, 2002 Sheehan MT: Current therapeutic options in type 2 diabetes mellitus: a practical approach. Clin Med Res 1:189 –200, 2003 Inzucchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes. JAMA 287:360 –372, 2002 2

3 Objetivos Reconocer la importancia de la glucosa posprandial en la evolución de la DM2. 2. Identificar las diferencias y similitudes entre insulinas humanas y análogos de insulina. 3. Conocer las recomendaciones vigentes en cuanto a implementación y dosificación de regímenes de insulina.

4 GPP Y DETERIORO INSULAR
INSULINAS GENERALIDADES GPP Y DETERIORO INSULAR

5 Islote de Langerhans

6 Segunda fase de secreción insulínica Concentración de insulina basal
Secreción insulínica bifásica normal Fase temprana de secreción insulínica Secreción insulínica Segunda fase de secreción insulínica Comentario.- La primera fase de secreción de la insulina, es la responsable del manejo del fenómeno posprandia, y es la que desafortunadamente se pierde de primera instancia en el diabetico, cuando existe una falla en la función de la célula beta más alla del 50% Concentración de insulina basal 6

7 Respuesta glucémica y hormonal después de una comida
Glucosa Data Source: p.443, Fig 1 (normal subjects); p.447, Fig 4 (patient with diabetes) Data from healthy individuals and individuals with type 2 diabetes are compared with regard to glucose, insulin, and glucagon concentrations. Discussion The postprandial period in people with diabetes is characterized by prolonged hyperglycemia, while in people without diabetes, blood glucose returns to pre-meal levels after 2 h. Insulin secretion immediately after food intake is low in people with diabetes, and does not counteract insulin resistance and hyperglycemia (abnormal early-phase secretion). Glucagon secretion is not adequately suppressed in people with diabetes, which further complicates glycemic control. Insulina N Engl J Med 1971;285:

8 Perfil glucémico de sujetos sanos vs sujetos con DM2
abril de 2017 Perfil glucémico de sujetos sanos vs sujetos con DM2

9 Historia natural de la DM2
Slide 1-24 CORE 100 75 Hiperglucemia posprandial % función de la célula  50 Diabetes tipo 2 IGT 25 DM 2 I Fase II de la DM 2 Stages of Type 2 Diabetes Epidemiological studies suggest that the onset of diabetes occurs 10 to 12 years before a clinical diagnosis is made. (Harris 1997) In the UKPDS study of type 2 diabetics, at least 50% of the patients had evidence of diabetic tissue damage when diabetes was first diagnosed. (UKPDS Study 16, 1995) In the earliest phase, when beta-cell function is not impaired, the ability of the beta-cells to hypersecrete insulin masks the impaired glucose tolerance, often for years. During the IGT phase, the FPG will be higher than the normal 110 mg/dL but lower than the 126 mg/dL that is indicative of diabetes. As beta-cell function continues to decline, mild postprandial hyperglycemia develops, reflecting the inability of the beta-cell to hypersecrete enough insulin to overcome insulin resistance. At the end of this prediabetic phase, the first phase of type 2 diabetes typically produces symptoms that lead to a diagnosis. During phase I, in the first 2 years after diagnosis of diabetes, beta-cell function decreases to between 70% and 40% of normal function. -12 -10 -6 -2 2 6 10 14 Años del Diagnóstico Lebovitz H, Diabetes Review 1999.

10 La DM2 es una enfermedad progresiva: HbA1c media en UKPDS
Data source: p.858, Fig 3 (median % HbA1C, 0-6 years) Discussion: Type 2 diabetes is progressive. Over 6 years, the deterioration of blood glucose control was observed in all treatment groups including conventional diet, sulfonylurea (chlorpropamide, glibenclamide, or glipizide) insulin, and metformin (for overweight patients only) treatments. HbA1c in the “intensive” treatment groups (sulfonylurea, metformin, or insulin) were similar between groups, with a decrease in HbA1c in the first year of treatment, followed by a gradual increase. Background: The UKPDS compared the outcomes of patients with T2DM treated with conventional diet vs intensive (sulfonylurea, metformin, or insulin) therapy, reporting that intensive glycemic control, either with sulfonylurea or insulin reduces the risk of diabetic microvascular complications. Lancet 1998;352:

11 Islote a 45% de su masa. Islote a 93% de su masa. Comentario.-
La presente fotografía muestra una preparación de páncreas en un paciente diabético en el cual se aprecian señalados dos diferentes islotes pancréaticos uno a 93% de morfología y función y otro ya a 5 % de morfología y función, además se puede apreciar en verde las células que producen insulina y en rojo las que producen glucagon, . En el islote al 45% de masa insular se puede apareciar el predominio de células rojas. Islote a 93% de su masa. 11

12 Candidatos al uso de insulina
Pacientes con DM tipo1. El 40% de los pacientes con DM tipo 2: Falla a los agentes orales o miméticos de incretinas (no alcanzar metas con 50% de la dosis máxima). Modalidad combinada AO + insulina. Situaciones especiales: Pacientes en descontrol moderado a severo transitorio. Pacientes candidatas con diabetes gestacional. Comentario.- Por lo general la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, ya que existe otro grupo que son sometidos a transplante de islotes, y funcionan con la insulina que ellos producen de novo, otra pequeña cantidad de pacientes son identificados a tiempo, y son tratados con inmunomoduladores, y se revierte el proceso autoinmune. Por otro lado de los pacientes con DM tipo 2, de acuerdo a la historia natural de la enfermedad, alrededor del cuarenta % de ellos presentarán falla insular Diabetes Care 28:78–83, 2005 12

13 ¿Qué porcentaje de pacientes usan insulina?
IDF Atlas, 3rd Edition, 2006

14 Contribución de la Glucosa PP a la cifra de HbA1c
abril de 2017 Contribución de la Glucosa PP a la cifra de HbA1c

15 Posprandio Comentario.-
Es importante , hacer notar, que el posprandio es relativo, puesto que si se analiza,detenidamente, la mayor parte del día las personas, estamos en fenómeno posprandial la mayor parte del día, por lo que el control de esto debe ser muy estricto. Puesto que se relaciona con gran cantidad de complicaciones. Monnier L. Is postprandial glucose a neglected cardiovascular risk factor in type 2 diabetes? Eur J clin Invest 2000;30 (Suppl 2):3-11 15

16 Frecuencia de hiperglucemia posprandial durante un período de 1 semana en pacientes con DM 2
A recent study by Bonora et al.1 demonstrated that postmeal hyperglycaemia, as detected by self-monitoring of blood glucose, is prevalent in Type 2 diabetes and is frequently detected during daily glucose testing. In the study of 3,284 outpatients of diabetes clinics in Italy, 1 or more elevated* postmeal readings out of 9 was detected in up to 84% of participants over 3 days of testing in the same week. Of those individuals with reasonably well-controlled Type 2 diabetes (HbA1c<7%), as many as 38% reported postmeal hyperglycaemia in at least 4 out of 9 of the measurements taken (ie, 40% or more of all measurements), while the majority (72%) of individuals with higher overall glycaemic levels (HbA1c≥7%) reported this same frequency of elevated readings. *Absolute (whole blood) postmeal measurement >8.89 mmol/L (160 mg/dL); equivalent to ~10 mmol/L (180 mg/dl) in plasma Reference: 1. Bonora E, Corrao G, Bagnardi V, Ceriello A, Comaschi M, Montanari P, et al. Prevalence and correlates of post-prandial hyperglycaemia in a large sample of patients with type 2 diabetes mellitus Diabetologia 2006; 49(5): Bonora E. Diabetología 2006;49(5):846. With kind permission from Springer Science and Business Media.

17 Efecto metabólico de la hiperglucemia Posprandial

18 PGA = productos de glucosilación avanzada
Mecanismo hipotético que relaciona a la GPP con las complicaciones de la DM Reference: Ceriello A. Hypothesis: the “metabolic memory”, the new challenge of diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2009;86(Suppl 1):S2-6. Data source: Figure adapted from p.S4 Figure 1. Grossly simplified to only show the AGE pathway—superoxide can lead to many other effects in the cell, including altering gene expression, affecting the polyol pathway, and impacting PKC and hexosamine, to name a few, which result in complications (steps between superoxide and complications left out for simplicity). The hypothesized mechanism of diabetic complications is complex, but can be distilled down to the state of hyperglycemia affecting the production of superoxide in the mitochondria, which has a number of downstream effects that can all ultimately result in diabetic complications (as described above). One of the superoxide targets are AGE; advanced glycation endproducts. They themselves can contribute to complications, or can contribute to the glycation of other mitochondrial proteins. The glycated mitochondrial proteins can now produce free radicals/superoxide irrespective of the present state of glycemia in the cell. This hypothesis could explain metabolic memory: why good glucose control early results in a reduction of complications because fewer mitochondrial proteins are being glycated to lead to complications. PGA = productos de glucosilación avanzada Ceriello. Diabetes Res Clin Pract 2009;86(Suppl 1):S2-6.

19 Hiperglucemia PP y enfermedad cardiovascular
IC = intervalo de confianza HbA1c = hemoglobina glucosilada *P<0.01 para comparación entre mujeres y hombres (valores PP) Adaptado de Cavalot F. J Clin Endocrin Metab 2006;91:813. Copyright 2006, The Endocrine Society

20 Relación lineal entre glucemia poscarga (no glucemia de ayuno) y enfermedad cardiovascular
Glucosa Poscarga VERSION 1: next slide depicts same data in mmol/l A meta-analysis of 38 prospective studies that included 194,658 patients over a mean follow-up period of 12.0 years showed that while postmeal hyperglycaemia is linearly related to cardiovascular risk across a wide range of postmeal glucose values, the trends observed for fasting plasma glucose are vastly different. The study by Levitan and colleagues1 analysed data from a subset of the original 38 studies (12 studies that reported fasting plasma glucose levels, and six studies that reported postchallenge glucose), to allow for dose-response curve estimates. Risk of cardiovascular events increased in a linear fashion without a threshold for 2-hour postmeal plasma glucose, whereas fasting plasma glucose showed a possible threshold effect at 5.5 mmol/l (99 mg/dl) with a steep rise in cardiovascular disease risk above this threshold value. Reference: Levitan EB, Song Y, Ford ES, Liu S. Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective studies. Arch Intern Med 2004; 164(19):

21 Impacto de la glucemia posprandial sobre el riesgo de mortalidad cardiovascular (DECODE)

22 La GPP está asociada a incrementos en el grosor de la íntima-media carotídea (GIMC)
Reference: Esposito K, Ciotola M, Carleo D, Schisano B, Sardelli L, Di Tommaso D, Misso L, Saccomanno F, Ceriello A, Guigliano D. Post-meal glucose peaks at home associate with carotid intima-media thickness in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(4): Source: p.1346 Figure 1 CIMT (mm) in tertiles of IGP and HbA1c. CIMT is a good marker for athersclerosis. Of special note in this study was the additional finding that the glucose peaked in patients not at 2 hours, as is typically tested, but rather in 95% of patients, the peak postprandial glucose was minutes after the meal. This may have important implications for tests which rely on a 2-hour postprandial glucose measure as a peak glucose measure.

23 El control de la GPP reduce factores de riesgo cardiovascular

24 Además, el mal control glucémico posprandial
Se asocia con incremento en la incidencia de: Retinopatía Depresión Deterioro cognitivo Cáncer Guías,control- posprandial, IDF; 2007 , pp 10.

25 Hiperglucemia posprandial
La hiperglucemia posprandial está asociada con un descenso significativo del volumen sanguíneo miocárdico y del flujo sanguíneo miocárdico. Circulation 2005; 112(2):

26 ¿Qué recordar? Antes de hiperglucemia en ayuno, los pacientes han tenido hiperglucemia PP por varios años. La concentración de HbA1c refleja no sólo el promedio de GA, sino también de GPP. La hiperglucemia PP es factor independiente de riesgo cardiovascular y de otras complicaciones. No debemos ignorar la GPP de nuestros pacientes con DM2.

27 Insulinas humanas vs Análogos

28 Estructura de la Insulina

29 Insulinas: Antecedentes Históricos
Charles Best, Frederick Banting y Marjorie, 1921. JJ MacLeod & James Collip

30 Evolución de la terapia insulínica
abril de 2017

31 Evolución de la terapia insulínica
PORCINA HUMANA Comentario.- Evidentemente existen diferencias moleculares entre las insulinas utilizadas anteriormente de origen aanimal y la insulina humana, lo que definitivamente resultaba en problemas a s aplicación, alergias, resistencia a la insulina etc. 31

32 CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS

33 abril de 2017 Análogos de Insulina (Ultrarrápidos)

34 Diferencias Moleculares
Comentario.- La presente fotografía , muestra la estructura de la insuina, y los aminoácidos que son sustituido en los diferentes casosos de los diferentes anaálogos. 34

35 Acción y vida media 35

36 Análogos

37 Insulinas ANÁLOGOS HUMANAS Mejor biodisponibilidad.
Más predecibles. Más fisiológicas. Mejor control glucémico. Menos hipoglucemias. Genera menos anticuerpos. Mayor variabilidad en farmacocinética y farmacodinamia. Menos predecibles. Mayor índice de hipoglucemias.

38 Disociación de la Insulina
Insulina humana regular Análogos ultrarrápidos

39 abril de 2017 Insulinas - Evolución

40 Insulina NPH vs Premezcla 75/25
Elevaciones de GPP Insulina NPH vs Premezcla 75/25 Data derived from Malone JK et al. J Appl Ther Res 2004;4:19-25.

41 Insulinización oportuna
En esquemas intensificados de inicio: Favorece la preservación del islote. Permite el reposo insular. Cubre deficiencia. Endocrine Reviews, 2007; 28(2):187–218

42 ¿Qué recordar? Los análogos de insulina son insulinas humanas modificadas en su estructura que poseen propiedades adicionales a las insulinas humanas de uso tradicional. Los análogos de insulina ultrarrápidos semejan la secreción fisiológica de insulina. El uso de análogos en premezcla otorga un mejor control pre y posprandial, facilita los esquemas y minimiza las posibilidades de error.

43 Esquemas recomendados y Dosificación
INSULINAS Esquemas recomendados y Dosificación

44 Modificación del estilo de vida
Monoterapia MET TZD iDPP4 IAG Terapia dual MET +AGLP-1 o iDPP4 o TZD +Glinida o SU Terapia dual MET +AGLP-1 o iDPP4 +TZD +Glinida o SU TZD +Coleselevam +IAG Terapia triple MET +AGLP-1 o iDPP4 +TZD +SU Terapia triple MET + AGLP-1 o iDPP4 +TZD +Glinida o SU Endocrine Practice 2009;15:540

45 Endocrine Practice 2009;15:540

46 En este momento es necesario iniciar insulina. Existen 4 alternativas:
Cuando la terapia oral falla, es probable que la capacidad secretora de la célula beta ha sido excedida. En este momento es necesario iniciar insulina. Existen 4 alternativas: Insulina basal. Premezcla. Prandial. Basal-bolo. Endocrine Practice 2009;15:540

47 Insulina Basal: Iniciar con una dosis arbitraria pequeña (usualmente 10 U) al acostarse.
Premezcla: Iniciar con una dosis en la principal comida del día (habitualmente la cena) y agregar otra aplicación posteriormente. Basal-Bolo: En comparación con las premezclas o la insulina basal, requiere 4 aplicaciones al día, siendo más eficaz y flexible. Se puede iniciar agregando 5 U de insulina prandial a un régimen basal. Endocrine Practice 2009;15:540

48 Adaptado de Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed.
Insulina Basal Data source: pg. 190, Fig. 23.2 Discussion Preferably, insulin-replacement therapy would include both a basal insulin, to improve the fasting (basal) glucose concentrations throughout the day, and fast-acting insulin, to address mealtime glucose concentrations. Such a regimen allows flexible, physiologic control at each meal. However, multiple dosing, patient monitoring, and patient education are required. Further, some insulins cannot be mixed, and more injections throughout the day are necessary. Adaptado de Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed. American Diabetes Association, 1998:

49 Premezcla de análogos de insulina (75/25)
abril de 2017 Premezcla de análogos de insulina (75/25) Ultrarrápida NPL Premezcla 75/ % %

50 Premezcla de análogos de Insulina: 75/25
Insulin Lispro Mix 25 (LM25): 25% insulin lispro/ 75% insulin lispro protamine suspension Discussion A premixed insulin, such as insulin lispro mix 25, can be substituted for human insulin mixture 30/70, as part of a twice-daily regimen. In addition to the convenience afforded by continuing a premixed insulin, the lispro component provides postprandial control at breakfast and dinner, while the protamine suspension provides basal insulin coverage overnight and in between meals. Roach P and Woodworth JR. Clin Pharmacokinet 2002;41:

51 Esquema Basal-Bolo: Reemplazo fisiológico
Data source: pg. 190, Fig. 23.2 Discussion Preferably, insulin-replacement therapy would include both a basal insulin, to improve the fasting (basal) glucose concentrations throughout the day, and fast-acting insulin, to address mealtime glucose concentrations. Such a regimen allows flexible, physiologic control at each meal. However, multiple dosing, patient monitoring, and patient education are required. Further, some insulins cannot be mixed, and more injections throughout the day are necessary. Adaptado de Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed. American Diabetes Association, 1998:

52 HbA1c < 7%* Primero: lograr el control de ayuno
Después: control posprandial HbA1c < 7%* Comentrio.- Para lograr un contról, más eficaz, primero traar de llevar a meta las cifras d control para el ayuno y posteriormente trabajar con el posprandio. Resulta ser más fácil el manejar esta secuencia y optimiza resultados Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31(12):1-11. 52

53 Contribución de la GA y GPP a la cifra de HbA1c
abril de 2017 Contribución de la GA y GPP a la cifra de HbA1c

54 ¿Qué recordar? Iniciar esquemas de insulina “de menos a más” y titular la dosis lentamente con ayuda de monitoreo de glucosa capilar. Incluir mediciones de GPP para ajustar las dosis de insulina. Primero, lograr control de GA. Una vez controlada, trabajar sobre GPP.

55 Aspectos prácticos

56 Premezcla 75/25: Iniciando el tratamiento con insulina
Mezcla 75/25 Una vez al día Iniciar una dosis baja y ajustar gradualmente Dosis de inicio: 10 U, aplicación subcutánea. Antes de la cena. Recomendación para ADOs: Continuar metformina, por lo menos g/día en dosis divididas. Se puede continuar también otros ADOs. Automonitoreo: Glucosa en ayuno por cada 3-4 días† †El médico y el paciente deben decidir si se requieren mediciones adicionales de glucosa. Hirsch, Bergenstal, Parkin, et al. Clinical Diabetes 2005;23:78

57 Premezcla 75/25: Ajuste de la dosis
El ajuste de la dosis debe hacerse cada 3-4 días (2 veces a la semana) Mix25 una vez al día (antes de la cena) Ajustar en base a la glucosa en ayuno: GC <80 mg/dL → disminuir - 2 unidades GB mg/dL → Sin cambio GC mg/dL → +2 unidades GC mg/dL → +4 unidades GC ≥ 180 mg/dL → +6 unidades Hirsch, Bergenstal, Parkin, et al. Clinical Diabetes 2005;23:78

58 Premezcla 75/25: Avanzar a dos veces al día
Si no se alcanza la meta de control glucémico después de 1-4 meses de tratamiento: Dividir la dosis de insulina en 2 y aplicar la mitad antes de la cena y la mitad antes del desayuno. Seguir las recomendaciones para el uso de Mix25 dos veces al día. Monitorear la respuesta del paciente. Estas son recomendaciones generales. Cualquier régimen y algoritmo de dosificación requiere de ajustes adicionales para acomodarse a los requerimientos individuales del paciente. Estos ajustes son responsabilidad del médico tratante.

59 Identificación del paciente de 75/25 dos veces al día
Características clínicas Paciente con DM2, A1C >9% Pacientes en ADOs con o sin Insulina Una Vez al Día Asintomáticos/Sintomáticos Glucosa en ayuno >110 mg/dL Glucosa antes de la cena > 110 mg/dL Valoración del paciente: ¿Terapia actual? ¿Síntomas? ¿Glucosa? Aplicación dos veces al día antes del desayuno y cena Hirsch, Bergenstal, Parkin, et al. Clinical Diabetes 2005;23:78

60 Premezcla 75/25: Iniciando el tratamiento con insulina
Mix25 dos veces al día Iniciar con una dosis baja e incrementar gradualmente Pacientes vírgenes a insulina Iniciar con 10 unidades antes del desayuno y cena. Pacientes que ya usan insulina una vez al día Calcular Dosis Diaria Total. Dividir Dosis Diaria Total ÷ 2. Aplicar la mitad antes del desayuno y la otra mitad antes de la cena. Recomendación para ADOs: Continuar metformina, por lo menos g/día en dosis divididas. Se puede continuar también otros ADOs . Automonitoreo: Glucosa en ayuno por cada 3-4 días† †El médico y el paciente deben decidir si se requieren mediciones adicionales de glucosa.

61 Automonitoreo Glucómetro sencillo. Sólo medición de glucosa.
Frecuencia: Diario. Alternar mediciones pre y posprandiales. Predice HbA1c dentro de metas.

62

63 Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.
Premezcla /25 vs Insulina Glargina (pacientes vírgenes): Perfil de glucosa - Insulin Lispro Mix 25 (LM25): 25% insulin lispro/ 75% insulin lispro protamine suspension Data Source: p.2037 under Blood Glucose, paragraph 1; p.2038, under Blood Glucose Targets, paragraph 1; p.2040, Table II; p.2042, Figure 4. Special Note: Although lower fasting BG was achieved with insulin glargine, more optimal overall glycemic control (ie, HbA1c) was achieved in the LM25 BID group. Discussion Both treatments included Metformin. Fasting blood glucose was lower with insulin glargine (mean ± SD, ± 34.9 mg/dl) compared with LM25 (139.3 ± 36.6 mg/dl, p<0.001). The premeal blood glucose at mid-day was lower with LM25 (130.6 ± 36.8 mg/dl) compared with insulin glargine (144.1 ± 45.9 mg/dl, p= 0.033). 2-hr postprandial blood glucose values and excursions after morning and evening meals (circles) were reduced with LM25 compared with insulin glargine. 2-hr postprandial glucose values were ± 43.6 mg/dl and ± 44.9 mg/dl (after morning meal, p=0.012), and ± 42.5 mg/dl and ± 51.0 mg/dl (after evening meal, p<0.001). The rise in postprandial BG values were 16.9 ± 47.0 mg/dl and 47.4 ± 34.8 mg/dl (after morning meal, p<0.001), and 14.2 ± 44.1 mg/dl and 45.9 ± 41.3 mg/dl (after evening meal, p<0.001). Neither postprandial blood glucose values nor rises in blood glucose concentrations after the mid-day meal differed between treatment groups (p.2038). Background All patients were new to insulin therapy and thus received NPH plus metformin during the 8 (±2)-week lead-in period. After the lead-in period, patients were randomly assigned to LM25 (before morning and evening meals) plus metformin or insulin glargine (at bedtime) plus metformin for 16 weeks followed by the opposite treatment for an additional 16 weeks. HbA1c, the primary efficacy measure, was assessed at the end of each treatment period. Other efficacy measures included fasting BG, postprandial BG, BG excursions, self-monitored BG profiles, hypoglycemia, insulin dose, and body weight. The primary aim of this study was to evaluate glycemic response to LM25 twice daily + metformin compared with insulin glargine once daily + metformin in patients with type 2 diabetes. Study design: Randomized, prospective, open-label, crossover Malone JK et al. Clin Ther 2004;26: PP: Posprandial

64 Insulinas humanas vs Análogos Tiempos de aplicación
abril de 2017 Insulinas humanas vs Análogos Tiempos de aplicación

65 Si no se cuida le vamos a tener
que poner insulina, y es lo último que se puede hacer por una persona con diabetes.

66 El paciente cree que se va a quedar ciego.
Esta es la principal causa por la que el paciente con Diabetes NO quiere ponerse Insulina. El paciente cree que se va a quedar ciego.

67 Causas de resistencia al uso de Insulina
No lo aceptan los pacientes. Es muy complicado para ellos. Es muy complicado para mí. ¿Y si ganan peso? ¿O les ocasiona ateroesclerosis o hipoglucemia?

68 Sitios y técnica de aplicación

69 el mejor antidiabético
INSULINA: el mejor antidiabético de la historia ¡¡¡ No se asuste !!!