Dra. Gabriela Flores Rico Dr. Roger Carrillo Mezo Dr. Arturo Violante V. Hospital Ángeles del Pedregal.

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1 Dra. Gabriela Flores Rico Dr. Roger Carrillo Mezo Dr. Arturo Violante V. Hospital Ángeles del Pedregal

2 Ficha de identificación  Nombre: EAZ  Masculino  36 años  Escolaridad: Licenciatura  Ocupación: Empresario  Casado  Católico

3 Antecedentes:  AHF: Sin importancia para el padecimiento actual.  APNP:  Alimentación: adecuada en calidad y cantidad.  Hábitos higiénicos regulares.  Sedentario  Tabaquismo +: por 20 años 10 cigarrillos al día. IT: 10  Ingesta de alcohol: Ocasional

4 Antecedentes  APP:  Neurocisticercosis manifestado por epilepsia, dado de alta hace 2 años.  Traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, cronico-degenerativos y alérgicos negados.

5 Padecimiento actual  Inicia el día 26 de mayo con cefalea intensa (10/10), de predominio occipital, de instalación súbita.  La cefalea inicio posterior a la realización de maniobra de Valsalva (se encontraba defecando).  Lo anterior se acompañó de nausea y vómito.  Por lo anterior acude al servicio de urgencias de esta unidad.

6 Urgencias del HAP  A su llegada se encuentra con los siguientes signos vitales: TA: 120/70, FC 76x´, FR 22x´, T: 36.4°C.  A la EF:  Paciente masculino de edad igual aparente a la cronológica. Consciente, orientado en las tres esferas, tranquilo, cooperador, reactivo y activo.

7  Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin alteraciones. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos homócronos y sincrónicos con el radial. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables.  Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no se auscultan estertores ni sibilancias, sin integrar sx pleuropulmonar, Ruidos cardiacos, rítmicos sin agregados.  Abdomen Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.  Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

8 Examen neurológico  Glasgow 15 puntos.  Pares craneales: Todos, sin alteraciones.  Fuerza 5/5 en todas las extremidades.  Babinski izquierdo.  Reflejos osteotendinosos aumentados en miembros pélvicos.  Sensibilidad primaria y corticoparietal normal.  No datos de HIC ni signos meníngeos.  Marcha normal.  Sin movimientos anormales.  Funciones cerebelosas normales.

9  Ante la situación se solicita RMN, y laboratorios: Biometría hemática Química sanguíneaPFH´s Hb 17.7Glucosa 111Cloro 107Bt 0.96 Hto 51.8%BUN 11.5Colesterol 215Bd 0.33 Plaquetas 239,000Urea 24.6Bi 0.63 Leucocitos 14.4Creatinina 1.04FA 62 Neutrófilos 84%Ac úrico 6.6TGP 23.8 Linfocitos 12%Pt 7.4TGO 18.7 Albúmina 4.7DHL 183 Calcio 10.3 Fosforo 1.32 Sodio 142 Potasio 3.76

10 RMN

11 Primer Estudio 2 am Difusión: no hay cambios de señal

12 T1 PLANO AXIAL: El puente es de señal normal

13 T2 FLAIR: se ve imagen hiperintensa en puente hacia lado izquierdo (flecha)

14 T2 AXIAL: Imágenes hiperintensas pontinas (flechas)

15 T1 FLAIR CON CTE IV: No hay reforzamiento

16 2º estudio: 10 am T2 FLAIR AXIAL: Hay incremento en dimensiones de lesiones pontinas

17 T1 SPGR CON CONTRASTE: No hay reforzamiento de las lesiones pontinas

18 POLÍGONO DE WILLIS

19 VASOS SUPRAORTICOS

20 ARTERIAS VERTEBRALES

21 SISTEMA VERTEBROBASILAR V4 IZQUIERDA: termina como arteria cerebelosa anteroinferior

22 Sistema Carotídeo Bilateral

23 2 am 10 am Hay incremento de dimensiones de la lesión pontina, de un estudio a otro con diferencia de horas, no hay signos de restricción de la difusión por edema, estos cambios posiblemente son de tipo inflamatorio o edema vasogénico

24 .  Angiografía digital: Arteria vertebral izquierda normal. Hipoplásica

25  Se reportan:  Factor V de Leiden: Homocigoto normal  TP: 12.2, INR 1.0, TPT: 25.8, TT 24.0.  VSG: 2  Se solicita ECO TT: Normal, sin evidencia de estructuras embolígenas.

26 Evolución  Durante su estancia intrahospitalaria, el paciente es tratado con:  Analgésicos  Protector de la mucosa gástrica  Antiagregante plquetario  Antiemetico

27 Evolución  Su estancia IH duró 4 días, evolucionando favorablemente, sin haberse dilucidado la causa del evento, sin embargo, sin progresión del deficit neurológico.  Es egresado a su domicilio con 75 mg de clopidogrel c/24h.