Cirugía Bariátrica, el papel del Cirujano Endocrino Juan Pablo Pantoja Millán Servicio de Cirugía Endocrina y Laparoscopía Avanzada Departamento de Cirugía Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

¿Mito?

Objetivos Analizar los resultados: Procedimientos bariátricos en pacientes diabéticos obesos y no obesos

A Niveles de Evidencia

Introducción

Indicaciones de cirugía (NIH 1991) IMC > 40 Kg/m2 IMC 35-40 Kg/m2 Apnea del sueño Hipoventilación alveolar Cardiopatía DM de difícil control Problemas articulares graves

Indicaciones de cirugía (NIH 1991)

Obesidad en México 2,272,686 pacientes ENSANUT 2006

Tipos de cirugía

Banda Gástrica Ajustable Dificultad quirúrgica 1 Tiempo quirúrgico 1 h Hospitalización 1 d Pérdida de peso 1 Complicaciones 1  EP promedio de 35% a 5 años Mortalidad prácticamente nula Problemas: Requiere de ajustes Vómitos y esofagitis frecuentes Intolerancia a alimentos sólidos Necesidad potencial de retiro

D Manga Gástrica Dificultad quirúrgica 2 Tiempo quirúrgico 2 h Hospitalización 2 d Pérdida de peso ? Complicaciones 2 No datos suficientes

Derivación Gastro-Yeyunal Dificultad quirúrgica 2 Tiempo quirúrgico 2 h Hospitalización 2 d Pérdida de peso 2 Complicaciones 2  EP promedio de 62% a 5 años Mortalidad  1% Fístula  1% Estenosis  5% Problemas: Requiere de multivitaminas, Fe y Ca

Derivación Bilio-Pancreática Dificultad quirúrgica 3 Tiempo quirúrgico 3 h Hospitalización 3 d Pérdida de peso 3 Complicaciones 3 EP promedio de 78% a 5 años Mortalidad  2 % Fístula  3% Problemas: Diarrea y flatulencia frecuentes Requiere de multivitaminas, Fe y Ca Desnutrición proteica  10%

Obesidad Mórbida

A Buchwald H et al . Am J Med 2009

C INCMNSZ 313 Pacientes Masculino 72 Femenino 241 Edad 37.8 ± 9.95 IMC 48.4 ± 7.5 DGY:  16 abiertas 

B Pérdida de peso Sjöström L, et al . JAMA 2012

Morbimortalidad operatoria a 30 días, % Todas las Complicaciones, % Complicaciones Mayores, % Cirugía BGA Lap DGY Lap DBP Lap 0.05 – 0.4 0.5 – 1.1 2.5 – 7.6 9 23 25 0.2 2 5

DBP > DGY > GVB > BGA Pérdida de peso DBP > DGY > GVB > BGA

A Cirugía Bariátrica La cirugía es el único tratamiento efectivo para los pacientes con obesidad mórbida Sjöström L, et al . N Engl J Med 2004 Cochrane Reviews 2009 Buchwald H et al. Am J Med 122:248, 2009 Iqbal N et al. Ann Intern Med 150:94, 2009 Purnell JQ and Flum DR. JAMA 301(15):1593, 2009

Control de Comorbilidades

Control de Comorbilidades Vetter ML, et al. Ann Intern Med 2009;150:94-103.

Control de Sx Metabólico López-Jiménez F et al. Mayo Clin Proceed 2008

C Impacto en NAFLD Mattar S, et al. Ann Surg 2005;242:610-20

Riesgo cardiovascular B Riesgo cardiovascular Sjöström L, et al . JAMA 2012

C INCMNSZ N = 313 Preop 3 meses (%) 6 meses 1 año 2 años R M S/C DM 97 56 8 35 74 2 24 78 4 18 84 HL 224 86 3 11 96 5 100 HTA 201 58 34 71 25 7 19 1 España N et al, ASMBS 2010

A Cirugía Bariátrica La DM 2 puede controlarse con Cirugía Bariátrica en un porcentaje importante de pacientes con Obesidad Mórbida Buchwald H et al. Am J Med 122:248, 2009 Cummings DE and Thaler JP. Endocrinology 150(6):2518, 2009 Iqbal N et al. Ann Intern Med 150:94, 2009 Purnell JQ and Flum DR. JAMA 301(15):1593, 2009 Aguirre V et al. Nature Med 15(6):616, 2009

Cirugía Bariátrica vs Tratamiento Médico Mingrone G, et al. NEJM 2012.

B Mingrone G, et al. NEJM 2012.

B Mingrone G, et al. NEJM 2012.

B Mingrone G, et al. NEJM 2012.

D Control de la DM2

C Hormonas Vetter ML, et al. Ann Intern Med 2009;150:94-103.

C Control de DM II Polyzogopoulou EV et al. Diabetes 2003.

C Control de DM II Polyzogopoulou EV et al. Diabetes 2003.

C Control de DM II Control Preop Polyzogopoulou EV et al. Diabetes 2003.

C Control de DM II 3 meses Control Polyzogopoulou EV et al. Diabetes 2003.

C Control de DM II 6 meses Control Polyzogopoulou EV et al. Diabetes 2003.

C Control de DM II 12 meses Control Polyzogopoulou EV et al. Diabetes 2003.

C Control de DM II Morinigo R et al Diabetes Care 2007.

C Control de DM II Morinigo R et al Diabetes Care 2007.

C Apetito - Saciedad Borg CM et al Br J Surg 2006; 93: 210–15

C Apetito - Saciedad Borg CM et al Br J Surg 2006; 93: 210–15

C Apetito - Saciedad Borg CM et al Br J Surg 2006; 93: 210–15

C Efecto Antidiabético

Obesidad y Sobrepeso

C DGY vs. BGA Pournaras D et al. Ann Surg 2010;252:966-71

B DGY vs. Manga Wei Jei L et al. Mayo Clin Proceed 2008

B DGY vs. Manga Wei Jei L et al. Mayo Clin Proceed 2008

B Fried M, et al Obes Surg 2010;epub

B Cirugía para DM 2 Fried M, et al Obes Surg 2010;epub

Problema

D Problema Buse JB, et al. Diabetes Care 2009;32:2133-35.

C Problema Pournaras DJ, et al. BJS 2012;99:100-3.

C Recurrencia de DM2 Di Giorgio M, et al. SOARD 2010;6:249–53

C Chikunguwo y Cols. Efecto a largo plazo del bypass sobre la diabetes En 89% hubo resolución de DM2 al perder 70±18.6% del EEP En 43% la DM2 recurrió al ganar peso Control con dieta tuvo una menor frecuencia de recurrencia, seguido del control con medicamentos En 90% de los que requerían insulina volvieron a necesitar de ella para su control

C DiGiorgi y Cols Analizar la recurrencia de la DM después de bypass 42 pacientes con DM2 y RYGBP Resolución de DM2 76% Mejoría de DM2 24% Adecuado control de DM2 15% Recurrencia de DM2 38%

C Perugini y Cols Objetivo: Identificar factores predictores de remisión de DM2 post-bypass Material y Métodos: Evaluaron 52 pacientes con DM2: el índice de disponibilidad de insulina (DI) HOMA DI = (Sensibilidad a la insulina)(Sensibilidad cels beta) Sensibilidad a la insulina: Habilidad de los tejidos para almacenar glucosa en respuesta a la insulina Sensibilidad de las células beta: Habilidad del páncreas para secretar insulina en respuesta a la glucosa

C Perugini y Cols Resultados: HOMA-DI >29 Remisión de DM2 =16 días Factores predictores: Edad Género Tipo de medicamentos para el control de DM2 IMC Uso de insulina (negativo para remisión temprana)

D

Cirugía Metabólica Conclusiones La cirugía metabólica: Está aquí Los mecanismos fisiopatológicos no están esclarecidos Se necesitan estudios aleatorizados

Cirugía Metabólica Conclusiones ¿A quién operar? DM tipo 2 asociada a obesidad Pacientes con reserva pancreática ¿Que porcedimiento? Derivación Gastroyeyunal

D Until now, there is no surgical operation that has only positive effects, such as those on diabetes and insulin resistance, without any side effect. However, the mechanism allowing diabetes resolution linked to intestinal surgical manipulation is an extremely interesting and useful research model, and it is possible that in the future its full comprehension would allow the discovery of new pharmacological therapy which can substitute the operation itself La cirugía es más eficiente que cualquier otro método para EPP (A) La cirugía mejora la sobrevida y las comorbilidades asociadas a la obesidad como la DM2 y la hiperlipidemia (A) Diferentes modalidades de cirugía bariátrica tienen impacto variable pero consistente no sólo en el IMC sino también en la sensibilidad a la insulina y DM2 (B) La frecuencia de esta remisión o mejoría en DM2 se relaciona con la magnitud del EPP, restricción calórica y alteraciones en el eje enteroinsular (C) Existen factores que pueden predecir el efecto en la homeostasis de la glucosa en el pop o recurrencia de DM2 (C) Falta evidencia para demostrar cuál es la técnica quirúrgica bariátrica de mayor impacto en la tasa de remisión de la DM2 y en qué tipo de pacientes Mingrone G, Castagneto M, Diabet Obes Metab 2009

"The Thinking Surgeon" Óleo sobre tela por Dan Schein Al poner bariatric surgery en NCBI da un total de 9281 entradas "The Thinking Surgeon" Óleo sobre tela por Dan Schein