MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION POR VIRUS B Y VIRUS C Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhD Profesor UdeA Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeA Unidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar y Pancreática. HPTU Programa de Trasplante Hepático HPTU-UdeA

ESTRUCTURA 22 nm 42 nm Hepadnaviridae Existen varios genotipos: A-F HBsAg 22 nm HBsAg HBV DNA HBcAg 42 nm Hepadnaviridae Existen varios genotipos: A-F Virus envuelto

Epidemiología Portadores 350 millones en el 90 Año 2000: 400 millones Mueren 40 millones/año 6 millones hepatocarcinoma

Mapa de Riesgo Hepatitis B y D en Colombia ESPINAL C. San Andrés y Providencia Perú Océano Pacífico Ecuador Brasil Venezuela Amazonas Caquetá Putumayo Vaupés Guaviare Meta Vichada Guainía Casanare Arauca Boyacá Santander Antioquia Chocó Norte de Santander Guajira Nariño Cáuca Tolima Caldas C/marca Risaralda Quindio Atlántico Magdalena Cesar Bolívar Sucre Córdoba Huila Océano Atlántico Valle Panamá Alto Riesgo > 8% HBsAg Mediano Riesgo 2-7% HBsAg + VHD Virus Delta) Mapa de Riesgo Hepatitis B y D en Colombia ESPINAL C.

Hepatitis B (VHB) La prevalencia de portadores en Colombia esta entre el 1% al 10% de la población, en Antioquia en donantes sanos del Urabá se reportan prevalencias hasta del 28%.

Según el GGH actualmente existen activos con hepatitis crónica aproximadamente 60 pacientes de los cuales 10% tienen CH.

Se han trasplantado por enfermedad asociada al VHB de la serie del Grupo de Trasplante hepático de la UdeA (en el HUSVP y en el HPTU) de una serie de 279 Trasplantes Hepáticos (TH) (11.8%).

Manejo farmacológico Objetivos. Supresión de la replicación viral Seroconversión de HBeAg a anti-HBe Seroconversión de HBsAg a anti-HBs Negativización de HBV DNA Normalización de ALT Mejoría histológica Observar respuesta durante el tto y 6-12 meses después de finalizarlo

Otros objetivos del tratamiento Estabilizar la progresión de la enfermedad Reducir la infectividad Inducir la remisión de la enfermedad La prolongación de supervivencia Disminuir riesgo de hepatocarcinoma

Introducción Hepatitis C es la causa principal de mortalidad y morbilidad asociada a enfermedad hepática en el mundo En la última década grandes avances en diagnóstico y tratamiento Siguen puntos sin resolver Especialmente en patogénesis Manejo de los no-respondedores Detección y manejo de la hepatitis aguda

Factores de riesgo Hoy en día OMS: 170-200 millones infección crónica x VHC Europa/Mediterráneo: mayor prevalencia a mayor edad USA: mayor prevalencia 30-47 años Nuevas infecciones: ê en países desarrollados (35.000 c/año), no varía en países en vía de desarrollo

Prevalencia de infección por VHC en donantes de sangre [SLIDE 60] Prevalence of HCV Infection among Blood Donors* Knowledge of the geographic distribution of HCV infection is based primarily on seroprevalence studies among blood donors because few population‑based seroprevalence studies have been conducted worldwide. An extremely low anti‑HCV prevalence (<0.1%) has been reported among blood donors in the United Kingdom and Scandinavia; a slightly higher prevalence (0.2‑1%) has been reported in other Western European countries, Australia, and North America; an intermediate prevalence (1.1%‑5%) has been reported in South America, Eastern Europe, Mediterranean countries, South Africa and Asia; and the highest prevalence (as high as 20% in Egypt) has been reported in the Middle East. * (Note: The map of anti‑HCV prevalence is based on data available for studies in which first‑ or second‑generation anti‑HCV tests and supplemental testing was used. This map generalizes available data and patterns may vary within countries.)

PROBLEMÁTICA DE HEPATITIS C ESTIMADA PARA COLOMBIA POBLACIÓN: 42.000.000 PREVALENCIA HCV 1% (420.000 con Serología +) Remisión Espontanea (20%) 84.000 Pacientes Infección Persistente (80%) 336.000 Pacientes Hepatitis Crónica Leve (70%) 235.200 Pac. Hep.Crónica Moderada-Severa (30%) 100.800 Pac. Cirrosis (25%) 25.200 Pacientes Hepatocarcinoma Insuficiencia Hep. Muerte Trasplante Hepático COLOMBIA Pacientes Conocidos, Diagnosticados y Estudiados para Tratamiento : 500 (0.5%) Pacientes Tratados: 250 (0.25%)

Aproximadamente 40 han recibido tratamiento antiviral con respuesta viral sostenida mas o menos en 11(55%).

Se han trasplantado por CH asociada al VHC de la serie del TOH-UdeA de una serie de 250 TH (11.7%) lo cual esta muy distante de las estadísticas mundiales,

Características clínicas de la Hepatitis C Período de incubación: Promedio 6 - 7 sem Rango 2 - 26 sem Enfermedad aguda (ictericia) ≤20% Infección crónica 60%-85% Hepatitis crónica 70% Cirrosis 5%-20% 8 8 8

Carcinoma hepatocelular Historia natural Hepatitis aguda Hepatitis crónica 50 – 85% Cirrosis 20-30% Descompensación 6 – 10% Carcinoma hepatocelular 5 – 10% Muerte 5 – 10% J of hepatology 2003; 38:S104-118

Nuevos estándares de terapia para hepatitis C Progresiva mejoría en los últimos 10 años NIH: sugiere combinar IFN PEG + Ribavirina Existen en el mercado 2 presentaciones: PEG-INF a 2 a (40 KDa) PEG-INF a 2 b (12 KDa) Ambas formas están aprobadas en USA

Nuevos estándares de terapia para hepatitis C INF-PEG-Alfa 2a : 180 Micogramos/sem INF-PEG-Alfa 2b : 1.5 Micogramos/k/sem Ribavirina (800 Mgr/d VHC 2 o 3; 1000-1200 Mgr/d VHC 1). 24 Semanas a los fáciles de tratar (VHC 2 ó 3) 48 semanas a los difíciles de tratar (VHC 1 ó 4) + enfermedad metabólica – inmunosupresión– comorbilidad

PCR positva Caída< 2 log IFN PEG + Ribavirina PCR Negativa PCR positiva Caída > 2 log PCR positva Caída< 2 log 12 Continúa Continúa Stop 24 PCR - PCR + Continúa Stop 48 Stop Stop

Virus C y ALT normales 30% de los pacientes con infección crónica por el VHC tiene ALT normales independientes de edad y sexo. (Hepatology 2002; 36: S179-184) Algunos de estos pacientes con ALT normales tienen fibrosis ó cirrosis en la Bx NIH en junio-1992 (hepatology 2002; 36 S3-20) à “Se deberán tratar con base en: Bx, edad, motivación, genotipo, carga viral, contraindicación y comorbilidad”.......

Hepatitis C leve Bx con poca fibrosis y ALT “casi” normales La mayoría muestran progresión a fibrosis en 3-10 años NIH sugiere tto a: “..pacientes jóvenes, altamente motivados e infectados con VHC 2 ó 3 y sin contraindicaciones..”

Re-tratamiento Su beneficio depende de: Tto inicial (solo el que recibió monoterapia) malo. Tipo de respuesta alcanzado en el primer mes La respuesta antiviral es igual en Naive que en re-tratamiento

Terapia en no respondedores “......Por ahora debe considerarse la observación clínica.....” REPEAT

Vacunación y Virus C Problema no resuelto Por qué? Se desconoce la inmunología de los que se recuperen en forma espontánea después de la infección aguda VHC heterogénea, supera a la respuesta inmune No se ha podido cultivar el virus Intentos con proteinas estructurales (E1-E2) y las no estructurales Por último esperar y no adelantar en vacuna sino en alternativas de potencializar la respuesta inmunológica

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