Plan de Seguridad Integral Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

CULTURA DE SEGURIDAD

Cultura Valores, actitudes y comportamientos individuales y compartidos que caracterizan el funcionamiento de un grupo o una organización. El modo en que se hacen las cosas en un determinado centro o servicio.

Cultura de Seguridad Conjunto de valores, actitudes, competencias y patrones de conducta de los individuos y el grupo que persiguen minimizar los daños a los pacientes que pueden resultar del proceso asistencial.

Mitos “Los buenos médicos nunca se equivocan”. Tendencia generalizada a ocultar el error. “El Dr. X es un genio, un gran profesional”. La culpa es de otro, del hospital de la administración. “Aquello fue mala suerte. Nunca volverá a pasar”. No hace falta cambiar nada.

Mitos “La medicina es una ciencia que se basa en la conjetura y en la hipótesis, en el ensayo y el error”. La medicina se basa con frecuencia en la autoridad (el jefe dice), los hábitos (siempre se ha hecho así) o la moda y las presiones externas. “La medicina no es una ciencia exacta”. Pero es una ciencia y se debe basar en la evidencia. Debe evitarse el “por si acaso”. “Aquí nunca se ha dado ese problema”. Se desconoce, se prefiere no saber.

El reto mayor para lograr un sistema sanitario seguro es cambiar la cultura de culpabilización de las personas por sus errores, por otra en la que los errores no sean considerados fallos personales, sino oportunidades para mejorar el sistema y evitar el daño. Institute of Medicine

ABORDAJE DE LOS ERRORES Modelo centrado en la persona Modelo centrado en el sistema

Modelo centrado en la persona Las personas se equivocan por: Escasa atención. Desmotivación. Olvido y descuido. Negligencia. Malapraxis. Los errores son la causa directa de los efectos adversos. Las medidas correctoras a utilizar son: Miedo. Vergüenza. Culpabilidad. Medidas disciplinarias Demandas.

Modelo centrado en el sistema Los humanos son falibles y se espera que ocurran errores incluso en las mejores organizaciones. El objetivo no es cambiar la condición humana sino los factores sistémicos. Cuando se produce un EA lo importante no es QUIÉN, sino POR QUÉ se ha producido. La estrategia es aprender de los errores: Identificar el suceso Reparar el daño Buscar las causas en el sistema Rediseñar el sistema “La idea que los errores sanitarios son consecuencia de sistemas inadecuados es un concepto transformador” Lucian Leape

Origen de los incidentes Modelo del Queso Suizo de Reason

Cambios necesarios De A La seguridad como propiedad accesoria La seguridad como componente esencial Conducta reactiva Actitud proactiva Autoritarismo Trabajo en equipo y estandarización de prácticas Secreto y silencio Comunicación abierta y transparencia Atención centrada en el profesional Atención orientada al paciente

Cambios necesarios De A Focalizada en el profesional que se equivoca Centrada en el sistema que favorece el error Búsqueda del culpable Análisis de las causas Todo lo posible Todo lo adecuado Escepticismo Convencimiento Conocimiento Acción

Preguntas para hacernos ¿Qué procedimientos y prácticas de riesgo o inseguros hacemos en nuestro trabajo? ¿Existe alguna forma para detectarlos? ¿Qué procedimientos podríamos cambiar por otros más seguros? ¿Se analizan los problemas cuando suceden? ¿Se introducen los cambios que se proponen? ¿Quién debe aplicar los cambios?

Evolución en el tiempo