Estudiantes de Medicina Universidad de Oviedo Antibiotics Versus Surgical Therapy for Uncomplicated Appendicitis: Sistematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials (PROSPERO 2015: CRD42015016882) Julian C Harnoss, Isabelle Zelienka, Pascal Probst, Kathrin Grummich, Catharina Müller-Lantzsch, Jonathan M Harnoss, Alexis Ulrich, Markus W Büchler and Markus K. Diener. Annals of Surgery, Volume 265, Number 5, May 2017 Estudiantes de Medicina Universidad de Oviedo Rotatorio Cirugía General Hospital de Cabueñes Lara Hidalgo Peña Alba García Gómez Susana González Suárez Gijón, 26 de Abril 2017

Desde entonces….DEBATE INTRODUCCIÓN CAUSA MÁS FRECUENTE DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS Descrito por McBurney en el s. XIX  Cirugía Gold Standard terapéutico En 1959  Tratamiento conservador con AB Desde entonces….DEBATE Laparotomía vs laparoscopia: Países, EAES, SAGES… Falsos negativos en las apendicectomías CONSENSO: Historia clínica, Exploración física y ECO para el DX.

MATERIAL Y MÉTODOS 1) Revisión sistemática (guías PRISMA) MEDLINE COCHRANE LIBRARY EMBASE 2) Estudios incluidos: Ensayos clínicos randomizados y no randomizados Apendicitis No complicada Excluida población pediátrica Realizados hasta Enero de 2015

MATERIAL Y MÉTODOS 3) Parámetros de resultado estudiados Efectividad Eficacia del tratamiento Ausencia de complicaciones tras éxito del tratamiento inicial Seguridad Complicaciones post-operatorias Efectos adversos tras tratamiento antibiótico Complicaciones durante el transcurso de la enfermedad Duración de estancia hospitalaria y costes

Errores y análisis estadístico Estimación del riesgo de errores: Cochrane risk of bias tool RevMan Software: ANÁLISIS ESTADÍSTICO 2 revisores: errores de recopilación de datos I2 estadístico: Valoración de la homogeneidad de la muestra de estudios Análisis de subgrupos (RCT vs NRCT; laparotomía vs laparoscopia) Funnel plots: Evaluación del riesgo de sesgos de publicación P<0,05: Estadísticamente significativo

Características del estudio DISEÑO Características del estudio 772 publicaciones + 6 rescatadas Seleccionados 14 estudios completos 8 ensayos incluidos: 4 RTC y 4 no-RCT 2551 pacientes No diferencias en edad, sexo (excepto un estudio) OT: Laparoscopia 33% - Qx abierta 67% 1312 AT 1239 OT

Apreciaciones RCT: 3 sesgo de selección bajo vs 1 no claro no-RCT: 4 sesgo de selección alto No ciego: aumentaría la fiabilidad 1 con alto sesgo por abandono 3 alto riesgo de sesgo por informes selectivos al no predefinir las variables a evaluar 1 de los estudios modificó la variable de evaluación inicial para la publicación 2 sesgados por diferente técnica diagnóstica en AT/OT

Efectividad del Tratamiento Éxito del tratamiento sin complicaciones RESULTADOS Efectividad del Tratamiento Recurrencias al año: 1er año: 26,5% AT Qx 53,6% AT + Qx en el 1er ingreso Éxito del tratamiento sin complicaciones Apendicectomía por falso negativo 6% (2 estudios no lo reportan) 27,4% AT 0% OT 68,4% AT 89,8% OT

No diferencias significativas entre Qx 1ª o AT + Qx Seguridad Complicaciones postoperatorias: No diferencias significativas entre Qx 1ª o AT + Qx Efectos adversos total Efectos adversos de los AT: 4 estudios, 2 no encontraron Peritonitis Abscesos Infección herida No diferencias entre AT y OT 3,3% AT 1,6 % OT

Evolución a apendicitis complicada RCTs: riesgo relativo desarrollo de apendicitis complicada de al menos el doble en AT Mayor riesgo de apendicitis complicada en AT operados en el mismo ingreso (48,6%) que en los que reingresan (13%) 29% AT 17,4 % OT

Duración de la estancia hospitalaria y coste Sensibilidad y subgrupos Más corta en OT en RCTs, pero sin diferencias en el total El coste sólo fue reportado por 1 estudio (Park): mayor coste de OT Sensibilidad y subgrupos Complicaciones: No diferencias entre laparoscopia y cirugía abierta Diferencias entre RCT y no-RCT: evolución complicada, duración de la estancia, apendicitis compicada en 1 ingreso o posterior

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN ¿Cuál es mejor de los dos?

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN CIRUGÍA Más eficacia Más éxito sin complicaciones No recurrencia Mejoría pruebas Dx Menor estancia hospitalaria Menos costes

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN ANTIBIÓTICO A tener en cuenta… Posible malignización Uso innecesario que cause resistencias Elección del AB poco clara No datos a largo plazo del tratamiento AB

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN Limitaciones del estudio: Herramientas Dx Tipo y duración tto AB Insuficiente notificación complicaciones

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN Es necesario… Comparar tto AB con laparoscopia Vigilancia a largo plazo tto AB, para conocer recurrencias Clasificación complicaciones postQx y eventos adversos postAB

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN Es necesario… Estancia y costes en toda la enfermedad Cómo afectan ambos a calidad de vida Preferencias de los pacientes

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN En resumen… MUY IMPORTANTE LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE E INDIVIDUALIZAR CADA CASO QX: TTO EFECTIVO Y SEGURO DE LAS APENDICITIS AGUDAS NO COMPLICADAS, TAMBIÉN EN PACIENTES QUE NECESITAN QX TRAS FRACASO DE AB. AÚN ASÍ, LOS AB PUEDEN EVITAR EN ALGUNOS CASOS EL TTO QX.