DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY Dr. Alex Espinoza Giacomozzi. Neurología, hospital DIPRECA. Dr Chaná.

Concepto Pérdida de capacidades cognitivas. Memoria + otra (praxia, lenguaje, capacidad ejecutiva, etc). De cuantía suficiente como para interferir con las actividades habituales. Sin compromiso de conciencia. De etiología orgánica (demostrada o presunta).

Epidemiología de las demencias. Prevalencia: 3 millones de individuos en USA. 6 a 8% de la población sobre 65 años. 30% sobre los 85 años. Incidencia 1% año. Alzheimer en 2 millones. Sobrevida promedio 6 años.

Manifestaciones clínicas básicas. Fallas de memoria episódica; síntomas y examen. Fallas de capacidad ejecutiva o juicio: síntomas y examen. Trastornos emocionales: síntomas y examen.

Trastornos conductuales en demencias. Depresión. Delirios lúcidos. Pseudopercepciones o falsos reconocimientos. Anosognosia y conflictos. Ansiedad y agitación. Alteraciones del apetito, del sueño, de la conducta sexual.

Cuando sospecharla. Antecedentes de lesión cerebral grave. Fallas de memoria (informante vs paciente). Errores reiterados. Desajustes conductuales. Quejas somáticas imprecisas. Desorientación.

Anamnesis en demencia. ¿Padece realmente de demencia el paciente?. ¿Còmo fue el perfil temporal? Inicio agudo. Intoxicación aguda por fármacos (BDZ, AE, biperideno). + cefalea hemorragia. + migraña o epi AGT. + cirugía previa daño hipóxico. + fibre viral. Deño sistémico. Inicio subagudo. HSD crónico. Sd Hakim – Adams. OH. Intoxicación metales pesados. TU. Crónica. Degenerativas de predominio cortical o subcortical.

Demencia con gran compromiso motor y poco deterioro cognitivo subcortical. A la inversa cortical. Demencia subcortical + parkinsonismo EC Lewy DS + alt oculomotoras PSP. DS + anartria o disfagia + fasciculaciones ELA. DS + H familiar + DHC + Anillo KF E Wilson. DS + ant pugilístico Demencia pugilística. DC + alt comportamiento y personalidad DFT. DC + marcado memoria Enf de Alzheimer. DC rápida (1 a 2 años) + mioclonías ECJ. DC o DS + ant venéreos Sífilis o VIH. DC o DS + F riesgo + focalidad DV

Clasificación etiológica. 1. Infecciosas. 2. Traumáticas. 3. Tumorales. 4. Tóxicas y metabólicas. 5. Desmielinizantes. 6. Hidrocefalia normotensiva. 7. Vasculares. 8. Degenerativas.

Diagnostico Diferencial de las demencias en menores y mayores de 65 años menores de 65 Demencia con Cuerpos de Lewy Demencia alcohólica Otras Demencia Vascular meyores de 65+ Enfermedad de Alzheimer

Diagnóstico diferencial de las demencias de aparición precoz (Harvey et al, 1999 R.U) Enfermedad de Huntington’s (5%) Esclerosis Multiple (4%) Demencia por cuerpos de Lewy (7%) Otras demencias (10%) Demencia Alcoholica (10%) Demencia Frontotemporal (12%) Enfermedad de Alzheimer’s (34%) Demencia Vascular (18%)

1. Infecciosas. Encefalitis virales agudas y subagudas (VIH, leucoencefalopatía multifocal progresiva). Infecciones bacterianas: meningitis, abscesos, neurosífilis. Parásitos: cisticercosis. Priones.

2. Traumáticas. Demencia pugilística. Demencias post contusionales (frontales, temporales). Hidrocefalia post HSA. Hematoma subdural crónico (confusión> demencia).

3. Tumorales. Frontales. Cuerpo calloso. Diencefálicos. Temporales. Carcinomatosis (confusión>demencia) Por radioterapia.

4. Carenciales, tóxicas y metabólicas. Carenciales: vitamina B12, tiamina (Gayet Wernicke  sd. Korsakoff). Tóxicas: neoprén, cocaína, alcohol (?). Metabólicas: hipotiroidismo, falla hipofisiaria, encefalopatía portal, enfermedad de Wilson. Leucodistrofias.

5. Desmielinizantes. Esclerosis múltiple. Desmielinización postanóxica (PCR o CO). Encefalomielitis diseminada aguda post infecciosa.

6. Hidrocefalia normotensiva. Estenosis del acueducto. Post HSA o post infecciosas. Idiopáticas. Triada de Hakim: demencia, trastornos de la marcha, incontinencia urinaria.

7.- Vasculares. variedades. 1. Infartos estratégicos. 2. Infartos o hemorragias únicas, masivas. 3. Infartos múltiples. 4. Enfermedad de Binswanger o demencia vascular subcortical. 5. Encefalopatía hipóxica-isquémica. 6. Demencias mixtas. 7. Deterioro cognitivo leve vascular.

Escala de Hachinski modificada Comienzo brusco: 2. Deterioro progresivo: 1. Síntomas somáticos: 1. Incontinencia emocional: 1. Antecedentes de HTA: 1. Antecedentes de AVE: 2. Síntomas neurológicos focales: 2 Signos neurológicos focales: 2. Puntaje 4-: EA; 7+:DV.

8. Degenerativas. Con compromiso extrapiramidal precoz: demencia por cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, degeneración córtico basal, corea de Huntingon. Sin compromiso extrapiramidal precoz: enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, gliosis subcortical.

Demencias mixtas. TEC + EA. Encefalitis + EA. EA + vascular o vascular +EA. DCB + EA. VIH + abscesos, meningitis, AVE o tumores.

Demencia por cuerpos de Lewy

HISTORIA 1817 J. Parkinson describe la “ Parálisis Agitante ” 1912 F.H. Lewy describe en EP inclusiones intraneuronales eosinofílicas 1919 Tretiakoff acuña el término “ cuerpos de Lewy ” 1961 Okazaki describe 2 pacientes con demencia, rigidez y cuerpos de Lewy 1989 Lennox desarrolla inmunotinción con antiubiquitina

DEMENCIA Y E. DE PARKINSON Demencia ocurre más frecuentemente en EP que en población anciana control Prevalencia estimada fluctúa entre 20 y 45% El riesgo general de desarrollar demencia es el doble en EP v/s controles ancianos sin demencia

SPECTRUM CLINICO-PATOLOGICO E. PARKINSON DEM. C. LEWY Síntomas motores Síntomas cognitivos y psiquiátricos

Nomenclatura usada para clasificar casos de DCL Enfermedad con cuerpos de Lewy corticales Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos Demencia senil del tipo cuerpos de Lewy Demencia en enfermedad de Parkinson Enfermedad de Parkinson más enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy incidentales Demencia por cuerpos de Lewy Variante de enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy

EPIDEMIOLOGIA Segunda causa de demencia degenerativa ( 15-20% de todas las demencias confirmadas por autopsia ) Duración varía entre 6 y 10 años Edad de comienzo entre 50 y 80 años ( promedio 72 ) Hombres > Mujeres ( 2:1 ) Genotipo APOE-4 es factor de riesgo. 40% de Alzheimer tienen cuerpos de Lewy.

NEUROPATOLOGIA Los cuerpos de Lewy son inclusiones citoplasmáticas, eosinofílicas (-sinucleina) encontradas a través del córtex y en neuronas pigmentadas del tronco. Tau y amiloide (-). Se tiñen con ubiquitina.

NEUROPATOLOGIA TAUPATIAS E. de Alzheimer Parálisis supranuclear progresiva Degeneración córtico basal Degeneración fronto temporal SINUCLEOPATIAS E. de Parkinson Demencia con cuerpos de Lewy Atrofia multisistémica

ENFERMEDADES CON CUERPOS DE LEWY Enfermedad de Parkinson Esporádica Familiar Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Alzheimer Variante con cuerpos de Lewy Sindrome de Down Esclerosis Lateral Amiotrófica Atrofia multisistémica Hallervorden-Spatz

CRITERIOS DIAGNOSTICOS McKeith IG, et al. Neurology 1996; 47:1113-1124 A. Rasgo central: Declinación cognitiva progresiva de suficiente magnitud para interferir con funcionalidad u ocupación normal. No necesariamente debiera haber relevante deterioro de memoria en etapas iniciales. B. Rasgos primarios: Cognición fluctuante con variaciones en atención y alerta Alucinaciones visuales recurrentes Parkinsonismo espontáneo 2 de las características anteriores son esenciales para el diagnóstico de probable y 1 para posible

CRITERIOS DIAGNOSTICOS C. Características que apoyan el diagnóstico: Caídas repetidas Síncopes Pérdida transitoria de conciencia Hipersensibilidad a neurolépticos Ideas delirantes sistematizadas Alucinaciones no visuales Trastornos conductuales en sueño REM

CARACTERISTICAS CLINICAS Tríada: (1) Demencia (2) Psicosis (3) Síntomas extrapiramidales leves Deterioro severo en tareas de construcción visuoespacial, enlentecimiento psicomotor y alteración en funciones ejecutivas Más rigidez y bradiquinesia que temblor La demencia es más evidente que el trastorno motor

Memoria: Inicia como trastorno de la memoria reciente. Dificultad en la retensión de nueva información. Posteriormente hay un fallo en la memoria remota. Afasia: Ppalmente alt nominación, luego compresión, avanzando hasta el mutismo. Apraxia: Dificultad en habilidades construccionales gráficas (dibujos tridimensionales), luego planes de acción motora secuencial. Agnosia: Espacio, lugares

Diagnóstico Diferencial Enfermedad de Parkinson con demencia Parálisis supranuclear progresiva Delirium Depresión psicótica Enfermedad de Creutzfeldt Jacob Sindrome de Charles Bonnet Enfermedad de Alzheimer

MRI coronal: volumetría del putamen

DEMENCIA CUERPOS LEWY: PET

TRATAMIENTO Pacientes a menudo responden al tratamiento con inhibidores de colinesterasas Los neurolépticos convencionales deben ser evitados Los antipsicóticos atípicos pueden ser usados para tratar psicosis, si las ideas delirantes y alucinaciones no son aliviadas con la terapia con AChEI La terapia dopaminérgica puede atenuar parcialmente el parkinsonismo Cummings J, et al, 2002

Rivastigmina en DLB McKeith I, et al. Lancet 2000;356:2031-36 NPI

MANEJO SINTOMAS PSIQUIATRICOS EVALUACION BASAL EDUCACION REDUCIR ANTIPARKINSONIANOS MONITORIZAR RESPUESTA

MANEJO SINTOMAS PSIQUIATRICOS NEUROLEPTICO ATIPICO SUSPENSION SI HIPERSENSIBILIDAD MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS

CONCLUSIONES La DCL es la segunda más común forma de demencia El sello patológico lo constituye la presencia de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral El diagnóstico clínico se basa en la existencia de una demencia progresiva, con cognición fluctuante, alucinaciones y parkinsonismo El tratamiento incluye el uso de anticolinesterásicos y el uso cauteloso de antipsicóticos noveles