Tratamiento de la hipertensión arterial

Epidemiología La hipertensión arterial es una enfermedad letal, silenciosa e invisible que rara vez provoca síntomas. Afecta ya a mil millones de personas en el mundo y se calcula que anualmente mueren 9 millones de personas por ella. La hipertensión arterial constituye un factor de riesgo mayor y modificable de la aterosclerosis que es la causa fundamental de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

Clasificación de la hipertensión según el JNC 7 TAS TAD Tratamiento Normal < 120 < 80 No Pre hipertenso 120 - 139 80 - 89 HT etapa I 140 - 159 90 - 99 Cualquier fármaco antihipertensivo ( DT, BCC, IECA, BB, BRA) HT etapa II >= 160 > = 100 Combinación de 2 fármacos para la maypría.

Clasificación de la HTA segun el MAPA. Se considerán hipertensos aquellos individuos que de día mantengan cifras de tensión arterial > 135/85 y durante el sueño > 120/75.

Ritmo circadiano de la tensión arterial La tensión arterial no se mantiene estable durante el día y la noche sufre variaciones y eso es lo que se conoce como ritmo circadiano. La tensión arterial comienza a ascender a partir de las 4 a.m. y lo continúa haciendo hasta las 2 p.m. especificamente en este periodo entre las 11 am y las 2 p.m aumenta 5 mm de Hg. A partir de las 2 p.m. y hasta las 4 a.m va disminuyendo progresivamente.

Ritmo circadiano (2) En este periodo de las 2 p.m. a las 4 a.m. ocurre una disminución de 14 mm de Hg, siendo entre las 23 horas y las 2 a.,m donde se alcanzan los valores más bajos de tensión arterial. Aquellos individuos a los cuales la TA no les disminuye por la noche se les llama non – dippers y tienen una mayor prevalencia de tener hipertrofia ventricular izquierda, infartos lacunares cerebrales y disfunción glomerular precoz que se expresa como microalbuminuria.

Ritmo circadiano (3) Estos individuos se han visto con mayor frecuencia en diabéticos, hipertensos con otras disautonomías, pacientes con hipertensión secundaria, pacientes con apnea del sueño y trasplantados.

Fármacos antiHipertensivos Los fármacos hipertensivos más conocidos son: Diuréticos tiazídicos. (DT) Beta bloqueadores ( BB).. Tienen efecto protector extra para IMA. Bloqueadores de los canales del calcio ( BCC). Tienen efecto protector extra para ECV. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ( IECA). Antagonistas de los recepores de angiotensina o sartanes ( BRA).

CuáNdo tratar al pAciemte 1. De 60 años en adelante cuando la TAS sea >= 150 ó la TAD >= 90. 2. Menores de 60 años cuando la TAD sea >= 140 ó la TAD > = a 90.

Fármacos antihiperTensivos recomendAdos Cualquier persona de raza blanca incluyendo diabéticos se recomiendan los DT, BCC, IECA, BRA. Cualquier persona de raza negra incluyendo diabéticos se recomiendan DT ó BCC. Pacientes de cualquier raza con enfermedad renal crónica se recomiendan IECA o BRA.

MEta de control de la TA Para población no diabética cifras menores de 140/90. Diabéticos: cifras menores de 130/80.

Estrategias de tratamiento Comenzar con un antihipertensivo (AHT) y llevarlo a dosis máxima, si no se controla entonces añado un segundo antihipertensivo y también lo llevo a dosis máxima, si sigue sin control entonces añado un tercer antihipertensivo.

Estrategias de tratamiento (2) B) Comienzo con un antihipertensivo y antes de llegar a la dosis máxima añado otro y llevo ambos a sus dosis máximas. Si el paciente no se controla entonces añado un tercer antihipertensivo y también lo llevo a sus dosis máxima. No deben combinarse IECA con BRA.

Estrategias de tratamiento (3) C) Inicio tratamiento con 2 antihipertensivos siempre que la TAS sea > = 160 ó la TAD sea > = 100. Si no se controla entonces añado un tercer antihipertensivo.

Fármacos No recomeNdados de primera elección Alfa bloqueantes. Agonistas duales ( alfa bloqueantes y beta bloqueadores). Carvedilol, labetalol, dilevalol Beta bloqueadores – vasodilatadores : nebivolol. Agonistas alfa 2 adrenérgicos centrales: Clonidina. Vasodilatadores directos: Hidralazina

Fármacos no recomendados de primera elección (2) 6. Antagonistas de los receptores de aldosterona: espironolactona. 7. Depresores neuronales adrenérgicos: reserpina. 8. Diuréticos de ASA : furosemida.

Tratamiento de la hipertensión arterial en situaciones especiales. ANCIANOS: Para los pacientes de 60 años o más se iniciará tratamiento cuando la TAS sea > . = 150 mm de Hg ó la TAD sea > = 90 mm de Hg. Se tratarán tanto los que tengan HT sistólica aislada cono sistodiastólica. Los medicamentos recomendados son si la hipertensión es sistodiastólica: Diuréticos ó betabloqueadores.. Si se trata de una hipertensión sistólica aislada entonces se prefieren un diurético o un BCC dihidropiridinico.

Tratamiento de la HTA en ancianos (2) Se debe tener cuidado con disminuir excesivamente la TA en pacientes > 80 años. La dosificación debe ser gradual comenzando con dosis pequeñas.. La mayoría de los ancianos requieren de 2 ó mas drogas para alcanzar las metas tensionales. Debe tomársele la TA antes y durante el tratamiento en posición erecta a fin de detectar hipotensión ortostática.

Tratamiento de la HTA en pacientes diabéticos (1) Generalmente se recomiendan asociaciones de drogas. El objetivo es reducir la TA a menos de 130/85 si no hay nefropatía y menos de 120/75 si hay nefropatía. Diabéticos con microalbuminuria > 30 mg/día. Usamos de preferencia IECA o ARA –II. Si fuera necesario añadir otro medicamento usamos diuréticos tiazidicos o anticálcicos de acción prolongada.

HTA en diabéticos (2) Si los IECA o ARA II no fueran bien tolerados entonces usamos de preferencia un beta bloqueador cardioselectivo o un diurético tiazídico o en su defecto un anticálcico de acción prolongada. b) Diabéticos sin microalbuminuria: También se usan los IECA ó un ARA II. c)Diabéticos con insuficiencia renal ( creatinina > 30mg.ml. Se usan las drogas recomendadas para tratar la HTA sustituyendo los diuréticos tiazídicos por de asa.

HTA en diabéticos (3) d) Diabéticos con HTA sistólica aislada sin microalbuminuria se usan BCC de acción prolongada. Para nefroprotección en diabéticos tipo I se usan los IECA y en tipo II los ARA II. No se recomienda el uso de bloqueadores alfa adrenérgicos en pacientes diabéticos. En diabéticos tipo 2 con HTA grado I a veces la reducción de peso y la reducción de la ingesta de sal logran controlar la TA.

HTA en diabéticos (4) Los pacientes diabéticos e hipertensos tienen el mismo riesgo que un paciente infartado no diabético por ello debe añadirse al tratamiento: Aspirina Estatinas.

HTA en diabéticos (5) Por qué se usan los IECA en los diabéticos? Ellos mejoran la sensibilidad a la insulina por 2 mecanismos: Inhibición de la angiotensina II lo que produce vasodilatación periférica. Vasodilatación mediada por bradicinina con aumento del óxido nítrico. Ambos mecanismos mejoran el flujo sanguíneo en el músculo esquelético y el metabolismo de la glucosa.

HTA en diabéticos (6) Por qué se usan los ARA II en los diabéticos? a) El bloqueo de los receptores AT1 reduce los efectos de la angiotensina II que son: vasoconstricción, proliferación, aumento de la aldosterona. aumento del tono adrenérgico, retención de sal y apoptosis) sin afectar los afectos beneficiosos de los receptores AT2 ( antiproliferación, diferenciación e inhibición de la inflamación).

HTA en diabéticos (7) b) Estimulan los receptores beta 2 de bradicinina favoreciendo la síntesis de óxido nítrico y prostaglandina I2. c) Son moduladores selectivos del receptor nuclear PPAR gamma lo que explica su efecto antidiabético.

hTA en pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca ( 1) En hipertensos con enfermedad coronaria la droga de elección son los IECAs. a) HT con angina estable se prefieren los beta bloqueadores o BCC de acción prolongada. b) HT con IMA reciente se prefieren los betabloqueadores más un IECA ó beta bloqueadores más un BRA si intolerancia a los IECAs. c) HT y disfunción sistólica son de elección los IECA y los BB.

HTA en pacientes con enfermedad coronaria o IC (2) La combinación de IECA con BRA y otros antihipertensivos se justifica si no se logra un adecuado control de la TA teniendo especial cuidado en vigilar efectos adversos como hipotensión, aumento del potasio o empeoramiento de la función renal.

Tratamiento de HTA en CI e IC(3) Los BCC de acción prolongada pueden indicarse cuando los BB están contraindicados o son inefectivos. Los BCC no dihidropiridinicos no deben usarse si existen signos clinicos o radiológicos de insuficiencia ventricular izquierda.

Tratamiento de la HTA en el embarazo(1) Deben tratarse las embarazadas con TA > 150/100 ó > =140 /90 si hay síntomas cardíacos o cerebrales ( molestias torácicas, taquipnea, cefalea intensa, trastornos visuales) o lesiones en órganos diana ( hopertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crónica o retinopatía hipertensiva) También deben tratarse mujeres > 40 años, con dislipidemia, HTA secundaria, antecedentes de ECV, diabetes mellitus y pérdida perinatal previa aunque tengan HT leve – moderada >= 140/90.

Tratamiento de la HTA en el embarazo (2) Parto: a) HTA crónica previa que no precisa medicación se hará entre la 38 – 39 semana. b) HTA crónica previa que se controla con medicación se hará entre la 37 – 39 semana. c) HT severa dificil de controlar se hará entre la 36 – 37 semana. d) Si tiene una preeclamsia y > = 37 semanas se hará en ese momento.

Tratamiento de la HTA en el embarazo (3) e) Si es una preclampia severa se finalizará independientemente de la edad gestacional. 2. Medicamentos recomendados: a) Alfa metildopa. b) Labetalol. c) Hidralazina. d) Nifedipina de acción prolongada. e) Nitroprusiato: Sólo se usará cuando otros tratamientos han fracasado y es un tratamiento de último recurso para controlar urgentemente la HTA severa y refractaria.

Tratamiento de la HRA en el embarazo (4) Este medicamento es fetotóxico cuando se usa por más de 4 horas por acúmulo de cianida. Los IECA y BRA están contraindicados porque producen enfermedades renales fetales cuando se usan en el segundo trimestre y cardíacas cuando se usan en el primer trimestre. Los diuréticos tiazídicos no deben usarse porque producen malformaciones congénitas y complicaciones neonatales.

HTA y Embarazo (5) El atenolol se ha asociado a crecimiento uterino disminuido cuando se usa en el primer y segundo trimestre. Recordar que todos los antihipertensivos atraviesan la placenta.

Tratamiento de la Hta en el embarazo (6) Preclampia grave: Hidralazina o labetalol parenteral. Nifedipino oral. Nitroglicerina EV. Puerperio : Nifedipina de acción prolongada. Labetalol IECA ( captopril o enalapril) Metildopa ( no se recomienda porque produce depresión postparto).

HTA e insufciencia renal crónica (1) Los IECAs son la droga de elección y los ARA II si hay intolerancia a los IECAs. En la mayoria de los pacientes se necesita usar más de un antihipertensivo. Pueden uarse los diuréticos tiazídicos como droga asociada. Los diuréticos de asa se prefieren cuando hay sobrecarga de volumen.

HTA e Insuficiencia renal crónica (2) d) Usar estatinas si coexiste enfermedad coronaria activa, enfermdad vascular perif;erica, antecedentes de ECV o DM tipo 2 de larga evolución. e) Aspirina en pacientes con HT y eventos cardiovasculares previos .