Caso Clínico 07/03/17 Andrea Llamas López

Motivo de Consulta Diplopía y Ataxia

Ficha de Identificación Masculino de 31 años de edad Originario de y residente de Monterrey, NL Licenciatura Soltero Católico Abogado

AHF Interrogados y Negados

APNP Habita en casa de materiales perdurables que cuenta con todos los servicios de urbanidad. Niega vacunas recientes Refiere viaje a Guadalajara en Diciembre 2016 Niega alergias Niega mascotas Niega Combe

APP Refiere consumo de 3 cervezas dos veces por semana Tabaquismo y toxicomanías negadas Alergias, medicamentos y transfusiones negadas Fractura de cubito derecho en la infancia tratado con inmovilización Médicos y quirúrgicos negados Cuadro de IVRS 1 semana previa, con tratamiento sintomático

PEEA Cuatro días previos a su ingreso con alteración en la marcha, caracterizada por una amplia base, pasos lentos e inestables Posteriormente se agrega diplopía y debilidad en los miembros inferiores por lo que decide acudir a consulta

IPAS General: Niega pérdida de peso, fiebre, diaforesis Neurológico: Niega disartria, amnesia, desorientación, alteración en el estado de alerta, alteración en la sensibilidad. CV: Niega disnea, edema, palpitaciones, dolor torácico Respiratorio: Niega disnea, tos, dolor pleurítico

IPAS GI: Niega disfagia, nausea, vomito, odinofagia, hiporexia, melena, hematoquezia Musculoesqueletico: Niega dolor, rigidez, disminución de rangos de movimiento Genitourinario: Niega disuria, poliuria, tenesmo vesical.

EF PC III y IV sin alteraciones FC 74 lpm FR 14 rpm TA 130/90 mmHg T 36.6C Neurológico GW 15 Orientada en espacio, tiempo y persona. Pupilas de 3mm, sin respuesta aferente de ojo derecho. Fondo de ojo con relación A/V normal, coloración normal. Reflejo corneal presente y deglutorio presente. PC III y IV sin alteraciones Con parálisis del VI derecho, izquierdo normal M: localiza dolor V: palabras inapropiadas O: abre cunado le hbals

EF PC VII con músculos orbitales, frontales y buccinador sin alteraciones PC XI y PC XII sin alteraciones ROTS abolidos en las cuatro extremidades Babinski y sucedaneos negativos.  Fuerza muscular Extremidades superiores 4/5  Extremidades inferiores 3/5 Sensibilidad preservada Romberg positivo Reflejo Chaddock. Estimulando por debajo del maleolo externo del pie. Reflejo Oppenheim. Friccionando con los nudillos de dos dedos a lo largo de la tibia anterior. Reflejo Gordon. Por compresión de los gemelos o músculos flexores profundos de la pantorrilla. Reflejo Stransky. Traccionando en abducción el quinto dedo y soltando luego de unos segundos. Reflejo Gonda. Se comprimen los dos últimos dedos del pie, o se estimula con la punta de lápiz el borde externo del pie próximo a la base del quinto dedo. Reflejo Rossolimo. Por percusión con martillo de la superficie plantar del primer dedo del pie. Reflejo Schaffer. Se pellizca el tendón de Aquiles, tercio medio, unos segundos. Reflejo Trockmorton. Por percusión con martillo, delante de la región metatarso falángica.

EF Cabeza y cuello:  Normocefalo, conjuntivas blancas, Mucosa oral hidratada, faringe sin hiperemia  Cuello cilíndrico, simétrico, tráquea central, no se auscultan soplos carotideos, tiroides no palpable, sin ingurgitación yugular, sin adenomegalias Tórax Campos pulmonares con transmisión del murmullo vesicular adecuado, sin crepitantes, resonante a la percusión en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos sin agregados

EF Abdomen Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, peristalsis presente, timpánico generalizado, hígado y bazo no palpables, sin datos de irritación peritoneal Extremidades Eutróficas, simétricas, sin edema, pulsos pedios palpables