EVIDENCIA CIENTIFICA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA COORDINACION POST-GRADO CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL ASCARDIO BARQUISIMETO NOVIEMBRE 2018 EVIDENCIA CIENTIFICA Grupo N° 1 Juan C. Cárdenas R1 (Ponente) María M. Arends R3 (Relator) Oscar Sorondo R2 Francys Seijas R1

PREGUNTA ¿ Cual es el valor predictivo positivo para la AngioTc coronaria como método de imagen para evaluar la EAC significativa?

Angio-Tc coronaria vs Coronariografía Introducción Angio-Tc coronaria vs Coronariografía Aunque el rendimiento diagnóstico de la AngioTc de 64 cortes ahora se ha evaluado en un mayor número de pacientes en ensayos multicéntricos, sus resultados sugieren realizar un estudio más amplio que refleje el manejo de la "vida diaria" y que pueda ser útil para definir el papel preciso de la AngioTC C. en ptes con sospecha de EAC. La mayoría de los estudios publicados, cuyos resultados se han revisado en metaanálisis, han sido realizado en un número relativamente limitado de pacientes por investigadores altamente experimentados. Estos estudios han demostrado alto VPN. La Angio-Tc coronaria se ha propuesto como una alternativa no invasiva frente a la Coronariografía para el diagnostico de enfermedad coronaria obstructiva. Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography EVASCAN Study Am J Cardiol 2013;111:471e478

The Evaluation of CT Scan EVASCAN Study Introducción Población de estudio: The Evaluation of CT Scan EVASCAN Study Meta Establecer la exactitud diagnostica en la AngioTc Coronaria de 64 cortes comparada con la Angiografía coronaria. Este estudio nacional, multicéntrico, fue diseñado para evaluar prospectivamente a pacientes estables capaces de someterse a AngioTc Coronaria seguido de Angiografía coronaria convencional Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography EVASCAN Study Am J Cardiol 2013;111:471e478

Px >18 años con EAC estable conocida o sospechada. Métodos Población de estudio: Criterios de Inclusión Px >18 años con EAC estable conocida o sospechada. Disponibles para AngioTc Coronaria y Coronariografía en un lapso de 4 días. Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography EVASCAN Study Am J Cardiol 2013;111:471e478

Métodos Fueron excluidos: Status clínico Inestable Creatinina ≥1.7 mg/dL Fibrilación Auricular Embarazo Lactancia Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography EVASCAN Study Am J Cardiol 2013;111:471e478

Bypass coronario >6 meses Métodos No fueron excluidos Calcio Score elevado. Frecuencia cardiaca. IMC > 30 kg/m2 Historial de IM. Antecedente de ICP. Bypass coronario >6 meses Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography EVASCAN Study Am J Cardiol 2013;111:471e478

Métodos La probabilidad pre test para enfermedad CV fue estimada usando el Score de Duke, los pacientes fueros categorizados: Bajo (1 a 30%) Intermedio (31 a 70%) Alto (71 a 99%) Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE, Muhlbaier LH, Califf RM. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:81e90 Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography EVASCAN Study Am J Cardiol 2013;111:471e478

Declaración de Ética El protocolo de estudio fue aprobado por la Universidad de Paris, y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado. Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography EVASCAN Study Am J Cardiol 2013;111:471e478

Análisis Estadístico Los resultados de AngioTc C. y AC fueron analizados por lectores experimentados de forma ciega en laboratorios centrales que desconocían la información clínica de los pacientes ó los resultados de la técnica de imagen alternativa. Cada segmento coronario fue calificado individualmente como evaluable ó no, normal o estenosis no significativa (<50%), estenosis ≥50% ú oclusión total. En el caso de múltiples lesiones en un mismo segmento o arteria, la peor lesión era la tomada en cuenta. Importantemente los segmentos no evaluables por AngioTc C. eran calificadas como estenosis positiva (≥50%) Las arterias coronarias fueron calificadas usando la clasificación de la AHA de arterias coronarias. Usando un punto final binario para cada paciente, plantearon una expectativa de 50-65% de prevalencia de EAC, sensibilidad 85%, especificidad 90%, exactitud 4% y una tasa de abandono 10%, para cumplirlo era necesario enrolar 650 a 875 pacientes.

Análisis Estadístico Medidas de precisión diagnóstica para la detección de EAC significativa en vasos coronarios (sensibilidad, especificidad, VPP y el VPN, con sus correspondientes IC del 95%, así como las razones de verosimilitudes (Likelihood ratios) positiva y negativa de AngioTc C, se calcularon por pacientes, vasos y segmentos. Los resultados son expresados con su exacto IC 95%, mientras que las variables continuas con medias ±DE. Chi-Cuadrado fue usado para comparar las variables categóricas.

757 pacientes entre Junio 2006 a Junio 2008 746 completaron el estudio 8 estudio incompleto o cancelado 2 desviación de protocolo 1 retiro del consentimiento 757 pacientes entre Junio 2006 a Junio 2008 746 completaron el estudio Se enrolaron en 40 centros 757 pacientes aleatorizadamente. Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography EVASCAN Study Am J Cardiol 2013;111:471e478

Resultados

Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography Am J Cardiol 2013;111:471e478

Sensibilidad: de 91% quiere decir que existe un 91% de probabilidad de tener la enfermedad si la prueba es positiva. Especificidad: de 50% quiere decir que existe un 50% de probabilidad de no tener la enfermedad (sano) si la prueba es negativa. VPP: un valor de 68% quiere decir que tiene 68% de probabilidad de tener EAC significativa si la AngioTc resulta positiva. LR +: un paciente con EAC significativa tiene 1.82 veces mas probabilidad de tener una AngioTc C positiva, que un paciente que no tiene EAC significativa. LR -: un paciente que no tiene EAC significativa tiene 0.18 veces mas probabilidad de tener una AngioTc negativa, que aquel que tiene EAC significativa. Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography Am J Cardiol 2013;111:471e478

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En cuanto a la edad, tiene 1 En cuanto a la edad, tiene 1.2 veces mas probabilidad de tener falsos negativos, sin embargo este item tiene la limitante que no dan puntos de corte. Los resultados hablan de que la prueba es mejor para pacientes con bajo riesgo e intermedio, ya que los de alto riesgo presentaron mas falsos negativos en la Angio Tc. Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography Am J Cardiol 2013;111:471e478

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Discusión En este estudio prospectivo y multicéntrico donde se incluyo un gran numero de pacientes sintomáticos con riesgo intermedio-alto la AngioTc Coronaria tiene una exactitud confiable para detectar o correctamente descartar EAC significativa. En esta población de pacientes (Prevalencia de EAC 54% en coronarias nativas) la sensibilidad fue 91% y un VPN 83%. Debido a una tendencia hacia la sobreestimación de la severidad de la estenosis, la especificidad fue solo del 50% y VPP fue 68%. Las principales razones fueron la inclusión de todos los segmentos en nuestro análisis y la decisión de considerar como estenosis a los segmentos no evaluables. Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography Am J Cardiol 2013;111:471e478

Discusión Teniendo en cuenta que los segmentos coronarios relevantes son esencialmente los adecuados para la revascularización (diámetro> 1,5 mm), nuestros resultados sugieren que AngioTc C. no puede reemplazar la AC convencional en la actualidad. La resolución espacial actual de la AngioTc Coronaria puede no ser adecuada en determinar la precisión de la severidad anatómica, que a menudo se sobreestima. No se excluyo a los segmentos no evaluables durante el análisis, calificándose como estenóticas. Esto pudo tener una efecto importante en el rendimiento diagnostico de la técnica. Calificando a todos los segmento no evaluables como estenóticos, se maximiza la Sensibilidad y el VPN, con el costo de disminuir la Especificidad y el VPP. Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography Am J Cardiol 2013;111:471e478

Limitaciones La evaluación cualitativa y subjetiva de la estenosis coronaria con las 2 técnicas. La exposición a la radiación de la Angiotomografía coronaria. Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography Am J Cardiol 2013;111:471e478

Conclusión Este estudio grande, multicéntrico, la AngioTc Coronaria identifico EAC significativa con una alta sensibilidad. Geret P et cols. Diagnostic Performance of Computed Tomography Coronary Angiography Am J Cardiol 2013;111:471e478

367 172 539 171 36 207 403 343 746 91% 50% 68% 83% 1,82 0,18 54% 1,17 2,13 68%

NO APLICA

Aportes del Grupo El valor predictivo positivo de la AngioTc Coronaria de 64 cortes para identificar EAC fue del 68%. En la conclusión de este estudio reportaban una alta sensibilidad, sin embargo estos resultados no son confiables en vista que todos los segmentos no evaluables por este método fueron catalogados como estenosis significativa, de los cuales en la Coronariografía se demostró que la mayoría de estos segmentos no evaluables no tenían estenosis significativa o eran normales. En el EVASCAN study tomaron como estenosis significativa a los segmentos no evaluables por Angio-Tc coronaria, los cuales eran 687 segmentos (6%) y de estos 533 (78%) resultaron normales o tenían lesiones no significativas por Coronariografía, lo que conlleva un aumento significativo de la tasa de falsos positivos. Si los segmentos no evaluables eran tomados como negativos, la sensibilidad fueran disminuido de 91% a 84%, al igual que el VPN (83% al 80%), pero la especificidad aumentaría del 50% al 74% así como el VPP del 68 al 79% El VPP fue 68%, quiere decir que en una AngioTc Coronaria positiva para EAC significante existe un 68% de probabilidad de tener la enfermedad.

Aportes del Grupo Esta prueba es útil para descartar EAC significativa en pacientes femeninos con probabilidad pre-test intermedio