Aloinmunización de Glóbulos Rojos Dr. Gustavo Fonseca Universidad de Costa Rica Medicina Maternofetal-HCG 2011

Aloinmunización de Gobulos Rojos EHRN, Eritroblastosis Diamond,1932 Eritroblastosis Fetal Edema fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y anemia neonatal Darrow Anticuerpos maternos a traves de placenta causando destrucción de eritrocitos fetales Levine y Stetson, 1939 Aglutininas atipicas en suero de mujer con RN hidrópico Activas contra los eritrocitos paternos a pesar de mismo ABO Propiedad inmunizante del padre pasaba a la circulación materna causante de las aglutininas maternas

Aloinmunización Incidencia Reducción importante secundaria a antígeno RhD ↑ en implicación de otros Ac Presencia de algún Ac relacionado a EHFRN hasta en 1% CDC, 2002: 6,7 casos de aloinmunización Rh/1000 NV

Aloinmunización Fisiopatología Respuesta inmune de individuo Rh- expuesto a GR Rh+ en 3 grupos: 1- Respondedores 60-70%, desarrollan Ac contra pequeños vol de GR, es proporcional Hiperrespondedores 2- Respondedores 10-20% inmunización solo a grandes volúmenes 3- No respondedores 10-20% →HFM antenatal o durante labor

Aloinmunización Fisiopatología Incompatibilidad ABO materno-fetal protectora Aún así solo 13 % de madres Rh- con productos Rh+ con aloinmunización sin recibir Rh Ig Respondedoras podría ser grupo expuesto al nacimiento por HFM Posterior a evento antiglobulina anti D detectable a las 5-16 sem

Aloinmunización Fisiopatología IgG antiD Ac no aglutinante q no fija ´C Ausencia de hemólisis intravascular, secuestro y destrucción subsecuente en bazo e higado de GR cubiertos con Acs Relación genética HLA Sexo fetal ♂13x más frecuente hidrops y 3x mortalidad

Aloinmunización Fisiopatología →Anemia Reticulocitosis con déficit ≥2g/dL para EG Presencia eritroblastos con déficit ≥7g/dL ↑GC y niveles de 2-3DPG →Hipoxia tisular Hidrops fetal Hallazgo tardío ↑ eritropoyesis con depleción de producción albúmina , ↓ P π ↑permeabilidad capilar, ↑Fe, ↑PVC,

Aloinmunización Rhesus y EHFRN Genética Locus Rh en Cr 1 p Cambio de nucleótidos en relación Ag presentado <1% Rh- japoneses, chinos, esquimos Clan Basque España 30% Rh - Incidencia 8% en negros e hispánicos México y CA Heterogeneidad múltiple del gen Rh D en relación con la expresión de fenotipo

Prevención de EHFRM Vincent Freda y John Gorman Theobald Smith 1906: conejillos→ exceso de ac pasivo no se inmunizaban contra toxina difteria Inicio de ensayos en prisión Sing Sing NY en 1961

Prevención de EHFRM, Historia 9♂ RhD- →cél RhD+ semanal por 5m 4 de ellos con Rh Ig 24h de previo 4/5 controles aloimunizados, ninguno de los que recibió Ig Rh 3 experimentos adicionales en prisión con resultados similares

Prevención de EHFRM, Historia 1er ensayo clínico en el Presbyterian med center en 1964: →100 ptes reciben Rh Ig, ninguna sensibilizada contra 12% del grupo control →Ninguna desarrollo Ac´s en siguiente embarazo contra 5/10 de controles con EHFRN Ensayos entre 1968 y 1974 con 300ug a las 28 y a las 28 y 34 sem Aprobado por NIH en 1968, recomendado por ACOG en 1970, uso antenatal aprobado por FDA en 1981,

Indicaciones Rh+ débil (Du+) → Considerarlas Rh- ♀Rh- sin evidencia de aloinmunización→300ug RHIg a las 28 sem (2% a 0,1%) Tamizaje al inicio de control prenatal con reevaluación posterior cuestionada Algunos recomiendan 2da dosis si >40sem

Dosis de 50 ug efectiva hasta 13 sem Uso en otros casos de HFM posible sin evidencia Práctica de evaluar títulos antiD maternos como indicación de que no se requiere más dosis despues de evento antenatal no recomendado Mecanismo de acción no totalmente dilucidado, sin embargo es necesario exceso de acs en relacion a vol de GR Vol GR = vol del feto q entran en contacto con los de la madre.

Niveles bajos de Ig Rh pueden incluso predisponer a aloinmunización V1/2 de RhIg ~ 16 días→15-20% con dosis a las 28 sem con títulos muy bajos de antiD al tiempo de labor Recomendación actual→300ug dentro 72 h posterior al parto, si el tipeo de cordón: Rh+ Suficiente para proteger hasta para 30mL de sangre fetal 100ug en UK Rossette test para detección de HFM grande Rossette +→KB o citometría de flujo % s fetal x 50 / 30 + adición de un vial No mas de 5U IM en un período de 24 h Puede haber algo de protección hasta 13-28d postparto

Falla de profilaxis posterior a dosis adecuada es raro Posterior a administración postparto, Acs antiD pueden ser + por 6 m, posterior a esto probable sensibilización Manejo de Rh + débil Rh Ig no es efectiva una vez dada la inmunización

Métodos Dx Determinación de acs maternos Ac antiD + → Titular No utilización de Ig M Coomb´s indirecto: título antiglobulinas humano, grado de aloinmunización al medir R/Ig G materna 1:16 Título crítico→ ↑significativo de riesgo hidrops Generalmente entre 8 y 32 Inglaterra→ Autoanalyzer®

Tipeo de sangre fetal Compañero heterocigoto para el entígeno de GR 50% casos feto - → No necesarios más estudios Muestreo sangre fetal→ 1-2% pérdidas Biopsia VC→ Riesgo de HFM 1990´s→ Amniocentesis DNA libre en plasma materno→ Uso en Europa 99.5-100% exacto

Tipeo de sangre fetal Paso inicial: Determinar cigosidad paterna Tablas de Rh e/c E/e Falsos – del tipeo por amniocentesis: Padre? Rearreglos del gen? Raza materna negra→ Considerar pseudogen Ccde (falso+) Ratificación en Rh D - ♂→SRY ♀→Polimorfismos DNA

Amniocentesis en seguimiento de severidad de EHFRN Análisis espectral de LA→ BR como indice de hemólisis fetal Se determina ΔOD 450

Amniocentesis en seguimiento de severidad de EHFRN Liley→ Datos limitados hasta 27 sem Documentándose falla en predicción de anemia fetal hasta en un 70% en IIT temprano →Opción sampling sangre fetal en <27 sem Finalmente datos reales publicados por Queenan en 1993

Amniocentesis en seguimiento de severidad de EHFRN Figure 30-3 Queenan curve for ΔOD450 values. (Reproduced with permission from Queenan JT, Tomai TP, Ural SH, King JC: Deviation in amniotic fluid optical density at a wavelength of 450 nm in Rh-immunized pregnancies from 14 to 40 weeks' gestation: A proposal for clinical management. Am J Obstet Gynecol 168:1370, 1993, Lippincott Wiliams and Wilkins, Copyright © 2001.)

Amniocentesis en seguimiento de severidad de EHFRN Amniocentesis cada 10d-2sem Seguimiento tendencia ΔOD450 Aumento o plateau a→ 80pct en zona 2 Liley Porción superior de Rh+ zona de afección de Queenan →Realizar sampling de sangre fetal

Sampling de sangre fetal FBS, PCUBS, Cordocentesis -Tipo -Hct -Coombs directo -Retis -BR 1-2% pérdida fetal Hasta 50% ↑ riesgo de HMF con empeoramiento condición Indicaciones ↑ ΔOD450 ↑ Velocidad pico Doppler ACM

US y Doppler Ascitis: 1er signo de hidrops incipiente, edema c cabelludo, D pleural Déficit 7-10g/dL Hb Perímetro bazo, long hepática HC/AC, vol intraperitoneal, Ө V umbilical

US y Doppler Anemia severa Resultado de ↑ velocidad flujo Doppler ↑GC ↓Viscosidad→ ↓fricción Resultado de ↑ velocidad flujo Doppler →Vel pico ACM como predictor de anemia fetal >1,5 MoM para EG→ Predice anemia mod a severa sens 88% VPneg 89%

US y Doppler Técnica Θ insonacíón lo más cercano a 0° Generalmente se usa vaso más cercano a pared abdominal ACM proximal No aceleraciones

US y Doppler Se realiza a partir de las 18 sem c/1-2 sem según tendencia >35 sem mayor incidencia de falsos +

Figure 30-5 MCA Doppler peak velocities based on gestational age Figure 30-5 MCA Doppler peak velocities based on gestational age. Zone A = mild anemia; Zone B = moderate to severe anemia. MCA, middle cerebral artery. (Reproduced with permission from Moise KJ: Modern management of Rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 100:600, 2002, Elsevier Science Company, Copyright © 2002.)

Figure 30-6 Serial MCA Doppler studies in one patient who required intrauterine transfusion. IUT, intrauterine transfusion; MCA, middle cerebral artery; MoM, multiples of the median

Manejo Clínico Basado en la historia de la paciente y EHFRN Embarazos subsecuentes asocian anemias más severas

Manejo Clínico, 1er embarazo afectado Detección de Ag RhD→ Títulos matenos c/mes hasta 24 sem luego c/ 2 sem Valorar sangre paterna para status Rh y cigosidad Al alcanzar título crítico 1:32 Doppler ACM a partir de 24 sem y c/1-2 sem Amniocentesis seriadas a partir de la sem 24 Fenotipo heterocigota paterno Enviar muestra LA, muestra materna, muestra paterna

Manejo Clínico, 1er embarazo afectado RhD – paterno y fetal→ No necesarios más estudios Continuar vigilancia estricta RhD + fetal→Fenotipo paterno homocigota, o PCR RhD + en LA Doppler ACM >1,5 MoM ó ΔOD450 en zona afectada RhD+, o pct 80→ Cordocentesis

Manejo Clínico, 1er embarazo afectado Vel pico Doppler<1,5 MoM→ Amniocentesis 35 sem Madurez, ΔOD450 normal→Inducir en 2 sem Inmadurez, ΔOD450 ↑Queenan→ Considerar fenobarbital Inmadurez, ΔOD450 ↓ Queenan→ Repetir amnio en 2 sem

Cigosidad paterna

Determinación Rh fetal Amniocitos Amniocentesis como rutina → 15 sem PCR → genotipo de sangre fetal Verificación de primers con muestra paterna ¨Duplex¨ PCR Most laboratories require that a sample of paternal blood be sent with the amniotic fluid to reduce the number of false negatives. Checking paternal blood (the source of the fetal Rh(D) gene) with the same primers used on the amniotic fluid verifies that a gene rearrangement is not a potential source of error. If the PCR result indicates an Rh(D)-negative fetus and paternity is unknown or the father is not available, then a repeat maternal antibody titer should be obtained four to six weeks after the amniocentesis. A four-fold rise (two tube dilution) in antibody titer is suggestive of an Rh(D)-positive fetus, making the Rh(D)-negative result suspect. Doppler velocimetry, serial amniocenteses to evaluate the delta OD450, or fetal blood sampling to determine the fetal Rh(D) status should be considered in these cases

Manejo Clínico, Feto o infante previamente afectado Pérdida perinatal previa, necesidad de transfusión intrautero, transfusión neonatal →Títulos maternos no son predictivos del grado de anemia fetal Fenotipo paterno heterocigota: Amniocentesis a las 15 sem para determinar status RhD Iniciar Doppler ACM a las 18 sem, repetir c/ 1-2 sem o amniocentesis

Transfusión intrauterina Cordón umbilical o porción hepática de V umbilical Sangre O- hemoconcentrada a hct 75-80% A través de placenta a raíz si es anterior o inserción en placenta posterior Determinar hct fetal Paralizar feto (Atracurio o vecuronio) Hct final 40%

Transfusión intrauterina C/14 d hasta supresión MO fetal, luego c/ 3-4-sem No >35 sem y parto 3 sem después Menos agresivo en anemias muy severas Relacionado a 1,6-4,7% pérdidas fetales Raro relación a RMO y corioamnioitis Puede asociar bradicardias transitorias

TIU EG 25.5 semanas → VPS 62.5cm/s, ascitis leve + Cordocentesis: Grupo A mixto para B, Rh +, Coombs directo +, Identificación de Ac IgG anti-D

TIU TIU → 20cc GRE hct. donador 70% Pretransfusión: hct. 12.1% Hb 4.1g/dL Posttransfusión: hct. 21.3% Hb 7.37 g/dL Vol necesario calculado para hct. final 40% → 56.2cc Predicción hct. final al transfundir 20cc GRE → 22.02%

Transfusión neonatal Virtual ausencia de necesidad actual →RN trasfundidos anteparto→RhD – GS O Niveles ↑ Ac´s maternos circulantes y supresión MO→ Necesidad transfusión 1 mes en 50% Seguir hct y retis hasta recuperación Px neurológicos alentadores

Otros Tx Plasmaféresis→ sobrevivencia 69% Inmunoglobulina IV→ Atenúa cuadro En fase de estudio→ Aloanticuerpos a leucocitos paternos (sensibilización) Manipulación proliferación linfos Th