Infecciones urinarias José Mª Molero García Médico de Familia. CS San Andrés

Síndromes/situaciones clínicas en la infección urinaria Característica Infección Localización ITU Baja: cistitis, bacteriuria, uretritis, epididimitis y prostatitis ITU alta: Pielonefritis, absceso renal Situaciones clínicas especiales ITU recurrente: recaída y reinfección ITU en embarazadas ITU en portadores de catéter ITU en varones Riesgo de complicaciones ITU no complicada ITU complicada 2

Riesgo de etiología distinta de E. coli y/o multi-resistencia ITU complicada  Grave Riesgo de etiología distinta de E. coli y/o multi-resistencia Riesgo de colonización del parénquima renal, aunque inicialmente los síntomas no sean alarmantes. Anomalía anatómica o estructural: uropatía obstructiva, vaciamiento vesical incompleto, reflujo vesicoureteral Instrumentalización urológica reciente (último mes) Anomalías funcionales o metabólicas: insuficiencia renal crónica, DM, embarazo Inmunosupresión grave, transplante renal Edad infantil (< 5 años) o superior a 65 años Varones Hospitalización reciente (3 meses) y/o infección adquirida en hospital Patógeno inusuales y/o multirresistentes en ITU previa: Pseudomona aeruginosa, Mycoplasma, hongos, proteus, corynebacterium urealyticum Actividad sexual: diafragma, uso de espermicidas, coito anal Sondaje vesical Uropatía (litiasis y cualquier anomalía anatómica o funcional de las vías urinarias) Antibioterapia reciente Infección adquirida en el hospital Hospitalización reciente Manipulación urológica reciente Otros procedimientos invasivos ITU previa en el último mes o recurrente (>3 episodios/año ó >2/semestre) Institucionalización en residencia Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Inmunodepresión grave Edad superior a 65 años Cuadros clínicos: Cistitis, pielonefritis, prostatitis 3 3

Etiología de las infecciones urinarias Uropatógenos Global Cistitis-PN no complicada ITU complicada ITU en sondado Prostatitis (10%) E. coli 70-79 92 51 32 80 Klebsiella spp. 2,3-6,8 3 15 4 10 Proteus, Morganella 4,3-7,4 11 22 Serratia, Citrobacter, Enterobacter 2,9 <1 9 1-5 P. aeruginosa 1,4 12 18 Acinetobacter spp. 1 6 - Enterococo spp. 3,2-5,5 16 5-10 Estafilococos 2,1-4,4 Hongos <5 Polimicrobiana <10 20-39 El espectro de agentes etiológicos es similar en las infecciones urinarias superiores e inferiores sin complicaciones, con E. coli el patógeno causante de un 70-95% de los casos y Staphylococcus saprophyticus en el 5-10%. De vez en cuando, otra Enterobacteriaceae, tales como Proteus mirabilis y Klebsiella sp, están aislados Espectro de agentes etiológicos es similar en las ITU superiores e inferiores sin complicaciones Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66. Andresu et al.Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6 Palou J, et al. Med Clin 2011; 136:1

Distribución de uropatógenos, según el sexo y la edad de los pacientes con ITU no complicadas aislados en el medio comunitario en España. Andreu et al. ARESC (Palau J, et al) Aguinaga A, et al. Año 2008 2006-2011 2014-2016 Localización 9 CCAA 9 centros españoles Navarra Origen Comunidad   Global N=3009 M N=2443 H N=599 N=784 18-50 años 51-65 años 15-65 años N=15437 N=3100 >65 años N=17524 N=6575 Especie o género % Escherichia coli 70,8 73,5 60,3 79,2 77,7 75,3 62,7 58,5 64,4 44,4 Proteus mirabilis 6,4 5,9 8,1 4,3 5,2 9,2 3,6 3,4 3,8 5,4 Klebsiella pneumoniae 6,8 7,1 5,7 2,3 -- - 2,1 1,8 2,8 Klebsiella oxytoca 2,2 1,2 4,6 Pseudomonas aeruginosa 1,4 0,6 4,9 Otras enterobacterias 0,2 2,5 4 Enterococcus faecalis 5,5 4,5 9,4 3,2 10,3 13,6 8,7 17,4 Streptococcus agalactiae 2,7 1,6 Staphylococcus saprophyticus 1,1 0,0 4,4 Otros microorganismosa 15 10,9 20,5 (a) Otras enterobacterias, otros bacilos Gram negativos no fermentadores, S. aureus, otros Gram positivos, levaduras, etc Andreu A, et aI. Etiology of community-acquired lower urinary infections and antimicrobial resistance of Escherichia coli: a national surveillance study. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486. Palou J, and Grupo colaborador Español del Estudio ARESC. Etiology and sensitivity of uropathogens identified in uncomplicated lower urinary tract infections in women (ARESC Study): implications on empiric therapy. Med Clin (Barc) 2011; 136: 1-7 Aguinaga A, et al. Infecciones del tracto urinario. Estudio de sensibilidad antimicrobiana en Navarra. An Sist Sanit Navar. 2018 Jan 23;0(0):59989.

Diagnóstico de ITU Diagnóstico clínico  ≥ 2 síntomas irritativos urinarios (disuria, frecuencia, urgencia, dolor suprapúbico), en ausencia de flujo y/o prurito vaginal aumenta la probabilidad de una ITU de más del 90% en mujeres Diagnóstico laboratorio: Tira reactiva: nitritos y/o leucocito-esterasa Sedimento urinario (x400): ≥ 5 leucos Urocultivo  Bacteriuria Bacteriuria significativa ≥105 ufc/ml Micción espontánea [CLÁSICA] ITU complicada ≥102 ufc/ml Mujeres con síntomas de cistitis o pielonefritis Muestras por punción suprapúbica ≥103 ufc/ml Varones o muestras obtenidas de sonda vesical Bacteriuria asintomática 2 recuentos ≥105 ufc/ml En orina del chorro medio, en mujeres 1 recuento ≥≥105 ufc/ml En orina del chorro medio, en hombres 1 recuento ≥102 ufc/ml En pacientes sondados Recuentos urinarios bajos en: 1.- orinas diluídas (aumento de ingesta liquidos), no primera orina, disuria y polaquiuria, 2.- pH >8 3.- sindrome uretral femenino= disuria + polaquiuria + tenesmo 4.- tratamiento o profilaxis con antibióticos Clásicamente, se consideraba bacteriuria significativa, un recuento ≥100.000 ufc/Ml, pero el 25-30% de mujeres con cistitis tienen un recuento inferior Actualmente no se recomienda realizar urocultivo para el diagnóstico de cistitis no complicada en la mujer. Se realizará urocultivo (pre y postratamiento) en caso de cistitis en embarazadas, cistitis complicada, cistitis recurrente, fracaso terapéutico, pielonefritis y cuando existan anomalías anatómicas del sistema urinario o alteraciones inexplicadas en el análisis de orina En mujeres jóvenes con clínica sugerente de cistitis no complicada y en ausencia de síntomas genitales, se aboga por empezar un tratamiento empírico sin realizar urocultivo, por la alta probabilidad preprueba (90%) de los síntomas típicos, por el reducido espectro etiológico de los microorganismos causales (E. coli y S. saprophyticus) . Está implicado en el 10 a 20% ITU. Pero en las mujeres entre las edades de 17 a 27 es la segunda causa más común de las infecciones urinarias. También puede residir en el tracto urinario y la vejiga de las mujeres sexualmente activas sin causar clínica. Postratamiento, está indicado en embarazadas, en ITU complicadas o recurrentes, en pielonefritis y cuando existan anomalías anatómicas del sistema urinario o alteraciones inexplicadas en el análisis de orina La orina se debe procesar en las dos horas siguientes a su obtención y si se refrigera a 4ºC puede cultivarse en las primeras 24 horas La indicación de su realización depende de las características de presentación de la ITU en cada caso concreto: complicadas, recurrentes, pielonefritis, fracaso tto

Predictores clínicos de ITU Síntoma/signo1 Probabilidad ITU Disuria 1,5 24,6 Frecuencia miccional (Polaquiuria) 1,8 Ausencia de flujo vaginal 3,1 Ausencia de irritación vaginal 2,7 Hematuria 2 Dolor lumbar 1,6 Hipersensibilidad ángulo costovertebral 1,7 Ausencia de disuria 0,5 0,1-0,2 Secreción/flujo vaginal 0,3-0,7 Irritación vaginal 0,2 Diagnóstico de cistitis aguda no complicada por la historia clínica2-4 ≥ 3 síntomas urinarios típicos asociados a ITU (incluyendo disuria y/o polaquiuria), en ausencia de sintomatología vaginal y de factores de riesgo de ITU complicada Actitud más coste-eficiente, aunque se puede sobrestimar la probabilidad Combinación con tira reactiva: mujeres con síntomas dudosos/atípicos, presencia de síntomas urinarios previos por comorbilidad urológica (vejiga hiperactiva, incontinencia urinaria) o > 65 años Bent S, et al. JAMA. 2002;287(20):2701-2710 McIsaac WJ. Med Decis Making. 2011;31(3):405-11 WJGiesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199

Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina Pruebas de orina Actuación recomendada Nitritos (Bacterias) Esterasa Leucocitaria (Piuria) + Diagnóstico de ITU (S: 93%, E: 72%, VPP : 95,8%) Tratamiento justificado - Alta probabilidad de ITU (S:53%; E:98%) Está justificado tratar S:83%; E:78% Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico Considerar otras causas Realizar seguimiento estrecho 25% de probabilidad de ITU. VPN: 73% No justificado tratar. [+]80% cistitis Aspecto de la orina: turbidez de la orina se ha demostrado que tienen una especificidad del 66,4% y una sensibilidad del 90,4% para predecir bacteriuria. When sintomáticos examinados contra un fondo brillante, una muestra turbia es positivo, mientras que una muestra clara es negativo. El aspecto visual es propenso a error del observador y puede no ser un discriminador útil. EN DIABÉTICOS la concordancia entre la tira reactiva-sedimento-cultivo es baja, por lo que se recomienda sedimento de orina Falsos (+) diuréticos UROCULTIVO Falsos positivos - Contaminacion con secrecion vulvovaginal - Orina no refrigerada - Contaminacion de los antisepticos utilizados Error de laboratorio FALSOS NEGATIVOS: Tratamiento antibiotico previo - Arrastre de antisepticos utilizados en la higiene - Obstruccion ureteral completa (litiasis o anomalias) - Lesion renal localizada y no comunicante - Orinas con Ph <5 o >8.5 - Densidad urinaria < 1003 - Microorganismos que requieran medios especiales para su desarrollo - Retencion menor a 3 horas. Fuente: Levy Hara G, y cols. Consenso argentino Intersociedades para el Manejo de la Infeccion del Health Technol Assess. 2009 Mar;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73. Dipsticks and diagnostic algorithms in urinary tract infection: development and validation, randomised trial, economic analysis, observational cohort and qualitative study. Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA, Smith H, Hawke C, Turner D, Leydon GM, Arscott A, Mullee M. [-] 20% cistitis Little P, et al. Health Technol Assess. 2009;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199. Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract. 2011;12:111 10

Cuándo realizar urocultivo Previo al tratamiento Postratamiento Síntomas de ITU y tira reactiva en orina negativa ó síntomas atípicos Embrazadas Varones ITU en lactantes, neonatos y niños < 5 años Fracaso terapéutico (síntomas persistentes 7-14 días después del tratamiento adecuado) Sospecha de pielonefritis, prostatitis, orquiepididimitis Existencia de factores de riesgo para ITU complicada ITU sintomática en pacientes con sonda vesical ITU recurrente por recaída Sospecha de sepsis urinaria Bacteriuria asintomática que precisaría tratamiento (embarazo) Antecedentes de hospitalización reciente o instrumentalización No se recomiendan como prueba de curación y no deberían recogerse a menos que los síntomas persistan o reaparezcan en cualquier ITU Mujeres embarazadas (Bacteriuria asintomática , Itu sintomática) ITU recurrente por recaídas Anomalías anatómicas Alteraciones inexplicadas en el sedimento Pielonefritis aguda Prostatitis aguda Tabla 3. Causas de falsos positivos y falsos negativos de los urocultivos Falsos positivos • Contaminación con secreción vulvovaginal. • Orina no refrigerada. • Contaminación de los antisépticos utilizados. • Errores de laboratorio. Falsos negativos • Tratamiento antibiótico previo. • “Arrastre” de antisépticos utilizados en la higiene. • Obstrucción ureteral completa (litiasis o anomalías). • Lesión renal localizada y no comunicante. • Orinas con pH muy bajo o muy alto (pH 5 o 8,5). • Baja densidad urinaria (1.003). • Microorganismos inusuales que requieren medios especiales. • Insuficiente retención, menor a las 3 horas

Cistitis aguda

Cistitis aguda no complicada Mujeres premenopuasicas no embarazadas (grupo más frecuente) Mujeres postmenopáusicas sanas Mujeres diabéticas con buen control metabólico Reinfecciones en mujeres con buena respuesta al tratamiento Varones jóvenes (< 50 años) y sanos, primer epsisodio o

Uropatógenos. Resistencias de interés clínico E. Coli y otras enterobacterias GRAM (-) Quinolonas Betalactámicos: amoxicilina/Clavulanico, Cefalosporinas Producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEA): todos los betalatamicvos Carbapenemasas Multi-resistencia

Nivel de resistencia de Escherichia coli en distintas series de uroccultivods en España Autor Estudio Año Origen n Amoxicilina Amox/Clavul. Cefuroxima Cefotaxima Fosfomicina Nitrifurnatoína Ciprofloxacino Cotrimoxazol Gentamicina García MV, et al Málaga 2005 Mixto 2612 64,6 11 14,1 7,7 2,8 4,9 32,7 36,6 10,3 Andreu A, et al Nacional multicéntrico 2006 Comunidad 2199 60,7 8,1 8,9 nd 1,7 3,8 23,9 32 Palou J, et al 2011 515 64,7 22,4 24,7 5,9 11,9 33,8 Cuevas et al Nacional multicéntrico 2008 2009 1761 56,7 16 2,4 0,6 2,2 22,9 30,3 7,3 Sorlozano et al Granada 2012 17531 13,6-32,2 0-4,7 1,1-3,3 30,2-38,8 34,5-45 Treviño M, et al Comunidad Galicia Urgencias 55046   9,9 3,1 3,6 33,1 30,1 12,8 Redmiva Valenciana 2013 37770 62 24 3 6 31 46020 61,4 11,7 13 12.3 1,5 30,7 10,6 Aguinaga A, et al Navarra 2014 2016 10652 58,1 16,2 11,8 10 BLEE 3,5 2,6 63.6 NOR 31,7 - Andreu A, Planells I. Etiology of community-acquired lower urinary infections and antimicrobial resistance of Escherichia coli: a national surveillance study. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486. Palou J, Pigrau C, Molina I, Ledesma JM, Angulo J, Grupo colaborador Español del Estudio ARESC. Etiology and sensitivity of uropathogens identified in uncomplicated lower urinary tract infections in women (ARESC Study): implications on empiric therapy. Med Clin (Barc) 2011; 136: 1-7 Aguinaga A, Gil-Setas A, Mazón Ramos A, Alvaro A, García-Irure JJ, Navascués A, Ezpeleta Baquedano C. Infecciones del tracto urinario. Estudio de sensibilidad antimicrobiana en Navarra. An Sist Sanit Navar. 2018 Jan 23;0(0):59989. doi: 10.23938/ASSN.0125. Andreu A, et aI. Etiology of community-acquired lower urinary infections and antimicrobial resistance of Escherichia coli: a national surveillance study. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486. Palou J, and Grupo colaborador Español del Estudio ARESC. Etiology and sensitivity of uropathogens identified in uncomplicated lower urinary tract infections in women (ARESC Study): implications on empiric therapy. Med Clin (Barc) 2011; 136: 1-7 Aguinaga A, et al. Infecciones del tracto urinario. Estudio de sensibilidad antimicrobiana en Navarra. An Sist Sanit Navar. 2018 Jan 23;0(0):59989.

Resistencia anual de aislamientos hospitalarios en España 2005-2016 Microorganismo Antibiótico 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 ESP EU Escherichia coli Aminopenicilinas 62 64 63 65 66 57 Aminoglucosidos 10 9 11 13 14 15 16 14,7 14,5 10,4 Fluoroquinolonas 28 30 33 31 34 35 31,6 32,8 21 Cefalosporinas 3ª G 8 7 12 12,3 11,6 12,4 Carbapenem <1 0,1 <0,1 Resistencia combinada   5,8 5,3 5,5 6,2 4,8 Klebsiella pneumonia  Aminoglucósidos 4 15,5 19 17 22 18,6 21,6 22,7 24,6 20 18 20,3 22,3 25,7 2 2,3 2,2 2,1 6,1 Resistencia combinada * 2,9 11,2 10,1 11,7 15,8 Pseudomona aeruginosa Piperacilina/tazobactam 6 8,6 7,8 9,1 9,4 16,3 Ceftazidima 9,6 10,2 Carbapenems 17,6 18,5 21,4 16,5 16,4 15,3 25 23 24 Resistencia combinada ** 12,2 14,2 10,3 (*) Fluorquinolonas, cefalosporinas 3ª G y aminoglicósidos. (**)Piperacillina–tazobactam, ceftazidima, fluoroquinolonas, aminoglicósidos y carbapenems

Pautas de tratamiento empírico en Cistitis aguda no complicadas Tratamiento empírico de la cistitis aguda no complicada Elección Antibiótico Dosis Duración Pautas cortas (Mujeres) 1ª Elección Fosfomicina trometamol 3 gr/día (VO) Dosis única 2ª Elección Nitrofurantoína 100 mg/12 h (VO)a 50 mg/8 h (VO) 5 días Cotrimoxazolc 160-800 mg/12 h (VO) 3 días Fosfomicina cálcica 500 mg/6 h (VO) Tratamientos alternativos de 2ª líneab Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8 h (VO) Norfloxacino 400 mg/12h (VO) Tratamiento alternativos de 3ª líneac Ofloxacinod 200 mg/12h (VO) Ciprofloxacinod 500 mg/12 h (VO) Pautas largas (Varones y cistitis agudas complicadas): Tratamiento según empírico según mapa de resistencias Amoxicilina/ ácido clavulánico 500/125 mg/8 horas 7 días Cefuroxima-axetilo 250-500 mg/12 horas 7días Cefixima 200 mg/12 h ó 400 mg/día Alternativas de 2ª línea 500 mg/12 horas Norfloxacinod 400 mg/12 horas (a) Formulación de monohidrato de nitrofurantoína en macrocristales (100 mg/ dos veces al día) (b) Se debe evitar en CAnC, si existe alternativa, pues su uso para evitar la aparición de resistencia a BLEE (c) En general no se recomiendan para uso empírico por resistencias bacterianas > 20% frente a E. coli en nuestro medio (d) Evitar en CAnC si existe alternativa, para evitar aumento de resistencia quinolonas y multirresistencias. Se consideran de 2ª elección frente a betalactámicos por presentar un mayor riesgo de resistencias en nuestro medio.

Cistitis aguda recurrentes (>3/año): Recaída y reinfección El 20-40% mujeres tras primera ITU por E. coli, tendrá recurrencias RECAÍDA ó RECIDIVA (10-20%) En 2 semanas siguientes a la finalización del tratamiento Suele estar producida por el mismo germen (no se ha erradicado) Causas: inaccesibilidad del antimicrobiano por tratamiento inadecuado (antibiótico, duración), resistencia, pielonefritis subclìnica, litiasis renal, o cualquier alteración urológica potencialmente corregible REINFECCIÓN (80%) > 2 semanas después de finalizar tratamiento (meses después) Suele estar producida por cepa diferente al germen inicial Causas: relación con actividad sexual, déficit estrogénico, patología uroginecológica subyacente (incontinencia, cistoceles, etc) Las reinfecciones en mujeres jóvenes sexualmente activas excepcionalmente se relacionan con alguna patología urológica subyacente. Antes de cualquier tratamiento las pacientes deben adquirir el hábito de orinar con frecuencia y la micción poscoital (a pesar de no existir evidencia de su eficacia) y, si utilizan espermicidas con o sin diafragma deben considerar métodos anticonceptivos alternativos

Posibilidades terapéuticas de las ITUs recurrentes Eficacia de las medidas preventivas de ITU recurrentes Terapias de efectividad comprobada Profilaxis antimicrobiana continua o postcoital Autodiagnóstico/autotratamiento Reemplazo estrogénico (menopausia) Vacuna E. coli oral Terapias en desarrollo prometedoras Vacuna E. coli vaginal Lactobacilos vaginales Instilaciones intravesicales (IVA) de antibióticos Administración de D-Manosa Terapias de efectividad no comprobada Arándano rojo (cranberry) Ácido ascórbico (vitamina C) Medidas educativas y cambios de hábitos higiénicos ANTIBIÓTICO POSTCOITAL CONTÍNUA (6 MESES) Fosfomicina 3 g 3 g/10 días Ciprofloxacino 125 ó 250 mg 125 mg nocturno Norfloxacino 200 mg 400 mg nocturno Cefaclor 250 mg 250 mg nocturno Cefalexina 125-250 mg nocturno Cotrimoxazol 10/200 ó 80/400 mg 40/200 mg nocturno Revisiòn ARÁNDAnOS 2010: algunas pruebas de que el jugo de arándano podía reducir el número de IU sintomáticas durante un período de 12 meses, en particular en las mujeres con IU recurrente. 2012: El agregado de 14 estudios indica que el jugo de arándano es menos efectivo que lo anteriormente indicado (24 estudios incluidos y que comprende 4.473 participantes ). Aunque algunos estudios pequeños demostraron poco beneficio en las mujeres con IU recurrente, no hubo diferencias estadísticamente significativas cuando se incluyeron los resultados de un estudio mucho más amplio. Los productos de arándano no fueron significativamente diferentes a los antibióticos para prevenir las IU en tres estudios pequeños. Dado el número grande de abandonos/retiros a partir de los estudios (principalmente atribuido a la aceptabilidad de consumir productos de arándano, en particular jugo, durante períodos largos), y las pruebas de que el beneficio para prevenir la IU es pequeño, el jugo de arándano, actualmente, no puede recomendarse para la prevención de las IU. Otros preparados (como los polvos) necesitan cuantificarse mediante métodos estandarizados para asegurar la potencia y contener suficiente cantidad del principio “activo”, antes de evaluarse en los estudios clínicos o recomendarse su uso. Los productos de arándano no redujo significativamente la aparición de ITU sintomática general o de cualquiera de los siguientes subgrupos: los niños con infecciones urinarias recurrentes, las personas mayores, las mujeres con infecciones urinarias recurrentes, las mujeres embarazadas, pacientes con cáncer, o personas con vejiga neuropática o de lesiones de la médula Jepson RG1, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001321. doi: 10.1002/14651858.CD001321.pub5. ESTRÓGENOS: A partir de sólo dos estudios que compararon estrógenos vaginales conplacebo, los estrógenos vaginales redujeron el número de IU en las mujeres postmenopáusicas con IUR; sin embargo, este resultado varió según el tipo de estrógeno utilizado y la duración del tratamiento. Los estrógenos tópicos han demostrado disminuir las recurrencias. Se emplea 0,5 mg en crema u óvulos a dosis única nocturna durante 2 semanas, seguido de tres aplicaciones por semana durante 8 meses Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005131. doi: 10.1002/14651858.CD005131.pub2. Estrógenos tópicos. Profilaxis inmunoactiva OM-89 (Uro-Vaxom®) está suficientemente bien documentado y se ha demostrado ser más eficaz que el placebo en varios ensayos aleatorios con un buen perfil de seguridad. Por lo tanto, puede ser recomendado para la inmunoprofilaxis en pacientes mujeres con infección urinaria recurrente no complicada [103, 105, 106] (NE: 1a, GR: B). La eficacia en otros grupos de pacientes y en relación con la profilaxis antimicrobiana aún debe ser establecida. La vacuna vaginal Urovac® reduce ligeramente UTI recurrencia y la inmunización primaria seguida de un aumento del tiempo de inmunización de refuerzo a la reinfección [103] (LE: 1a, GR: C). Beerepoot MA, et al. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol, 2013. 190(6): p. 1981-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23867306 Naber KG, et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int J Antimicrob Agents, 2009. 33(2): p. 111-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18963856 107. Lactobacilos vaginales Los datos agrupados de los metaanálisis de ECA disponibles no muestran ningún beneficio convincente de los productos de lactobacilo como profilaxis de la infección urinaria recurrente El uso diario del producto oral con cepas GR-1 y RC-14 es vale la pena probar dado que puede restaurar los lactobacilos vaginal, competir con patógenos urogenitales, y prevenir la vaginosis bacteriana, una condición que aumenta el riesgo de infección del tracto urinario [102]. Sin embargo, la profilaxis lactobacilos oral no disminuir la recurrencia UTI Anukam KC, et al. Clinical study comparing probiotic Lactobacillus GR-1 and RC-14 with metronidazole vaginal gel to treat symptomatic bacterial vaginosis. Microbes Infect, 2006. 8(12-13): p. 2772-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17045832 Stapleton AE, et al. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection. Clin Infect Dis, 2011. 52(10): p. 1212-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3079401/ otras medidas como la acidificación de la orina con vitamina C o hipurato de metenamina, la aplicación intravaginal de Lactobacillus y la utilización de sustancias análogas de receptores uroepiteliales no se dispone de evidencia suficiente para valorar su eficacia

Cistitis de repetición en mujeres muy frecuentes (≥ 3 episodios/año o ≥ 2/ 6 meses) ¿Relación con actividad sexual? SI NO Revistar metidos anticonceptivos (Desaconsejar diafragma, espermicidas) Medidas generales higiénico dietéticas Medidas generales higiénico dietéticas Estrógenos vaginales en postmenopáusica NO ¿ <2 episodios en 6 meses? SI ¿<2 episodios en 6 meses? ¿Candidata a autotratamiento? Continuar con medidas conservadoras NO SI NO SI Continuar con medidas conservadoras Profilaxis antibiótica postcoital Profilaxis antibiótica Continua Autotratamiento ITU sintomatica SI ¿ <2 episodios en 6 meses? NO Tratamiento con antibiograma Valorar suspender profilaxis o cambiar de antibiotico Seguir profilaxis antibiótica hasta 12 meses Retirar profilaxis antibiótica En el algoritmo del varón quizás no sea suficiente con una ecografía y Rx simple para determinar la ausencia de anomalías en el trato urinario. Creo que antes de llegar a una profilaxis de 2 años como se observa en el algoritmo, debería remitirse al urólogo para completar valoración, teniendo en cuenta, además, la posible presencia de otros síntomas como los obstructivos. SI ¿ <3 episodios en 12 meses? NO SI ¿ <2 episodios en 6 meses? NO Profilaxis antibiótica (2 años) Profilaxis sin antibióticos Tratamiento episodios de ITU aislados ¿ <3 episodios en 12 meses? Retirar antibioterapia Profilaxis sin antibióticos Tratamiento episodios de ITU aislados SI NO* Remitir a Urología (*) Revisión cada 6 mese. Si ≥ 2 episodios cada 6 meses , retirar profilaxis y remitir a urología

Bacteriuria asintomática

Bacteriuria asintomática Diagnóstico: Dos recuentos ≥100.000 ufc/mL en mujeres y uno en varones. Un recuento ≥100 ufc/mL Indicaciones de tratamiento: Embarazadas Antes de instrumentación urológica traumática: Cirugía urológica/prostática (antes/después), Previo a manipulaciòn urológica mayor, si se peeve sangrado de la mucosa Mujeres portadoras de sonda vesical de corta duración en las que bacteriuria persiste a las 48 horas del recambio de la sonda Inmunodepresión severa (neutropénicos) No tratamiento: Pacientes institucionalizados, ancianos Diabéticos Portadores de catéter urinario Trasplantados (incluido el renal) Vejiga neurógena, candiduria… En pacientes trasplantados no se dispone de evidencia para recomendar su tratamiento. Tampoco se ha de tratar la candiduria asintomática salvo en pacientes con riesgo de enfermedad diseminada (neutropénicos, trasplantados o pacientes con manipulaciones urológicas)

ITU baja en embarazadas

ITU en embarazadas Incidencia: 8-15% Mayor riesgo a partir 6ª semana, pico máximo entre 22- 24 semanas ITU no tratada embarazo: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad Cuadros clínicos Bacteriuria asintomática 2-11% Cistitis aguda 1-5% Pielonefritis aguda 1-2% Etiología: bacilos GRAM (-) en 80%: E. coli, Proteus sp y Klebsiella sp Urocultivo previo y a las 1-2 semanas tras tratamiento Tratamiento antibiótico con pautas cortas (BA) o largas (cistitis, pielonefritis) Bacteriuria asintomática se asocia a pielonefritis aguda (20-40=%), no parece aumentar de riesgo de cistitis

Bacteriuria asintomática durante el embarazo Prevalencia: 2-11%. Mayor riesgo: Multíparas Nivel socioeconómico bajo Antecedente de ITU previa y diabetes. Cribado en el 1º trimestre: Urocultivo ( >100.000 ufc/ml) Riesgos: 20-40% de las BA no tratadas pielonefritis El tratamiento evita el 80% de las pielonefritis Controversia sobre la asociación de BA y mortalidad perinatal, prematuridad o bajo peso Recurrencia: 20-30% de BA bien tratadas (en 15 días). 50% no se consiguió orina estéril durante todo el embarazo Profilaxis antibiótica hasta el parto con monodosis nocturna: cefuroxima, cefalexina, nitrofurantoína (salvo el último mes) Las tiras de leucocitoesterasa son de poca utilidad para el diagnóstico de ITU en el embarazo por la posibilidad de falsos negativos, puesto que pueden cursar sin leucocituria

Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria asintomática en embarazadas Tratamiento según antibiograma Antibiótico (categoría B, FDA) Dosis Días Fosfomicina-trometamol 3 gr 1 Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8 h 5 Cefuroxima axetilo 250 mg/6 h 5-7 Cefalexina Nitrofurantoína* 50-100 mg/6 h Fosfocina cálcica 500 mg/6h 7 Cefixima 400 mg/día *Contraindicada el embarazo a término (38-42 semanas) por riesgo de hemólisis 17-20% de recurrencias de las cistitis 20-23% de recurrencias de pielonefritis Manual semFYC (2010). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl. 4):40-6 28 28

ITU baja varón

ITU en varones Frecuente alteración anatómica, funcional o instrumentación del tracto urinario Prevalencia: 0,5% en jóvenes, > 10% en ancianos y 50% en institucionalizados. Etiología: 80% son bacterias GRAM(-): E. Coli (50-60%) y aumentan Proteus sp y Klebsiella sp Además otros GRAM(-) Pseudomonas acruginosa, Enterobacter y Serratia Gérmenes oportunistas: Acinetobacter, Corynebaeterium y hongos Enterococcus faecalis, Staphylococcus Polimicrobiana Urocultivo previo y 1-2 semanas tras tratamiento La presencia de fiebre obliga a descartar prostatitis concomitante Tratamiento de la cistitis aguda con pautas largas Elección: Amoxicilina/clavulánico 500 mg/125 mg/ 8 horas, 7-10 días Cefuroxima-axetilo oral, 250 mg/12 horas, 7-10 días Cefixima, 400 mg cada 24 horas, 7 días Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/ 7-10 días

ITU en sondados

Bacteriuria asintomática Frecuencia de las infecciones asociadas a sondaje Episodios de ITU Cateterismo de corta duración Cateterismo de larga duración Bacteriuria asintomática (> 105 UFC/ml) Global: 9-23 % Conexión a sistema cerrado: 3-6%/día Conexión a sistema abierto: 100% a los 3 días Conexión a sistema cerrado: 3-10%/día, 50% a las 2 semanas, 100% al mes ITU sintomática Global:10% Incidencia: 1,43-1,6 ITU/100 catéteres-día Incidencia: 6,6-11 ITU/1000 días de cateterización en ancianos institucionalizado 2 a 3,4 ITU/1000 días de cateterización en pacientes en domicilio 4 episodios por 1.000 días cateterización intermite en lesionados medulares Septicemia 0,5% -5% Riesgo de bacteriemia: 10-24% por cada ITU (60 veces más frecuente que en no sondados) El recambio de sonda urinaria provoca bacteriemia en el 4-10 % de las manipulaciones inadecuadas. Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(9):614–624

Cuadros clínicos de ITU en pacientes sondados Bacteriuria asintomática (Según tiempo de sondaje) ITU sintomática Sepsis (13-30% exitus) 10-15% 1-4% No indicado tratamiento antibiótico Cistitis, PNF, prostatitis Tratamiento antibiótico según antibiograma Manejo clínico en la urgencia hospitalaria Entre el 16% y el 24% de los pacientes hospitaliza-dos tienen colocado un catéter urinario. El porcentaje diario de adquisición de bacteriuria entre dichos pacientes es del 3% al 10%. Entre el 10% y el 25% de los pacientes con bacteriuria desarrollará síntomas de infección urinaria. De los pacientes con CA-UTI sintomática, del 1-4% desarrollará bacteriemia. De ellos, entre un 13% y un 30% fallecerán. El costo de un episodio es de aproximadamente 675 dólares, pero si además se desarrolla una bac-teriemia asciende a 2.800 dólares PATÓGENOS INVOLUCRADOS: Derivan de la propia flora del paciente o de las manos del personal durante la inserción del catéter o la mani-pulación del sistema de recolección. CONTROVERSIAS Profilaxis antibiótica para los catéteres de corta permanencia. Según la revisión Cochrane, el uso de profilaxis en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos demostró escasa evidencia para la reducción del porcentaje de bacteriuria, piuria y morbilidad por aislamiento de Gram negativos. Además, la preocupación de realizar profilaxis radica en la aparición de gérmenes resistentes y hongos. Uso de catéteres con materiales antibacterianos. Los estudios demuestran que catéteres urina-rios impregnados con minociclina y nitrofurazona combinados con rifampicina disminuyen de manera significativa los porcentajes de bacteriuria por Gram positivos. Pero los porcentajes de bacteriuria por gérmenes Gram negativos y candiduria son similares, y el riesgo de desarrollar resistencia re-quiere de más estudios de investigación. Uso de nitrofuranos en catéteres vesicales: de-mostró una incidencia menor de infecciones, estadísticamente significativa cuando la cateteriza-ción se mantiene por > 5 pero < 7 días. Estudios de catéteres impregnados con sulfato de plata demostraron la reducción de la presencia de biofilm en su superficie. Disminuye además la adquisición de bacteriuria. Otros estudios concluyen que la evidencia no es suficiente para avalar el beneficio clínico del uso de este tipo de catéter sobre los siliconados y que aún no se debería re-comendar su utilización. 33

Etiología infecciones complicadas y pacientes portadores de sonda Cistitis-PN no complicada* (n = 202) ITU complicada (n = 100)* H. Valle Hebrón ITU Sondado** (n = 114) Escherichia coli 92% 51% 39% Klebsiella spp. 3% 15% 9% Proteus, Morganella, Providencia 4% 11% 22% Citrobacter, Enterobacter, Serratia 0% Pseudomonas aeruginosa 12% 16% Acinetobacter spp. 1% 2% Enterococo 10% 17% Estafilococos Hongos Polimicrobiana < 1% 20-39% (*) Hospital Vall d’Hebron; (**) Hospital de Bellvitge Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66 C. Pigrau et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(9):614–624 34 34

Tratamiento de ITU sintomática en sondados Importante reservorio de microorganismos multirresistentes En el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro Principio Activo Dosis Duración Evidencia Ciprofloxacino 500 mg/12 horas 7-10 días VO A Norfloxacino 400 mg/12 horas Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas C Cefixima 400 m/día Cefuroxima-axetilo 500 mg/24 horas Cefonicida 1 gr/24 horas 7- 10 días IV, IM Si alergia a betalactámicos Gentamicina 240 mg/24 horas 7- 10 días IM Hospitalización (sepsis) Ceftazidima 1g IV/8 h o aztreonam 2 gr IV/8 h + ampicilina 1gr IV/8h Piperacilina/tazobactam 4 gr IV/ 6-8 h +/- Carbapenem (Merepenem 0,5-1 gr IV/6-8 h ó imipenem 1g IV/8h)) Ceftazidima + aminoglucósidos (Amikacina 15 mg/Kg/día IV, en 1 ó 2 dosis) Posteriormente se adecuará al antibiótico al antibiograma Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310 35

No se recomienda de forma rutinaria Profilaxis antibiótica de la ITU en manipulación urológica, sondaje o recambio electivo de sonda No se recomienda de forma rutinaria Procedimiento Indicación Cistoscopia No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria Procedimientos urodinámicos Sondaje vesical único Sondaje vesical prolongado   Se considerará en aquellos pacientes con riesgo de presentar complicaciones: Pacientes con reflujo vesicoureteral Neutropénicos y otras inmunosupresiones Trasplantados renales (3 primeros meses) Cirrosis hepática descompensada Factores de riesgo de endocartitis* Antibióticos: Fosfomocina 3 gr (VO) ó Gentamicina (IM), 240 mg (DU)

Indicada quimioprofilaxis : Profilaxis antibiótica de la ITU en momento de la colocación, retirada o sustitución Pacientes con patología cardíaca con riesgo de endocarditis bacteriana que van a ser sondados antes de someterse a procedimientos uro/ginecológicos: Uso de drogas por vía parenteral Colocación de vías de acceso permanente a venas Cirugía anterior de válvulas Cirugía dental reciente Válvulas debilitadas Indicada quimioprofilaxis : Ampicilina IM, 2 g + Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg (30 Min antes sondaje) American Heart Association

Pielonefritis aguda

Diagnóstico de pielonefritis El diagnóstico se basa en signos y síntomas clínicos Síndrome miccional (60%) con: Fiebre +/- Escalofríos, MEG, nauseas Dolor lumbar Las variables clínicas asociadas significativamente con PNF: fiebre y MEG Variables paraclínicas asociadas a PNF: Leucocitos, piuria Realizar siempre: Tira de orina, urocultivo con antibiograma Hemocultivo sin ingresa

Etiología de las PNF agudas PNA no complicada PNA complicada ( factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes) Escherichia coli (75-95%) Klebsiella spp. Proteus spp. Staphylococcus saprophyficus (mujeres jóvenes) E. coli , Klebsiella sp productoras de BLEE Pseudomonas aeruginosa Otros bacilos Gram (-): serratia, enterobacter, Enterococcus spp. (ancianos) Staphylococcus aureus Estrp grupo B (gestante, RN, anciano, diabéticos) Candida spp (diabético, antibiótico previo,sonda) Otras: H. ínfluenzae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homínis, Ureaplasma ureayicum, Corynetacteríum urealyticum, hongos. Polimicrobiana (vejiga neurógena o con una fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal) 40

Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso Valorar hospitalización en caso de: Complicada (obstructiva, patología estructural o funcional urinarias o litiasis) Embarazo Comorbilidad importante (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados, inmunodeprimidos) Estado séptico Intolerancia a vía oral (vómitos persistentes) Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) Progresión de una ITU no complicada Si existe riesgo de insuficiencia renal Diagnóstico dudoso Falta de respuesta terapéutica en 48-72 h Relativas: problema social o sospecha de incumplimiento,, DM, vejiga neurógena, litiasis Varón: individualizar 41

Alternativa: tratamiento secuencial Tratamiento de pielonefritis aguda no complicada, sin criterios de ingreso hospitalario y sin riesgo de infección por microorganismos resistentes Tratamiento vía oral 7-14 días 1ª elección: Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 10-14 d Alternativa: Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (VO) 10-14 d o Cefixima 400 mg/24 horas ó 200/12 h (VO), 10-14 d ó Cepodoxima proxetil 200mg/12 h, 10 dia o Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h (VO), 7 días o Levofloxacino 500 mg/día, 7 días (resistencias FQ < 10%) Alternativa: tratamiento secuencial IM (IV) VO Intensificación precoz , vía parenteral (IM) durante 2-3 días (Resistencias FQ > 10%) Ceftriaxona 1 g/d IM o Cefotaxima 1 g/8 h IM o Cefonicid 1 g/d IM o Gentamicina 240 mg/d IM-IV o Tobramicina 200 mg/d IM o Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8-12 h) ó Amoxi-clavulánico: 1-2 g IV/8 h Continuar posteriormente VO (7- 14 días): Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg./125 mg/ 8 horas o Cefixima (400 mg/24 h), cefuroxima (500 mg/12h) o Cefuroxima Axetilo 500 mg/12 h o Quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/h, levofloxacino 500 mg/d) El resultado debe guiarse por el antibiograma Realizar urocultivo con antibiograma, previo al tratamiento. Si hay resolución clínica no es necesario el urocultivo postratamiento. Las pruebas de imagen no son necesarias. Solo se realizarán en caso de mala respuesta al tratamiento o por una recaída Rabanaque G, et al. Infecciones del aparato respiratorio superior. En: Manual de enfermedades infecciosas en AP. 4.ª edición. Barcelona: semFYC; 2017.p.159-189 Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

Prostatitis aguda Clínica Exploración Física Pruebas complementarias Síntomas miccionales Síntomas de obstrucción uretral Molestias perineales Fiebre y escalofríos Exploración Física Tacto rectal : necesario. próstata aumentada de tamaño y dolorosa Masaje prostático: contraindicado Pruebas complementarias Urocultivo previo Urocultivo postratamiento (mes y 6 meses) Hemocultivo si ingresa

Factores de riesgo de prostatitis bacteriana Anomalías anatómicas/funcionales que dificulten el vaciado vesical como estenosis uretral Antecedentes de ITS Antecedentes de sondajes continuos o intermitentes Portadores de forma permanente. Realización de una biopsia prostática (complicación en 2,º% de las biopsias) o procedimientos diagnósticos o terapéuticos con instrumentación. Inmunosupresión (VIH) Sin clara evidencia: montar en bicicleta, a caballo, conductas de riesgo sexual, deshidratación o abstinencia sexual

Etiología de las prostatitis agudas bacterianas Gram-negativos (> 80% enterobacterias ) E. coli (58-88 %) Klebsiella spp (3-11%) P. Aeruginosa (3-7%) Proteus spp (3-6%) Gram-positivos (menos frecuentes) Staphylococcus spp Enterococus faecalis Streptococcus grupo viridans Otros organismos menos frecuentes: Varones sexualmente activos: Chlamydias spp, Mycoplasmas spp. Neisseria gonorrhoeae Inmunodeprimidos: Salmonella typhi, Candida spp, Cryptococcus Diabéticos: candida spp Prostatitis aguda: Urocultivo antes de iniciar el tratamiento: si fuera positivo, tratamiento según antibiograma Urocultivo postratamiento (durante el seguimiento): 15 (si pretratamiento negativo) , 30 y 180 días de iniciar el tratamiento Prostatitis crónica agudizada: Urocultivo pre/postratamiento:

Tratamiento antibiótico empírico de la Prostatitis Aguda no complicada (sin criterio de ingreso hospitalario) No refiere ITS ni factores de riesgo asociados Primera elección Vía Oral: Ciprofloxacino  500 mg/12 hora, 28 días o Levofloxacino 500 mg/d, 28 días Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días): Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 h o Cefonicid 1gr IM/12 h + Gentamicina 240 mg IM/24 h Luego seguir con tratamiento oral (guiado por antibiograma) Ciprofloxacino 500 mg/12h o TMP-SMX 320/1600 mg/12, 4 semanas Alternativa Vía oral: TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días Cefixima 400mg/d , 28 días < 35-40 años sexualmente activos y > 35 con conductas sexuales de riesgo de ITS Ceftriaxona 500 mg IM/DU + Azitromicina 1 g VO/DU Luego seguir con Doxiciclina 100 mg (VO)/12 h/7-10 días Prostatitis crónica bacteriana reagudizada Primera elección Ciprofloxacino  500 mg (VO) /12 horas, 4-6 sem o Levofloxacino 500 mg (VO)/d, 4 semanas Alternativa TMP-SMX 160/800 mg (VI)/12 h, 4-6 semanas 47 47

Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos Antibiótico Concentración Plasma/próstata Fluorquinolonas* >100% TMP y TMP/SMX Doxiciclina 60-70% Metronidazol 50-60% Eritromicina 30-50% Nitrofurantoína 15-25% Tetraciclina 15-20% SMX 10-35% Betalactámicos 10-25% Aminoglicósidos 10-15% *Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando 49