Isabel Velasco Octubre, 2004 HSA Isabel Velasco Octubre, 2004

1 – 2 % consultas por cefalea en Urgencia (¿mucho más?) 3 – 5 % son cefaleas por patología neurológica severa 1 % HSA

“Peor dolor de la vida” → 25 % HSA si examen neurológico alterado 12 % HSA si examen neurológico normal 2 – 49 casos/ 100,000 hab. 30,000 estadounidenses al año 3:2 mujeres:hombres, pero en < 40 años es más frecuente en hombres 10 -15 % muerte prehospitalaria 40 % mortalidad a los 7 días 30 % sobrevivientes con daño neurológico severo

Presencia de sangre en el espacio subaracnoídeo, de origen no traumático.

80 % ruptura de aneurisma intracerebral 20 % aneurisma micótico, MAV, disección arteria intracraneana, otras.

Factores de riesgo Cocaína Metanfetamina Alcohol Tabaco HTA Antecedentes familiares primer grado 4X Antecedentes personales 6X Enfermedad renal poliquística Sindrome Ehlers-Danlos IV, Marfan I, Neurofibromatosis Cocaína Metanfetamina Alcohol Tabaco HTA

Cefalea de inicio súbito, la peor de la vida, durante ejercicio extremo. Compromiso de conciencia transitorio, vómitos. Hipertenso, subfebril. Rigidez de nuca, hemorrágia retinal, déficit neurológico focal…

Error diagnóstico es muy frecuente Pacientes con diagnóstico errado serían los más beneficiados por manejo quirúrgico Pacientes con diagnóstico errado presentan habitualmente peor evolución

Causas de error diagnóstico Falla en considerar el diagnóstico de HSA Falla en entender limitaciones del TAC Falla en efectuar PL e interpretar sus resultados

TAC sin contraste, cortes 3 mm. Sensibilidad disminuye de 98% a 93% a las 24 horas (paciente más sano) y a 50% a los 7 días ¿Angio-RNM?

No sirven: DD, 3 tubos, eritrocitos crenados 20% PL traumática No sirven: DD, 3 tubos, eritrocitos crenados Líquido claro de espacio superior * Medir presión, iniciar antibióticos

Si TAC y LP son negativas, se descarta HSA Si probabilidad pre-test es muy alta, solicitar evaluación por especialista

Clasificación de Hunt y Hess. Grado I Asintomático o mínima cefalea Grado II Cefalea moderada o severa, rigidez nuca ± déficit par craneano Grado III Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal leve Grado IV Estupor, hemiparesia Grado V Coma, rigidez de descerebración Clasificación de Hunt y Hess. Clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos( WFNS) Grados Escala de Glasgow Presencia de defecto motor I 15 puntos No II 13-14 puntos III Si IV 7-12 puntos Puede o no tener V 3-6 puntos

Clasificación de Fisher. Grado Disposición de la sangre en las cisternas y o ventrículos. I No HSA II HSA en capa difusa III HSA con coágulos periarteriales mayores de 1 mm. IV Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular

Angiografía de 4 vasos 15 -20 % no muestra aneurisma (vasoespasmo) Mortalidad 0,1% ¿AngioRNM?

Manejo ABC Hipertesión severa Ansiedad y dolor Prevenir y tratar complicaciones Resangrado: antifibrinolíticos, Vasoespasmo: Nimodipino Convulsiones: Fenitoína Hidrocefalia obstructiva

Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales. Días 4-14 después de la HAS. Hiponatremia Hipovolemia HSA recurrente. Agentes antifibrinolíticos. Hipotensión arterial Presión intracraneal aumentada Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias).

Clipaje v/s Coiling endovascular Tratamiento Clipaje v/s Coiling endovascular Coil presentaría menor frecuencia de complicaciones y sería alternativa de elección en pacientes de mal pronóstico Clipaje sería técnica de elección en aneurismas de arteria cerebral media