MIOCARDIOPATÍAS RESTRICTIVAS

- Difícil de definir porque es una descripción fisiológica funcional y puede ocurrir en muchos fenotipos. Son pacientes con volúmenes diastólico y sistólico normal o reducido y con un espesor parietal normal. Tipo menos frecuente -Debe ser diferenciado de pericarditis constrictiva. -50% idiopáticos y el resto obedece desórdenes específicos (más frecuente “ la amiloidosis”) -La identificación de la causa específica tiene implicancias pronosticas y terapéuticas.

NEJM. 2000

FAMILIAR NO FAMILIAR

Clínica -intolerancia al ejercicio incapacidad de aumentar el GC con el esfuerzo. -debilidad-disnea-edemas-angor de esfuerzo. -ICC derecha-IY-Kussmaul. -Galope R3-R4 -Latido apexiano palpable a diferencia de PC. -FA.

ESTUDIOS -LABORATORIO (BNP) -RX TORAX (calcificación en la PC) -ECG (bajo voltaje en la amiloidosis) -ECOCARDIOGRAFÍA (speckling en la amiloidosis) -RMN Y LA TAC -CATETERISMO DERECHO (PC vs. MCP restrictiva) -BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA.

AMILOIDOSIS

CLASIFICACIÓN Amiloidosis sistémica o primaria (melfalan y Tx células madres) 1/3 corazón. 2) Amiloidosis familiar por mutación de la transtirretina (senil transtirretina). (Tx hepático) ¼ corazón 3) Amiloidosis secundaria (AR o TBC) 4) Amiloidosis secundaria a diálisis -Sangre y orina 80% -10% > 60 años

CLÍNICA -MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA -DISFUNCIÓN SISTÓLICA -HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA -ALT. SISTEMA DE CONDUCCIÓN.

Bajo voltaje Patentes seudo infarto -Disociación electro-ecocardiográfica.

-Vidrio esmerilado -Aumento del espesor parietal. -Engrosamiento valvular y del septum interauricular. -Agrandamiento biauricular. -Afectación cardiaca en al amiloidosis primaria Sobrevida de 6 meses Disfunción diastólica

Amiloidosis -Compromiso cardíaco marca un pronóstico desfavorable y predice un pobre respuesta al tratamiento (sobrevida 6 meses) -Realce tardío subendocárdico difuso típico (mayor deposito de amiloide en esa región), con lo cual se podría evitar la biopsia miocárdica. Maceira. Circulation 2005;111:195-202

INMUNOHISTOQUÍMICA -Biopsia mucosa yugal, grasa abdominal o recto. -Biopsia endomiocárdica. Diagnóstico de amiloidosis. Tipo de amiloide Tratamiento específico INMUNOHISTOQUÍMICA

-Tx cardiaco supervivencia 40% a 4 años. Recidiva. Precaución con digitalicos

Enfermedad endomiocárdica Fibrosis endomiocárdica -Trópico -Fibrosis-trombo -RMN-BEM -Enf. progresiva. -Tto cirugía. 15-25% mortalidad. Fibrosis recurrir. Sme hipereosinofílico o Loffler -climas templados -eosinofilia -necrosis-trombo-fibrosis- -ventriculografía (obliteración del ápex) RMN BEM -Tto médico: corticoesteroides-hidroxiurea -Tto cirugía. Fibroelastosis endomiocárdica: -Infantes -Virus de la papera.

Fabry Glucoesfingolipidosis: piel, riñón, sistema nervioso, ojo y corazón. Esclerosis tuberosa. Formas típica y atípica: Acroparestesias, hipohidrosis, opacidades corneales, angioqueratoma, disfunción renal, cerebral (ACV) y cardiaca (MCH, alt.conducción) Puede tener manifestación cardíaca aislada Hasta un 6% de varones con MCH diagnosticados >40 años Diagnóstico por estudio de actividad sérica de alfa galactosidasa....o biopsia....o diagnóstico genético? Posibilidad de tratamiento Nakao et al. N Engl J Med 1995 Sachdev et al. Circulation 2002

Sadchev et al. Circulation 2002

Sadchev et al. Circulation 2002

Determinación actividad alfa galactosidasa A en 136 pacientes con MCH

- Dx 1982 (49 años): 3 ingresos por dolor torácico. Coronarias normales. - FA parox. 1984 (51 años) - FA crónica desde 1995 con BAV 1ºgrado...MP (60 años) - 1999 Sdre Parkinsoniano y depresión (64 años) - 2000 Cefalea y Amaurosis Fugax (AIT) (65 años) - 2004 (70 años). NYHA II. Dx de enfermedad de Fabry

Enfermedad de Anderson-Fabry -Deficiencia de alpha-galactosidasa (Ligada al cromosoma X) -Hipertrofia ventricular izquierda (4% MCH). -Síntomas: acroparestesias, hipohidrosis, tinitus. Dolor abdominal, angioqueratoma, etc. -Diag. : actividad alpha-galactosidasa en plasma <1.0nmol/h/ml (normal: 4.0-21.9). -Tratamiento específico. -RMN: -50% realce tardío 92% inferolateral basal -Acumulo de esfingolípidos en miocitos. -Fibrosis intersticial ¿Determinar su rol en el control de la respuesta al tratamiento enzimático? Moon JCC. Eur Heart Journal 2003

Ecocardiograma y función renal normales ACV 68 MCH FA Marcapasos NEFROPATIA 24 A MUERTE 65 . HVI MUERTE 74 19% MUERTE75 MS 76 45% 15% ACROPARESTESIAS ANGIOQUERATOMA INSUF.RENAL 35A TX RENAL 39A ACV 51 A 26% ASINTOMATICA Ecocardiograma y función renal normales + L89P mutation - No L89P mutation PROTEINURIA LIGERA 31A

Enfermedad de Fabry: estudio ultraestructural de sección glomerular: Abundantes de- pósitos de “cuerpos mieloides”en los podocitos (flecha). A mayor aumento se observa la estructura laminar concéntrica “en capas de cebolla” típica de inclusiones que varían entre 0.3-10µm.(Acetatato de uranilo y citrato de plomo X 2.200, X8.200).

Etiología Déficit actividad alfa galactosidasa A (ceramida trihexosidasa) Acúmulo Globotriaosylceramida (glicoesfingolípido): Más abundante con grupo sanguíneo B. Herencia recesiva ligada al sexo: Varones: actividad muy baja o indetectable Mujeres: pueden presentar afectación de grado variable por inactivación al azar cromosoma X Mutaciones en gen AgalA: >300 1:40.000-60.000

Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas del endotelio de pequeños vasos: Isquemia-Microinfartos: -Riñón -Corazón -Cerebro -Piel RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346

Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de podocitos: Proteinuria e insuficiencia renal

Angioqueratomas Opacidades córnea (cornea verticilata) RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346

Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de células sistema de conducción y anillo fibroso Pre-excitación tipo WPW RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346

Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de cardiomiocitos: MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

Fenotipo clásico Varones (50 años) Clínica inicio infancia-adolescencia: Acroparestesias (dolor intermitente extremidades) Crisis de Fabry (dolor agudo horas-días) Angioqueratomas Opacidad corneal Hipohidrosis Intolerancia a calor, frío y esfuerzo Proteinuria moderada Problemas gastrointestinales

Fenotipo clásico Edad adulta: Insuficiencia renal terminal: diálisis o tx renal Afectación cardiaca: hipertrofia, valvulopatía (insuf.mitral),dilatación aorta ascendente, enf.coronaria, trast.conducción...ICC, arritmias, IAM Afectación cerebrovascular: ACV precoz, AIT, lesiones subst.blanca, hemiparesia, vértigo o mareos, complicaciones vasculares (diplopia, disartria, nistagmo, tinitus, hemiataxia, pérdida memoria, pérdida audición)

Mujeres portadoras Desde asintomáticas a enfermedad severa como en varones, dependiendo de inactivación cromosoma X, grupo sanguíneo... Miocardiopatía en algunas portadoras con la edad, ACV o AIT más frecuentes

Variantes atípicas Varones: Fenotipo más leve y tardío, p.ej. Cardiomegalia y proteinuria leve >40 años. Variante cardiaca: globotriaosylceramida en miocardio pero no en endotelios vasculares

Diagnósticos erróneos Miocardiopatía hipertrófica Insuficiencia renal crónica idiopática Fiebre reumática Esclerosis múltiple Polineuropatía crónica desmielinizante intermitente Lupus Apendicitis aguda “Dolores del crecimiento” Petequias

Diagnóstico Varones forma clásica: actividad alfagalactosidasa A en plasma o leucocitos Mujeres portadores: actividad puede ser normal: diagnóstico genético Formas atípicas: papel de la biopsia

Piensa en Fabry… Enfermedad familiar con afectación principal o exclusiva en varones Cerebrovascular Renal Cardiaca Síntomas o signos sugestivos ...porque además... ... EXISTE TRATAMIENTO

HEMOCROMATOSIS Clínica: insuficiencia cardiaca (MCP dilatada), cirrosis, impotencia, diabetes y artritis. Causas: 1) Mutación en HFE gene-autosómica recesiva-proteina involucrada en transporte de Fe++ intestinal y hepático. 2) Inefectiva síntesis de Hb+ 3) Aporte excesivo y crónico de Fe++ (Ej: transfusiones). Laboratorio: ferremia y % de saturación de transferrina Tratamiento: flebotomías desferoxamina Tx cardiaco

Miocardiopatía por depósito de hierro -Hemocromatosis o anemias que requieren transfusiones frecuentes (B-talasemia mayor). -70% mueren de ICC. -El compromiso cardíaco no se puede predecir por los niveles de ferritina sérica o por el hierro hepático. -A medida que disminuye la señal en el miocardio, hay más deposito de hierro y menor FE. (T2*<20ms y FE) -RMN cardiaca nos permite monitorizar el tratamiento quelante y compara diferentes tratamientos. Anderson et al. Eur Heart J 2001

Sarcoidosis -Enf. Granulomatosa multiorgánica. Miocardiopatía dilatada o restrictiva. -Determinar compromiso cardíaco ( peor pronóstico) -Biopsia: alta especificidad pero 20% sensibilidad. -RMN con gadolinio tiene 100% sensibilidad para detectar compromiso cardíaco y su extensión se relaciona con el pronóstico. Produce un patrón parcheado y sin distribución coronaria -Seguimiento con tratamiento esteroide, se normaliza el realce tardío y aumenta la FE. Stauder N. Circulation 2005; 111:e158-60 Smederma J. JACC 2005;45:1683-90. Vermura. Am Heart J 1999 Vignaux. Chest 2002 Shutz-Menger. Heart 2006