Bronquiolitis Natividad Vázquez Gómez R2 Medicina Familia y Comunitaria CS Rafalafena Castellón

¿Qué se conoce como ….? Bronquitis Bronquiolitis Asma del lactante Bronquitis: Cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias en el contexto de un cuadro catarral de vías aéreas superiores que ocurre en un paciente menor de 2años Bronquiolitis: Primer episodio agudo de sibilancias en el contexto de una enfermedad respiratoria viral que afecta a lactantes < 24 meses Asma: enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que conduce a una hipereactividad bronquial que provoca episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y dificultad respiratoria. Se produce una obstrucción del flujo aéreo que es reversible.

Anatomia Patológica Patológica: Inflamación aguda de la mucosa Bronquial Se produce necrosis del epitelio bronquiolar o bronquial, con desaparición de los cilios; aparece infiltrado peribronquiolar de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos(8). Hay edema adventicial y submucoso e hipersecreción de moco, pero no se afectan ni el tejido elástico ni el muscular(3,8); todo ello origina obstrucción de pequeños bronquiolos con colapso o enfisema distal. Las lesiones suelen ser parcheadas(8).

Etiología Epidemiologia VRS60-80%. Adenovirus, Parainfluenzae, Influenzae, Bocavirus. Epidemiologia Octubre-Marzo Reinfecciones frecuentes Lactantes menores de 1año Etiología: VRS: Brotes epidémicos de Octubre a Marzo.Re-infecciones frecuentes.Transmisión directa Adenovirus : responsable del 5-10% de casos de infección respiratoria de vías bajas en niños que requieren hospitalización, causa más frecuente de daño pulmonar crónico( Bronquiolitis Obliterante Post infecciosa) Epidemiologia: Causa más frecuente de enfermedad y hospitalización en lactantes menores de 1 año (más del 80% son menores de 6m)

Clínica Dificultad respiratoria tos seca Fiebre rechazo de las tomas Duración: 3-7 días Curso y gravedad variable Lactante con catarro de vías altas en las 24-72h previas, que comienza con dificultad respiratoria progresiva, tos seca, febrícula o fiebre y rechazo de las tomas Pródromos: 3-6 días cuadro catarral con estornudos, rinorrea, fiebre o febrícula, inapaetencia, tos… Progresivamente: tos, sibilancias, dificultad respiratoria…. Neonatos y lactantes <3meses: posibilidad de Apnea como primera manifestación Fase crítica: Primeras 24-72h tras inicio de dificultad respiratoria

Factores de Riesgo Edad < 6s Meses octubre-Marzo Enfermedad crónica pulmonar Cardiopatías congénitas Inmunodeficiencias Prematuridad Enfermedades metabólica y neuromusculares

Exploración PULSIOXIMETRÍA A TODOS!!!!! Taquipnea, tiraje, tórax hiperinsuflado y aleteo nasal AP: Hipoventilación, espiración alargada, estertores finos y diseminados, sibilancias y roncus dispersos Scores, pulsioximetría Valoración de la dificultad respiratoria: Scores y pulsioximetria

Score de Wood-Downes modificado Puntuación SIBILANCIAS TIRAJE FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA VENTILACIÓN CIANOSIS No <30 <120 Simétrica Buena 1 Final espiración Subcostal intercostal 31-45 >120 Regular Sí 2 Toda espiración Supraclav. Aleteo nasal 46-60 Muy disminuida 3 Inspiración+espiración Supraestern+intercostal >60 Tórax silente Útil para la valoración de la dificultad respiratoria Medición de la saturación por pulsioximetro

Diagnóstico CLÍNICO Rx tórax: Dco etiológico. Gravedad del proceso: gasometria Hemograma y determinación de reactantes de fase aguda Clínico: amnanesis, epidemiología y examen físico. No son necesarias pruebas complementarias para realizar el diagnóstico aunque si para valorar la gravedad, complicaciones o realizar un dco diferencial Rx:No recomendado en primer episodio a no ser que haya complicaciones, mala evolucion o necesitemos saber de donde partimos. Hiperinsuflación y áreas dispersas de condensación/atelectasia.Dudas diagnósticas, enf previa cardiopulmonar, inmunodeprimidos o emeperoamientos bruscos Dco etiológico : No.puede ser recomendada la detección de VRS en inmunodeprimidos y en casos de enfermedad grave-severa. En pacientes ingresados si que se hace por ver quien es VRS + o-.Si hay que tomar medidas que eviten la transmisión nosocomial

Diagnóstico diferencial Laringotraqueítis Neumonía bacteriana Tos ferina Cuerpo extraño en vía aérea Malformaciones pulmonares Cardiopatías Fibrosis quística Aspiración por RGE Laringotraqueítis o croup viral: la inflamación de la laringe (que incluye las cuerdas vocales) y que frecuentemente compromete tráquea y bronquios. Más prevalencia Entre los 6 meses y los 3 años de edad .Suele ser más frecuente durante finales de otoño y principios de invierno. Clínica: tos ronca que se conoce como tos de "perro", además existe disfonía (cambios en el tono de la voz) y estridor inspiratorio(la triada característica), se pueden asociar a fiebre ligera. El cuadro generalmente se inicia por la noche y es progresivo, por lo que una atención temprana es recomendable.   La neumonía: es una infección de los pulmones producida, generalmente, por virus o bacterias. Cursa con fiebre, tos y, con menos frecuencia, dificultad respiratoria. Los niños pequeños suelen estar decaídos y respiran más deprisa de lo habitual. Los mayores pueden referir dolor en el pecho o en el abdomen. Tos ferina :es una enfermedad infecciosa aguda altamente contagiosa de las vías respiratorias altas , causada por bacilos de la especie Bordetella pertussis. Se caracteriza por inflamación traqueo bronquial y accesos típicos de tos violenta, espasmódica con sensación de asfixia, que terminan con un ruido estridente (tos convulsiva o convulsa) durante la inspiración. Los más afectados son los niños menores de cinco años. Se difunde durante la primavera y el verano. Cuerpo extraño: visualizar en RX el cuerpo extraño Cardiopatías: escucharía soplos, auscultación más húmeda. Fatiga en las tomas Malformaciones: Condensaciones repetidas en el mismo lugar FQ: Bronquitis repetitivas. Siempre test del sudor. Además otra sintomatología (heces pastosas, dificultad en las tomas)

Tratamiento MEDIDAS GENERALES (evidenciaA/B) Hidratación y Nutrición Oxigención: si Sat O2 <93% Elevación de la cabecera 30º y cabeza en ligera extensión Lavados nasales con SSF y aspiración de secreciones Monitorización Monitorización: evaluación clínica repetida mediante escalas clínicas, pulsioximetría y monitorización de Frec. Cardiaca y respiratoria

Tratamiento en UPED Medidas de soporte +/- Corticoides + Prueba terapéutica con broncodilatadores: Salbutamol nebulizado o inhalado (en cámara) Observar alimentación y clínica Neb: Ventolin 0.03cc/kg +SSF hasta 3cc INH: Aerochamber o babyhaler: 1-2-3 puff Ventolin(100 mcg7puff) CO: prednisolona 2mg/kg(Estilsona 1ml: 7mg, 6 gotas:1mg) Dexametasona oral 0.15mg/kg o im 0.3-0.6 mg/kg)

ADRENALINA NEBULIZADA(evidencia B) Uso en pacientes seleccionados donde se ha evidenciado mejoría en los scores y en la Sat 02 tras su administración No acorta duración de hospitalización Debe monitorizarse la frecuencia cardiaca Dosis: 0.1-0.5 cc/kg (máximo 5cc) con SF hasta 3cc Si no hay respuesta clínica tras la Administración de Salbutamol a los 30 min se administrará una dosis de Adrenalina nebulizada A pesar de que la adrenalina nebulizada no se recomienda de forma rutinaria por falta de evidencia algunos autores recomiendan administración si no hay respuesta al salbutamol, como dosis única( 0.05 ml/kg) sin embargo los potenciales efectos adversos (taquicardia y efecto rebote) desaconsejan su uso a nivel extrahospitalario.

Tratamiento farmacológico ambulatorio Corticoides orales Prednisolona( estilsona): 0.5-1mg/kg/12h x 3-5 días Dexametasona (Fortecortin): 0.15 mg/kg/día x 3días Salbutamol Inhalado (si responde en UPED o criterios favorables de respuesta): Ventolin inh 1-2 puff/4-6-8h en cámara

Medidas no eficaces en el momento actual Fisioterapia Corticoides Humidificación y nebulización templada Antibiótico Ribavirina Vitamina A Interferón Surfactante exógeno Corticoides: No se recomiendan. Hay numerosos estudios que demuestran que la administración de corticoides por via sistémica o inhalada no proporciona ningún beneficio. Sin embargo, un curso corto de corticoides sistémicos(prednisona o prednisolona) puede ser beneficioso en lactantes hospitalizados con bronquiolitis y antecedentes de enfermedad pulmonar crónica y en aquellos que presenten episodios recurrentes de sibilancias Antibioticos: Solo indicados si existe complicación bacteriana. Rivabirina: Agente antiviral.Profilaxis en Prematuros (Uso en pacientes inmunodeprimidos) Surfactante exógeno: En pacientes de intensivos (en pacientes con bronquiolitis grave que precisan ventilación mecánica)

Actitud En URGENCIAS: 1. Medición de constantes 2. Aplicación de Score 3. Valoración y Tratamiento Leve: Alta y tratamiento domiciliario con medidas principales Moderado/grave: Valorar ingreso si criterios. Si no valorar uso de Broncodilatadores y ver respuesta: mejoría Alta y Tto domiciliario sin mejoría ingreso Hospital

Criterios de ingreso Absolutos: Relativos: Intolerancia alimentaria/Deshidratación Aspecto tóxico Hipoxia (sat O2 <91% aire ambiente) Apnea Relativos: Taquipnea >60, <3m, prematuro Patología cardiológica o pulmonar de base Inmunosupresión Intolerancia parcial alimentación Problema social

Inmunoprofilaxis Ac monoclonales frente al VRS Indicaciones: Enfermedad Pulmonar crónica Prematuros Cardiopatía congénita compleja (<2años) Inmunodeprimidos Debe mantenerse una profilaxis durante las infecciones VRS intercurrentes Una vez iniciada debe continuarse durante toda la estación Dosis: 15 mg/kg vía i.m mensual durante la temporada endémica De noviembre-marzo (máximo 5 meses) Epc: <2 a al principio de la estación epidémicaque han precisado tratam,iento de la EPC los 6 meses previos Prematuros: EG <28 sem con menos de 12 meses de vida al comienzo de la esración EG 28-32 sem con menos de 6 meses al inicio de la estación EG 32-35 sem con menos de 6 meses al inicio de la estación+2 fact de R (<10s, guarderia, hermanos escolares, ausencia de lact materna, antecedentes fam de asma, malformc de vía aérea y enf. Neurológica) Cardiopatía conge´nita: no en card congenita corregida (indicada una dosis postoperatoria de 15mg/kg tras corrección de cardiopatía en época epidémica) o cardiopatías leves

GRACIAS