Traumatología del Tobillo

ANATOMIA La mortaja tibio-astragalina

Recuerdo anatómico de los ligamentos del tobillo El ligamento lateral: compuesto de 3 fascículos: peroneo-astragalino anterior peroneo-astragalino posterior peroneo-calcáneo El ligamento interno es el ligamento deltoideo La articulación sub-astragalina está estabilizada por los ligamentos calcáneo-maleolares y el ligamento en Y

Movilidad del Tobillo La flexión dorsal se realiza en gran parte en la articulación tibio-astragalina, ella es de 20° La flexión plantar es de 50° El eje de flexión es oblicuo y pasa por la punta de los 2 maléolos

Cuando se realiza una flexión dorsal del tobillo, el astrágalo produce una separación a nivel de los maléolos (a causa de su forma mas ancha en anterior) La estabilidad de la mortaja tibio- astragalina esta directamente ligada al "auto-cierre" de la polea astragalina por la pinza maleolar, en función del grado de dorsi- flexión Los ligamentos tienen un rol fundamental en esta estabilidad

La inversión y la eversión son de escasa amplitud La inversión asocia flexión plantar, supinación y rotación interna del pie La eversión asocia flexión dorsal, probación y rotación externa del pie

Superposición de la tibia y del peroné Radiografía del tobillo: de frente El desbordamiento de la sombra peronea sobre la tibia es equivalente al doble del espacio claro entre el borde del peroné y el tubérculo anterior del maléolo tibial

Fracturas de los Maléolos

Fracturas del maléolo externo - Les trazos son : transversales, espiroideos o conminutos - La localización se establece con respecto a los ligamentos peroneo-tibiales (DANIS) o los tubérculos maleolares (DUPARC) - Fracturas Supra-ligamentarias - Fracturas Intra-ligamentarias - Fracturas Infra-ligamentarias

Los trazos de fractura son transversales u oblicuos (a veces, verticales). Ellos comienzan con frecuencia a nivel de la interlínea. Las fracturas de la punta del maléolo corresponde a avulsiones del LLI. Fracturas del maléolo interno

Ruptura del ligamento peroneo- tibial o arrancamiento óseo, son lesiones equivalentes Fractura del maléolo posterior (Destot)

Clasificación de los fracturas maleolares (Duparc) 1- Fracturas en aducción 2- Fracturas en abducción 3- Fracturas en rotación externa supra-ligamentarias (supra-tuberculares en abducción) 4- Fracturas en rotación externa intra-ligamentarias (intra-tuberculares en aducción)

1- FRACTURAS en ADUCCION ESTADIO 1 - Ruptura del ligamento externo o - Avulsión del maléolo externo o - Fractura horizontal Infra-ligamentaria

Esguinces externos del tobillo - Traumatismo en aduccion - Sensación de ruptura, que percibe el paciente - Dolor agudo - Impotencia Funcional incompleta ya que el paciente puede caminar luego de la disminución del dolor agudo - Tumefacción externa, correspondiente al hematoma y luego presenta una equimosis en la zona de la lesión

La palpación detecta los puntos dolorosos localizados hacia adelante y por debajo del maléolo Evaluar el bostezo externo

Radiografías dinámicas (medidas comparativas bilaterales) A realizar en caso de no existir una fractura en la radiografía simple - 10 a 15°: ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior - 20 a 25°: ruptura de 2 fascículos - 30° : ruptura de 3 fascículos

Movimientos de cajón anterior Una mano toma el talón y realiza una tracción anterior mientras que la otra mano realiza una contra-tracción hacia posterior del tercio inferior de la pierna La búsqueda del cajón anterior se realiza en ligera flexión La ruptura de un solo fascículo se traduce por un cajón de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si los otros fascículos del ligamento externo se encuentran lesionados

ESTADIO 1 - Ruptura del ligamento externo o - Avulsión del maléolo externo o - Fractura horizontal Infra-ligamentaria ESTADIO 2 Fractura del maléolo interno (vertical) FRACTURAS en ADUCCION

Comente la imagen: ¿Tipo lesión? ¿Mecanismo? ¿Elementos lesionados? ¿Secuencia de las lesiones?

Estadio 1 Fractura horizontal del maléolo interno Estadio 2 - Ruptura de los ligamentos peroneo-tibiales: diastasis - Ruptura de la membrana ínter-ósea Estadio 3 Fractura del peroné (horizontal sin abducción pura) 2- FRACTURA en ABDUCCION

FRACTURA en ABDUCCION FRACTURA en ABDUCCION

Comente la imagen: ¿Tipo lesión ? ¿Mecanismo ? ¿Elementos lesionados? ¿Secuencia de las lesiones?

Estadio 1: Fractura del maléolo interno (o LLI) Estadio 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis + Estadio 3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja) Estadio 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-ósea, diastasis FRACTURAS en ROTACION EXTERNA supra-ligamentarias (en abducción) Fractura de DUPUYTREN

El peroné puede fracturarse en el tercio proximal (fractura de MAISONNEUVE)

Comente las imágenes: ¿Tipo de lesiones? ¿Mecanismo? ¿Elementos lesionados?

Estadio 1 Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior o avulsión de su inserción Estadio 2 Fractura espiroidea del maléolo externo Ruptura del ligamento peroneo-tibial posterior Diastasis FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans- ligamentarias (en aducción) Estadio 3 Fractura del maléolo interno (trazo transversal) o LLI

El tratamiento ortopédico de las fracturas desplazadas, se utiliza en caso de contraindicación quirúrgica (estado general, estado de la piel) Tratamiento de las fracturas maleolares Ej: buena consolidación luego de un tratamiento ortopédico por medio de un yeso

Vías de Abordaje Del lado interno, como del externo, se pueden realizar incisiones por delante o por detrás de los maléolos

Síntesis de las fracturas de los maléolos

Tornillos Obenque

Rotación Osteosíntesis del peroné

Fracturas desplazadas : Osteosíntesis en todas las edades Tratamiento de las fracturas maleolares

54 años Buen resultado a 61 años

Fractura intra-ligamentaria en Rotación Externa. Osteosíntesis del maléolo y reparación del LLI

Fractura en rotación externa supra-ligamentaria Osteosíntesis del peron por medio de una placa. Osteosíntesis del peroné por medio de una placa. Reducción de la diastasis. Sutura del LLI Reducción de la diastasis. Sutura del LLI

Fractura en rotación externa supra-ligamentaria Osteosíntesis del peron é por placa y tornillos. Reducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI

En caso de lesión cutánea : osteosíntesis mínima Tratamiento de las fracturas maleolares

Fracturas maleolares y del pilón tibial

FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA PARCIALES (una cortical está intacta) MARGINALES ANT. MARGINALES POST. SAGITALES EPIROIDEAS CON IRRADIACION AL PILON TIBIAL CLASIFICACION DEL SIMPOSIO DE LA SOFCOT 91 FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA TOTAL – –Con desplazamiento anterior – –Con desplazamiento posterior – –Sin desplazamiento

Hiperflexión dorsal brutal y compresión vertical - Caída de altura - Accidente de la circulación: el pie sobre el pedal de freno El astrágalo comprime a los maléolos, los cuales se fracturan y el margen anterior de la tibia se desprende Fracturas en flexión dorsal

Las fracturas marginales anteriores pueden ser totales o parciales. Todo el margen anterior puede estar fracturado, ya sea en un solo bloque o en varios fragmentos, lo que permite una sub-luxación o una luxación anterior del astrágalo hacia anterior. Fracturas en flexión dorsal

Caída desde altura, sobre la punta del pie Fractura marginal posterior del pilón y los maléolos Fracturas en flexión plantar Fractura marginal parcelar Fractura marginal total (de CUNÉO y PICOT)

Fracturas por compresión Fracturas bi-marginales: 2 fragmentos principales El astrágalo se puede "luxar" hacia anterior o posterior El astrágalo puede impactarse entre los dos márgenes. El peroné se encuentra fracturado La fractura del maléolo interno es vertical

Tratamiento de las fracturas marginales posteriores Tornillo directo Tornillo oblicuo

Fractura bimaleolar + marginal posterior Osteosíntesis con tornillos

Fractura marginal anterior +Fractura del peroné + ruptura del LLI Osteosíntesis por placa y 1 tornillo anterior.

Fractura del pilón tibial y de los maléolos Osteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el maléolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento posterior

Tratamiento de las fracturas del pilón tibial Síntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud) Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos) Placa sobre la cara interna de la tibia

Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud) Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos) Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el astrágalo

Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud) Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos) Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el calcáneo

Fracturas del niño y del adolescente Fractura transversal del pilón tibial, como en el adulto

Salter-Harris 2 15 ans Fracturas del niño y del adolescente La mayoría de las fracturas afectan a los los cartílagos de crecimiento

13 años 18 años

Salter-Harris 3 Fracturas del niño y del adolescente

Salter-Harris 4 Fracturas del niño y del adolescente

Tipo 5 de Salter-Harris Contusión del Cartílago de Crecimiento Invisible a la radiografía Riesgo de epifisiodesis (desviaciones en varo o valgo) Fracturas del niño y del adolescente

Fractura triplanar oblicua Asociación de los tipos 2, 3 y 4 Fracturas del niño y del adolescente

Tipo 1 de SALTER-HARRIS, del peroné y tipo 4 de SALTER-HARRIS de la tibia

La principal complicación de las fracturas maleolares es: A- La consolidación viciosa B- La pseudoartrosis C- La rigidez D- La exposición del foco de fractura E- La compresión de la arteria tibial posterior

La principal complicación de las fracturas maleolares es: A- La consolidación viciosa B- La pseudoartrosis C- La rigidez D- La exposición del foco de fractura E- La compresión de la arteria tibial posterior

Complicaciones de las fracturas del tobillo Algodistrofia Callo vicioso

Callo vicioso en varo

Callo vicioso del cuello del pie.

Callo vicioso y sub luxación posterior

Deformación en varo: osteotomía de apertura interna Deformación en varo: osteotomía de cierre externo Tratamiento de los callos viciosos del tobillo

Corrección de un callo vicioso del peroné en valgo Osteotomía oblicua “apertura” con injerto tallado en el fragmento distal

Callo vicioso en abducción y rotación externa Osteotomía Resultado

Artrodesis tibio-astragalinas por callos viciosos Méary Crawford-AdamsCharnley

Ejemplo de una prótesis de tobillo (Luer) La prótesis total de tobillo es una buena alternativa ante la artrodesis.

Ramses

Caso clínico

Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen físico, antes de observar la radiografía? 2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendida. Y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo? 3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por qué)? 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?

Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen físico, antes de observar la radiografía?

Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen físico, antes de observar la radiografía? Respuesta: Precisar el mecanismo del traumatismo, aquí: aducción Confirmado por la deformidad del tobillo desviado para adentro Estado de la piel Pulsos Sensibilidad cutánea Movilidad de los dedos

Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendido y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?

Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendida y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo? Respuesta: Se confirma que el traumatismo ocurrió en aducción forzada, pues la existencia de una fractura vertical del maléolo interno puede ocurrir solo en aducción o varo. La punta del maléolo externo fue arrancada, pero el ligamento externo podría haberse roto sin fractura, por lo que se trata de un estadio 2 de los traumatismos en aduccion. El estadio 1 compromete la ruptura del LLE o la fractura aislada de la punta del maléolo externo

ESTADIO 1 Ruptura del ligamento externo o Avulsión del maléolo externo o Fractura horizontal infra ligamentaria. ESTADIO 2 Fractura del maléolo interno (vertical) FRACTURAS EN ADUCCION

Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por que)?

Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por que)? Respuesta: No habrá jamás una diastasis en esta fractura en aducción, pues la fractura es sub-ligamentaria

Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?

Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos. 4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica? Respuesta: Hospitalización en cirugía ortopédica Análisis pre-operatorios para la anestesia general. La reducción debe ser quirúrgica, con una osteosíntesis con tornillos en ambos maléolos. Post-operatorio con una férula de yeso durante 3 semanas, luego una bota de yeso por 45 días. Retomar el apoyo, protegido por una bota especifica de marcha por unas semanas.

Fin