El anciano con IC Dr. Leocadio Rodríguez Mañas Sº de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe Guadalajara, 26-27 de Noviembre de 2004

INSUFICIENCIA CARDIACA? ¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE INSUFICIENCIA CARDIACA?

¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE IC? La prevalencia de IC se dobla en cada década a partir de los 40 años alcanzando el 10% en los mayores de 70 años Es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años Más del 80% de pacientes hospitalizados por IC son mayores de 65, el 50% son mayores de 75 y el 20% tiene más de 85 Es la tercera causa de muerte Es una de las principales etiologías asociadas al deterioro funcional no catastrófico en ancianos Rodríguez Artalejo y cols, Rev Esp Cardiol 2004 Rich MW, Am J Geriatr Cardiol 2003 Heiat y cols, Arch Intern Med 2002 Jong y cols, Arch Intern Med 2002

Epidemiología IC Admisiones por 10000 hab Heart 2002;83:596-602

¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE EL ANCIANO? La etiología es diferente La fisiopatología es diferente (Disfunción diastólica) Las manifestaciones clínicas son diferentes El perfil clínico del paciente es diferente Los objetivos terapéuticos, son diferentes El tratamiento, probablemente sea diferente Masoudi y Krumholz, BMJ 2003 Havranek y cols, J Cardiac Failure 2003 Lien y cols, Eur J Heart Failure 2002 Gottdiener y cols, Ann Intern Med 2002

POTENCIALMENTE GANABLES Lohman PHM, et al. Nature, 1992 1.900 2.000 POTENCIALMENTE GANABLES AÑOS DE VIDA 30 70 15,7 12,4 75 11,9 9,3 80 8,6 6,7 85 5,9 4,7 90 3,9 3,2 95 2,7 2,3 Expectativa media (P50) de vida (años) Edad Mujeres Hombres

Distribución de la mortalidad (todas las causas) por sexo y edad por 1 Distribución de la mortalidad (todas las causas) por sexo y edad por 1.000 fallecidos, 1999 Hombres Mujeres El principal factor de esta ganancia es el descenso de la mortalidad infantil. La mayoría de los españoles recién nacidos ahora celebrará su 65 cumpleaños. A principio de siglo XX sólo un 26% llegaba a viejo; en las condiciones de mortalidad actuales, de 100 nacidos más de 86 alcanzarán la vejez (las mujeres alcanzan el 91,1% y los varones el 79,3%). El porcentaje de personas que habiendo superado el umbral de los 65 años espera cumplir los 90 ha pasado de dos a veintidós entre 1930 y 1996. Un auténtico éxito de la supervivencia (Tabla 2.2; Gráfico 2.2). Nuestra sociedad, como todas las que envejecen, ha sido víctima de este éxito. Fuentes: INE: INEBASE: Defunciones según la Causa de Muerte 1999. Distribución de la mortalidad por causas (lista reducida), sexo y edad. INE, 2002.

RAZONES SANITARIAS TRANSICION EPIDEMIOLOGICA Muertes/100.000 50 100 150 200 250 300 350 400 1900 1920 1950 Cardiop. Isquémica Cancer Tuberculosis Disentería Neumonía -80 -60 -40 -20 20 40 1950 1960 1975 1995 Cardiop. Isquémica ACVA Mortalidad no CV Muertes/100.000 Cambio (%) Braunwald E, N Engl J Med 1997; 337: 1360-9

CONSECUENCIAS Aumento de la expectativa de vida Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas Mayor tiempo manteniendo el status de enfermo Acumulación de enfermedades en el mismo sujeto Concentración de las enfermedades en la etapa final de la vida ………...

… y con repercusión en la situación funcional, en la capacidad de autonomía del paciente.

PACIENTE CLASICO Enfermedad aguda Unica Sin repercusión funcional Sin secuelas funcionales PACIENTE CONTEMPORANEO Enfermedades crónicas y múltiples Con frecuentes reagudizaciones Con repercusión funcional Con secuelas funcionales

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Mejoría de la supervivencia Reducción de ingresos hospitalarios Mejoría de síntomas Aumento de la tolerancia al ejercicio Mejoría de calidad de vida Vasan RS, BMJ 2003

Muerta por la enfermedad 20 40 60 80 100 120 45 75 Viva Muerta por otra causa Muerta por la enfermedad Status de salud a los 10 años (%) Edad al diagnóstico Welch HG et al., Ann Intern Med 1996; 124: 577-584.

Expectativa de vida VARONES MUJERES 22 Expectativa de vida (años) 11 70 75 80 85 90 VARONES 22 11 Expectativa de vida (años) MUJERES 70 75 80 85 90 Walter LC. JAMA 2001;285:2750-2752

No ajustada por función Estudio Toledo Ajustada por función

"La palabra operativa en el cuidado geriátrico es función.” Kane RL. The Implications of Assessment. J Gerontol, 1993; 48: 27-31.

"La aproximación práctica a la mejora de salud en las próximas décadas se centrará en la enfermedad crónica antes que en la aguda, en la morbilidad antes que en la mortalidad, en la calidad de vida antes que en su duración y en la posposición antes que en la curación." Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med, 1980; 303: 130-135.

“En el año en que los ancianos se incapacitaron severamente, una gran proporción de ellos estuvieron hospitalizados (48-72%). Entre los que no se incapacitaron, solo una minoría (14,7%) estuvo hospitalizada... Ferrucci L y cols., JAMA 1997; 277: 728-734

Estudio Toledo El 25% de los ancianos ingresados sufren un deterioro funcional que no está relacionado con la causa que motivó el ingreso Estudio Toledo El 37% de la población ingresada no había recuperado su nivel funcional basal a los dos años En solo el 50% de los casos se identificó un diagnóstico médico como agente causal de la incapacidad

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mejoría de la supervivencia (A) Reducción de ingresos hospitalarios (V) Mejoría de síntomas (V) Aumento de la tolerancia al ejercicio (V) Mejoría de calidad de vida (A) Zanolla y Zardini, Eur J Heart Failure 2003 Annand y cols, JACC 2002

TIPOS DE PACIENTES Anciano sin deterioro funcional Anciano con enfermedad aguda potencialmente incapacitante Anciano con incapacidad potencialmente recuperable Anciano con incapacidad establecida

PREVENCION DEL DETERIORO PUNTO CRITICO DE INTERVENCION MOMENTO USUAL DEL DIAGNÓSTICO LESION INCAPACIDAD INVALIDEZ

Prevención secundaria Prevención primaria

FUNCION Y PREVENCION DEL DETERIORO FUNCIONAL TOTAL INC. LEVE/MODERADA INC. SEVERA 1 2 3 4 5 6 7 8 Basal 12 Control Intervención 1 2 3 4 5 6 7 8 Basal 12 Control Intervención 1 2 3 4 5 6 7 8 Basal 12 Control Intervención MESES Gill TM y cols., N. Engl. J. Med., 2002 Stuck y cols., JAMA 2002

¿Qué comentan sobre ancianos? Task Force Report Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (Eur. Heart J, 2001) ACC/AHA Chronic Heart Failure Evaluation and Management Guidelines (J Am Coll Cardiol, 2001) National Institute for Clinical Excellence. Chronic Heart Failure. Clinical Guideline 5 (Julio, 2003) ¿Qué comentan sobre ancianos?

Edad media de la población Heiat y cols, Arch Intern Med 2002 Edad media de la población con IC en USA Edad media Periodo Porcentaje 1985-1989 29% 1990-1994 18% 1995-1999 21% Participación de ancianos en los ensayos clínicos de IC % de ensayos Criterios explícitos de exclusión

ENSAYOS DE IC DIASTOLICA Estudio PEP-CHF CHARM-PRESERVED I-PRESERVE SENIORS HONG KONG Comparación Placebo Perindopril Candesartan Irbersartan Nevibolol Ramipril Irbers. N 1000 2500 3600 2000 450 Seguim. ≥ 18 meses ≥ 24 meses ??? ≥ 12 meses Criterios dx de ICD Clínico+Eco FE > 40% FE ≥ 45% FE > 35% Alt. Card. Doppler Criterios de inclusión > 70 años Diuréticos Hosp. ≤ 3m. Ninguno Síntomas IC o Hospitalización ≤ 6 meses Hosp ≤ 12 meses Evaluación Muerte o/y hosp. por IC Muerte y/o hosp. por ECV Muerte Hosp. CV Muerte/hosp. por IC QoL. Marcha

POTENCIALMENTE GANABLES Lohman PHM, et al. Nature, 1992 MODELOS DE ENFERMEDAD EN GERIATRIA TIEMPO (AÑOS) A B C D E 30 POTENCIALMENTE GANABLES AÑOS DE VIDA 1.900 2.000 Edad Mujeres Hombres 70 15,7 12,4 75 11,9 9,3 80 8,6 6,7 85 5,9 4,7 90 3,9 3,2 95 2,7 2,3 Expectativa media (P50) de vida (años)

FACTORES PREDICTORES DE SITUACION FUNCIONAL (ancianos con cardiopatía isquémica) CAPACIDAD AEROBICA PICO (R2 = 0.38) La FE quedó fuera del modelo final Los predictores de VO2 pico fueron: Fuerza de prensión de la mano Masa muscular apendicular Fuerza isocinética de pierna Masa corporal no grasa Porcentaje de grasa corporal Fracción de eyección VI FUNCION FISICA (0-100) DEPRESION SCORE R2 = 0.6 Ades PA y cols, Am Heart J, 2002

Incidencia de discapacidad 60 Disc. ABVD 1 año Disc. ABVD 4 años Disc. movilidad extradom (1 año) 40 Disc. movilidad extradom. (4 años) Incidencia de discapacidad 20 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Velocidad de la marcha (m/sg) Guralnik y cols., J Gerontol Med Sci 2000

FARMACOS HIPOTENSORES Y FUNCION EN POBLACION ANCIANA 16 15 14 Fuerza extensora de la rodilla (Kg) 13 IECAs continuo 12 IECAs intermitente 11 Otros hipotensores Ningún hipotensor 10 9 8 7 78 12 18 24 30 36 36 72 66 marcha (cm/sg) Velocidad de 60 54 48 42 6 12 18 24 30 36 Meses Lancet 2002; 359: 926-930

Consumo de oxígeno Porcentaje 100 80 60 40 20 Los basal Los tto 30 100 CPM1 CPM2a 25 80 CPM2b 20 60 Consumo de oxígeno Porcentaje 15 40 10 20 5 Los basal Los tto Enal basal Enal tto Los basal Los tto Enal basal Enal tto Vescovo y cols., Circulation 1998; 98: 1742-1749

Aspecto Paradigma actual Nuevo paradigma Modelo de enfermedad Enfermedad aguda Enfermedad crónica Resultados de interés Mortalidad Hospitalización Status de salud Preferencias del paciente Población de interés Disfunción sistólica IC, condición dominante Medio hospit./clínico IC sistólica/diastólica IC es una más de varias enfermedades Gran variedad de medios de cuidados Intervenciones Fármacos Instrumental Tratamiento de la comorbilidad “Pacto terapéutico” con el paciente Provisión de cuidados Cuidado hospitalario Consulta o visita médica Equipo (especialistas, generalistas, personal no médico) Nuevas tecnologías (telemedicina) Evaluación continua de la calidad Havranek y cols., J Cardiac Failure 2003

Miguel Delibes. Diario ABC. 01/08/2004 “ Ahora dicen que los viejos nos morimos de calor. Yo creo que nos morimos de asco” Miguel Delibes. Diario ABC. 01/08/2004

Reserva funcional, fragilidad, incapacidad y muerte 100 30 20 - Muerte súbita - Enfermedad terminal - Fracaso orgánico - Fragilidad Porcentaje de función máxima Fragilidad Incapacidad leve/moderada Incapacidad grave Muerte Bortz II WM, J Gerontol Med Sci 2002; 57A: M283-M288 Lunney y cols., JAMA 2003; 289: 2387-2392

Estudio Framingham. Mortalidad a los 5 años Pronóstico de IC Estudio Framingham. Mortalidad a los 5 años IC Varones: 70% Mujeres 40% Cáncer 50% Pacientes ignoran el pronóstico  Menor inclusión en unidades de paliativos

New York Heart Association Class and Prognosis (NYHA) CLASE MORTALIDAD I 20% a los 5 años II 3-25% cada año III 10%-45% cada año IV 40-50% en un año JAMA 2004;291:2476-2482

Aspectos clínicos similares ICC/Cáncer Dísnea, caquexia, letargia. Nauseas, anorexia y sabor anormal. Pérdida de peso y masa muscular. Estreñimiento. Inmovilidad. Insomnio, confusión y depresión. Mareo, hipotensión postural y tos. Ictericia , anormalidad en la función hepática. Susceptibilidad a al infección. Polifarmacia. Miedo al futuro.

SUPPORT 10 20 30 40 50 60 70 Dolor Confusión Disnea Porcentaje 10 20 30 40 50 60 70 6m-3m 3m-1m 1m-3d Ütimos 3 d Dolor Confusión Disnea Porcentaje J Am Geriatr Soc 2000;48:S101-S109

Maurice Chevalier en su 80 cumpleaños Envejecer no es tan malo… …especialmente, cuando se piensa en la alternativa