LESIONES DE LA ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O DE LISFRANC CURSO TRIANUAL COLEGIO DE MÉDICOS DIST. IV LESIONES DE LA ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA O DE LISFRANC Dr. Hugo Osvaldo Ricchetti. drhorpie@hotmail.com

EPIDEMIOLOGÍA Lesiones relativamente infrecuentes: . 0,2 % de todas las fracturas y luxaciones. . 1 / 55.000 – 60.000 personas por año. Aitken, 1963 English, 1964 Hardcastle, 1982

EPIDEMIOLOGÍA Alta incidencia de errores diagnósticos: . 20% de LxFx Lisfranc mal diagnosticadas. . Especialmente en pacientes politraumatizados. Gossens, 1983 Myerson, 1986-1989

ANATOMÍA ESTABILIDAD INHERENTE A SU ARQUITECTURA ÓSEA Las bases del 1°, 2° y 3° MTT tienen forma de cuña (más anchos en el dorso) lo que confiere a la articulación una estructura “en arco romano”.

ANATOMÍA El IIº MTT se halla encastrado entre los 3 cuneiformes y el Iº y IIIº MTT. Es el más rígido. “Llave” de la articulación de Lisfranc. Piedra fundamental del arco romano. Lenczner, 1974 NO existe lesión de la articulación tarsometatarsiana sin compromiso de la base del IIº MTT. Cain y Seligson, 1981 II II I III   

ANATOMÍA ESTABILIDAD INHERENTE A SUS SOPORTES LIGAMENTARIOS Los últimos 4 MTT están unidos por ligamentos transversos plantares y dorsales. Ligamentos plantares > dorsales. No hay un ligamento interóseo entre la base del Iº y IIº MTT. El ligamento de Lisfranc se extiende oblicuamente desde la base medial del IIº MTT a la cara lateral del 1er. cuneiforme. Ligamento de Lisfranc

ANATOMÍA El Iº MTT es estabilizado secundariamente por el Tendón del Peroneo Lateral Largo y del Tibial Anterior. La fascia plantar, los músculos intrínsecos y los tendones circundantes actúan también de estabilizadores secundarios

MECANISMO LESIONAL Generalmente complejo y difícil de identificar. Distintas fuerzas involucradas. Distintos patrones lesionales. 2 mecanismos básicos: . Lesiones por trauma directo. . Lesiones por trauma indirecto. Jeffreys, 1963 Hardcastle, 1982 Engber, 1982

MECANISMO LESIONAL Lesiones por trauma directo.   SEVERO COMPROMISO DE PARTES BLANDAS

MECANISMO LESIONAL Lesiones por trauma indirecto:   . Más comunes. . Fuerza longitudinal + torque / rotación / compresión. . Caída de altura / Fuerza excesiva con pie en flexión plantar.   LESIONES OCULTAS DE LA ARTICULACIÓN DE LISFRANC

DIAGNÓSTICO 2 SITUACIONES CORRELACIÓN clínico-radiológica. DISCORDANCIA clínico-radiológica.

DIAGNÓSTICO 2 SITUACIONES CORRELACIÓN clínico-radiológica. DISCORDANCIA clínico-radiológica.

DIAGNÓSTICO URGENCIA SEVERO COMPROMISO DE PARTES BLANDAS SEVERO COMPROMISO DEL ESQUELETO A LA RX URGENCIA

DIAGNÓSTICO 2 SITUACIONES CORRELACIÓN clínico-radiológica. DISCORDANCIA clínico-radiológica.

DIAGNÓSTICO Antecedente traumático de mediana energía. Clínica sugestiva de lesión importante: . Dolor y tumefacción en mediopié. . Signo de la equímosis plantar Ross y col, 1996 Radiografías ¿NORMALES?

C.G. Masculino 29 años

A.D. Femenino 64 años

M.A. Masculino 23 años

DIAGNÓSTICO Set radiológico completo (F, O a 30º y P). . Relaciones anatómicas normales Stein, 1983 F O P

DIAGNÓSTICO . Criterios radiológicos de lesión Foster, 1976 Diastasis entre las bases del 1º y 2º MTT. Diastasis entre las bases de 2º y 3º MTT. Diastasis entre la 1º y 2º cuña. Diastasis entre la 2º y 3º cuña. Avulsión ósea de base del IIº MTT o 1ª cuña (ligamento de Lisfranc).

1. 2. 3. 4. 5.

DIAGNÓSTICO . Lesiones asociadas 1. 3. Fracturas distales de los MTT centrales. Fracturas del escafoides tarsiano. Fracturas del cuboides (por aplastamiento). 1. 3.

DIAGNÓSTICO Rx comparativas con stress de la articulación mediotarsiana Coss HS, Manos RE, Buoncristiani A, Mills WJ: Abduction stress and AP weightbearing radiography of purely ligamentous injury in the tarsometatarsal joint. Foot and Ankle Internat. 19: 537-541, 1998.

Rx comparativas con stress de la articulación mediotarsiana

DIAGNÓSTICO TAC RMN No aportan datos definitivos

CLASIFICACIÓN Hardcastle, P. H.; JBJS 64B: 349-56; 1982.

CLASIFICACIÓN ¿ES ÚTIL? . Planificación preoperatoria  puede ser. . Planificación del postoperatorio . Pronóstico. NO Tipo A Tipo B Tipo C

NO hay lugar para el tratamiento CONSERVADOR. ¿QUE HACER?  NO hay lugar para el tratamiento CONSERVADOR. ¿COMO HACERLO? . Reducción abierta o cerrada. . Abordajes transversales o longitudinales. . Sistemas de fijación.

TRATAMIENTO Muy ocasionalmente la reducción cerrada y fijación percutánea es posible. SIEMPRE reducción abierta . Lograr reducción anatómica confiable. . Resecar cuerpos libres intrarticulares.

TRATAMIENTO NO más abordajes transversales.

TRATAMIENTO 1 o 2 abordajes longitudinales.

TRATAMIENTO 1 o 2 abordajes longitudinales.

TRATAMIENTO 1 o 2 abordajes longitudinales.

TRATAMIENTO Fijación con clavijas percutáneas. INSUFICIENTE INESTABLE

TRATAMIENTO Fijación con clavijas percutáneas. POP Inmediato 30 días POP 3 meses POP

RESULTADOS NO SATISFACTORIOS TRATAMIENTO Fijación con clavijas percutáneas. RESULTADOS NO SATISFACTORIOS DOLOR DEFORMIDAD

TRATAMIENTO Actualmente  Fijación con Tornillos Canulados. Placas Bloqueadas puenteando las Articulaciones.

¿Tight Rope?

TRATAMIENTO M1 M2 M3 C1 C2 C3 M1 – C1 M2 – C2 M3 – C3

Si existe inestabilidad intercuneana TRATAMIENTO Si existe inestabilidad intercuneana Tornillo C1 – C2

Si existe inestabilidad metatarso-cuboidea TRATAMIENTO Si existe inestabilidad metatarso-cuboidea Tornillo C1 – C2

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Fijación con tornillos canulados. Fijación con clavijas. Valva hasta retiro de puntos. Rehabilitación precoz. No apoyo hasta 4a. - 6a. semana. Retiro de implantes antes del 4o. mes postoperatorio. Inmovilización hasta retiro de clavijas (6 semanas). Walker-boot luego del retiro del implante. No apoyo hasta 8a. semanas. Apoyo gradual hasta 12a. semana.

CONCLUSIONES Las lesiones de la articulación de Lisfranc son infrecuentes pero con tendencia creciente. Deben ser siempre tenidas en cuenta en pacientes con clínica sospechosa. El diagnóstico se basa en pequeños detalles clínicos. Agotar los recursos diagnósticos disponibles. La TAC y la RMN raramente son necesarias.

CONCLUSIONES GOLD STANDARD: . Abordaje longitudinal dorsal. . Reducción directa. . Fijación directa con tornillos canulados. drhorpie@hotmail.com

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BIBLIOGRAFÍA drhotpie@hotmail.com Mulier, T: Severe Lisfranc Injuries: Primary Arthrodesis or ORIF?. Foot & Ankle International. Vol 23, n° 10, Oct 2002. Vertullo, C: The Transverse Dorsal Aproach to the Lisfranc Joint. Foot & Ankle International. Vol 23, n° 5, May 2002. Teng, A: Funtional Outcome Following Anatomic Restoration Of Tarsal-Metatarsal Fracture Dislocation. Foot & Ankle International. Vol 23, n°10, Oct 2002. Treadwel, J: Lisfranc Arthrodesis for Chronic Pain: A Cannulated Screw Technique. The Journal Of Foot & Ankle Surgery. Vol 37, n°1, 1998. drhotpie@hotmail.com

“MUCHAS GRACIAS” Dr. Hugo O. Ricchetti drhorpie@hotmail.com