Valor de la UroTCMD en la caracterización de la obstrucción de la unión pieloureteral debido a compresión vascular extrínseca Autores: Cappa Gustavo; Tassi Virginia; Spagnoli Carina; Salomón Lorena; Mazzola Gerardo; Otero Emilio. Hospital de Emergencia Dr Clemente Álvarez (Rosario)

Introducción La UroTCMD es una herramienta fundamental para caracterizar la obstrucción de la unión pieloureteral (OUPU) asociadas a compresión vascular. RMP2D MIP y volumétricas 3D angiográficas y urográficas, objetivan con gran detalle anatómico el sitio de compresión de la vía urinaria, como así también las características de la estructura vascular involucrada.

Objetivo de la presentación Considerar la UroTCMD el método de elección en el enfoque de la OUPU. Describir su presentación clínica y hallazgos imagenológicos frecuentes

Presentación de un caso clínico Paciente de sexo femenino de 22 años. Lumbalgia izquierda de años de evolución que se intensifica pos ingesta abundante de líquidos. Hidronefrosis moderada y litiasis calicilar izquierda por ecografía. Se solicita UroTC para mejor caracterización de los hallazgos.

A B TC S/C cortes axiales: A: Dilatación de la vía urinaria ( pelvis renal izquierda) con preservación del espesor cortical . B: Corte mas caudal, se define litiasis cálcica en proyección del sistema calicilar inferior.

A B TCMD C/C RMP axial MIP fase corticomedular A: Dilatación de la vía urinaria izquierda ( pielocalicilar). Imagen en pico debido la reducción del calibre en la unión pielo-ureteral. En contacto con el área de reducción de calibre se definen dos estruccturas vasculares la anterior venosa y l a posterior de origen arterial. B: Corte axial inferior a la vena renal izquierda . Se definen tres estructuras vasculares a nivel del retro peritoneo, la de mayor densidad y central corresponde a la aorta, las otras dos corresponde a una doble VCI debido a la persistencia de ambas venas supracardinales.

A A B TCMD C/C RMP coronal VR fase corticomedular A: Aumento del tamaño del riñón izquierdo, dilatación de cálices menores y mayores Litiasis calicilar inferior. B: Sitio de OUPU debido a compresión vascular, dilatación de la pelvis renal uréter proximal de calibre normal.

* A B TCMD C/C RMP coronal MIP fase mixta arterial y venosa A: Arterias renales superiores bilaterales, Arterias renales inferiores bilaterales( vasos polares inferiores), VCI derecha de mayor calibre , VCI izquierda( variante venosa) de menor calibre que la contralateral , pero con mayor densidad de contraste. B: Arteria polar inferior izquierda. Estructura venosa( variante) que drena en la VCI izquierda. Estas dos estructuras son las causantes de la compresión vascular. Tronco venosos superior e inferior, se unen para formar la vena renal izquierda. VCI izquierda drenando en la vena renal izquierda, previo a cruzar por delante de la aorta y unirse a la VCI derecha

B A TCMD reconstrucción volumétrica 3D Angiografía en fase mixta(arterio-venosa) con fondo semitrasnparente. A: Nacimiento de ambas arterias renales polares inferiores de un ostium común a nivel de la cara anterior de la aorta abdominal. Impronta parenquimatosa en el seno renal, debido a la dilatación de la vía urinaria. B: Tronco venosos superior e inferior, se unen para formar la vena renal izquierda. Variante venosa de drenaje en la VCI izquierda ( ver estructuras venosas de color rojo). Vaso arterial polar inferior ( estructuras arteriales con color naranja) Falta de representación en el 3D de la VCI derecha (no opasificada)

A B A: TCMD reconstrucción volumétrica 3D Angiografía en fase mixta (arterio-venosa) con fondo trasnparente. Nótese la falta de representación de la VCI derecha, por falta de opasificación al momento de la adquisición de la imagen. B: TCMD reconstrucción volumétrica 3D Urográfica ( fase excretora). Dilatación de cálices menores y mayores. Retardo en la eliminación de orina opacificada con contraste del riñón izquierdo.

OUPU La OUPU puede asociarse a compromiso: endoluminal, parietal o extrínseco. En pacientes jóvenes debe descartarse estenosis congénita y compresión vascular extrínseca. La lumbalgia pos ingesta abundante de líquidos o asociada al uso de diuréticos nos deben hacer sospechar esta entidad.

OUPU por compresión vascular La arteria polar inferior es la causa mas frecuente. La UroTCMD permite realizar un mapeo vascular del hilio renal ( arterial y venoso). Se debe identificar la estructura vascular comprometida( arterial o venosa) , como así también el sitio de contacto y su relación con la vía urinaria.

OUPU por compresión vascular El enfoque terapéutico dependerá de la sintomatología, grado de obstrucción de la vía urinaria y repercusión funcional del riñón involucrado. La paciente fue sometida a procedimiento quirúrgico (pieloplastia desmembrada). confirmándose los hallazgos identificados por tomografía.

Conclusión Deseamos destacar la importancia de la UroTCMD tanto en el abordaje diagnóstico como en la planificación preoperatorio de la OUPU asociada a compresión vascular. Siendo de crucial importancia identificar la anatomía vascular del hilio renal y su relación con la vía urinaria.

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