PANCREATITIS

CANCER DE PANCREAS

Pancreatitis Es una enfermedad grave inflamatoria de carácter no bacteriano que resulta de la auto digestión del páncreas por enzimas que secreta el propio órgano. La mayoría es auto limitante pero alrededor de la quinta parte degenera en complicaciones que aumentan la morbimortalidad

Etiología Origen biliar calculosa Alcohólica Otras causas ( iatrogénicas, postquirúrgicas, medicamentosas parasitarias y múltiples ).

Frecuencia Calculosas en mujeres . Alcohólicas en hombres . Otras sin distinción de sexo .

Clasificación Aguda: no deja alteraciones anatomopatológicas . Sub-aguda: cuadros repetitivos agudos sin alteraciones anatomopatológicas . Crónica: cuadros repetitivos con alteraciones anatomopatológicas .

FRECUENCIA P A POST CIRUGIAS GASTRICA 17% POST CX VIAS BILIARES 9.3% CIRUGIA VASCULAR MAYOR PROCEDIMIENTOS QUE IMPLIQUEN IZQUEMIA PROLONGADA

Diagnostico Se establece por un cuadro de dolor abdominal sin patrón patognomónico acompañado de elevados niveles de amilasemia, lipasemia y amilasuria; puede acompañarse de nauseas,vomito, fiebre, taquicardia y leucocitosis. Dolor que puede irradiarse a la espalda. ( en cinturón )

Examen físico Puede verse equimosis en los flancos “signo de Grey Turner”; o peri umbilical “signo de Cullen” que es signo de cuadro complicado, ( necro hemorragica ); Es decir estos signos se puede presentar como manifestacion en cualquier sangrado retroperitoneal.

DIAGNOSTICO DIF ULCERA P PERFORADA (amilasa salibal) INFARTO MESENTERICO (hiperpotasemia) OBTRUCCION INTESTINAL EMBARAZO ECTOPICO ANEURISMA DISECANTE DE AORTA COLICO BILIAR APENDICITIS DIVERTICULITIS , ETC

La gravedad del proceso de determina por: 1- criterio de Ranson, Imrie, apache II o similares. 2- TAC, permite estatificar la gravedad del proceso, se toman en cuenta los criterios tomográficos de Baltasar.

Laboratorio El hemograma. Amilasa en sangre fracción P. Amilasa en orina. Lipasa. TGO, TGP. Calcio serico bajo.

Estudios de gabinete Sonografía abdominal. Tomografía. Resonancia magnética.

Criterios tomogrficos de Baltasar Descritos por J. Baltasar en 1985 Clasifica la PA en 5 grados en función del tamaño y la densidad del órgano. Evidenciando como necrosis pancreáticas el área de la glándula que no se realza luego de inyección de medio de contraste EV. En, menor de 30% Menor o igual 50% Mayor 50% Como Baltasar A B C D E

Tratamiento Es puramente clínico: Suspender la de vía oral, sonda de levin si hay vomito. Reemplazo de líquidos manteniendo diuresis por encima de 50cc por hora. Oxigenoterapia Soporte nutricional que evita la estimulación de la secreción ( parenteral ) Antibióticos profilácticos Tomar criterios de Ranson desde el inicio.

Ranson Es el índice pronostico y toma las primeras 48 horas como parámetro. En la admisión primeras 24 horas A- edad mayor de 55 años B- leucocitosis mayor 16000 C- glicemia mayor de 200 mg/dl D- LDH mayor 350 u/l E- TGO, TGP mayor 250 u

48 horas A- BUN mayor de 5 mg/dl B- PAO2 menor de 60 mmhg C- Hematocrito perdida de mas de 10% D- calcio serico por debajo de 8 mg/d E- déficit de base mayor de 4 meq/l E- secuestro de liquido mayor de 5 litros

Estos criterios solo sirven las primeras 48 para el posible pronostico de la enfermedad; considerándose como pancreatitis graves siempre que haya mas de dos (2) criterios de Ranson lo cual determinara si el manejo medico amerita ingreso en una sala común o en UCI. Una vez se diagnostica una posible complicación el mejor índice pronostico se lleva a cabo con el APACHE 2 que tiene entre 12 y 25 parámetros, es mas fidedigno.

El manejo clínico se apoya en los líquidos; medidas generales: analgésicos no opiodes y el uso profiláctico de antibióticos. La antibioterapia debe: Ser efectiva contra la flora, Penetrar bien el tejido pancreático y alcanzar concentraciones eficaces en la glándula

Flora mas frecuente Echericha coli Estafilococo aureus Enterococos Proteus mirabilis Seudomona eruginosa Strectococo fecáliz Bacteroides fragilis

Antibióticos Imipen Quinolonas (ciprofloxacino) Metronidazol No menos de 4 semanas

Complicaciones A largo plazo: pancreatitis crónica caracterizada por cuadros repetitivos de dolor; diabetes, Pseudoquistes, cancer. A corto plazo: absceso pancreático, necrosis o flemón, auto digestion del parenquima por enzimas, pancreatitis necrohemorragica, fistulas, etc.

Manejo PA complicada Siempre conservador, si hay infección de la necrosis del parenquima, sin foco extra pancreático intraabdominal, se realiza punción dirigida para tincion de Gram y cultivo. Se debe evitar a toda costa la cirugia, por su alto indice de morbimortalidad.

Manejo quirúrgico Consiste en necroseptomia y drenajes

Pronostico La mortalidad es muy alta lo cual va a estar determinado por el grado de complicaciones existentes.

PSEUDOQUISTE Capsula falsa, Post a trauma o infección. Su tratamiento se difiere para maduración 6 semanas. Diferenciar del quiste verdadero porque estos pueden ser cancer, lo cual podemos hacer por la HX CL.

TRATAMIENTO DERIVACION EXTERNA (menos efectiva) INTERNA ( cistogastro-anastomosis, cistoentero-anastomosis )

Pancreatitis crónica DOLOR INTRATABLE TRASTORNOS DIGESTIVOS DIABETES ICTERICIA OBT. Y SUS CONSECUENCIAS CANCER DE PANCREAS

QUIRURGICO PANCREATECTOMIA ( total o Parcial ) Puestow DUVAL

CANCER PANCREAS

CANCER DE PANCREAS Es un tumor maligno que se origina en la glándula pancreática. Cada año se dx es EU mas de 32000 casos, y 6000 en EUROPA. El pronostico es generalmente malo porque el dx es tardío por la escasa cantidad de sx que presenta. Pocos enfermos sobreviven mas de 5 años

CLASIFICACION EL 95% SON ADENO CA, SARCOMAS METASTASICOS. 5 % Neuroendocrinos (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, somatostinoma, Vipoma )

MANIFEST CLX Insulinoma hipoglucemia. Gastrinoma Síndrome ZOLLINGER_ELLISON. Vipoma (polipeptido intestinal vaso activo) diarrea acuosa, hipopotasemia, aclorhidia . Glucagonoma 80% malignos, glucogenolisis, gluconeogenesis, citogénesis.

Somatostinoma disminucion de las secreciones del tubo digestivo. Otros, factor de liberador de hormona del crecimiento, neurotensina, ACTH con los síndromes resultantes . Relacionados con MEN 1, es decir neuroendocrinos.

NEOPLASIAS PERIAMPULARES Clx, Rx, transoperatorio, patológico, es dificil diferenciar entre tres tipos de cancer por producir los mismos signos. (ictericia). Pancreas 85% Ampular 10% Duodenal 5%

NEOPLASIAS PERIAMPULARES Los adenocarcinomas de páncreas son los mas frecuentes 95%, ocupa el 9no puesto de las neoplasias; son la 5-6ta causa de muerte en EU por cáncer, luego de cáncer de pulmón, mama, colon próstata.

PERIAMPULARES Los sx clx mas fc son: Ictericia 75% que es el dato fisico mas comun en face inicial. Perdida de peso 70% Dolor abdominal 70% (epigastrio o cuadrante sup der e irradiado a espalda)

N periampular Hay anomalias de laboratorio : Bilirrubinas, fosfatasa alcalina, transaminasas, marcadores como antigeno carcinoembriogenico, ca 19 9, alfafotoproteina, antigeno pancreatico oncofetal .

POR SU TIPO HISTOLOGICO Los de cabeza son 75% ( adeno ) 6ta década, varones, negros fumadores. T quísticos (exocrinos ) cistadenoma seroso, c a seroso maligno, c a muscinoso potencialmente maligno, neoplasia quística benigna . NO EPITELIALES o de los islotes ( T. ENDOCRINOS )

Sarcomas o tumores de los tejidos de sostén. Metastasicos ( mama pulmón melanoma maligno, estomago.)

EL CANCER Etiología desconocida, la carcinogénesis se inicia en la célula de los conductos y los carcinógenos alcanzan estas cels por : 1 reflujo biliar. 2 reflujo duodenal 3 vía sanguínea

FACTORES DE RIESGO TABACO DIETA GRASAS ALCOHOL Pancreatitis crónica, diabetes. RAZA NEGRA HABITAD URBANO HERENCIA . QUIMICOS (naftilamina, benzidina)

CONDICIONES MEDICAS Gastrectomías riesgo 5 6 veces (n-nitroso en hipoacidez. Colecistectomías colecistoquinina exógena Pancreatitis crónica. Diabetes

SINTOMATOLOGIA La misma de todas las patologias relacionadas con el marco duodenal. Especificas (sx vagos, anorexia, perdida de peso, nauseas, malestar abdominal geralmente desarrollados luego de invasion de estructuras vecinas .

SINTOMAS DOLOR MASA ICTERICIA, MELENA, ESTEATORREA PERDIDA DE PESO, DISPEPSIAS . VOMITOS ASTENIA ANOREXIA ANSIEDAD DEPRESION

Diagnostico Hx cl Sonografia 75% mas para calculos Tomografia (mejor) Rmn igual muy cara Colangiografia CERP Bx ( anatomopatologico ) Puncion con aguja fina (masa grande)

LABORATORIO HEPATICAS ( FOSFATASA ALCALINA) CA19 -9 90% NO APROPIADO (PRONOSTICO) GLUCOPROTEINA CA 495 ES MARCADOR PRECOZ PARA DIFERENCIAR CON PANCREATITIS CRONICA

Tratamiento QUIRURGICO ( paliatívo, curatívo ) MEDICO ( quimioterápia, radioterápia ) no resultádos satisfactórios.

Pancreatoduodectomia ( WHIPPLE ). Reseciones parciales (PUESTOW, DUVAL )

PRONOSTICO SOMBRIO CABEZA mejor, sx mas temprano, CUERPO Y COLA peor, sx tardio. ENDOCRINOS en relación con los sx.