Seguridad del Paciente , eventos adversos Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable. Liam Donalson Seguridad del Paciente , eventos adversos Y el error en la atención sanitaria Dr. Juan D. Barrios M. CAMI 2013

El daño sufrido por un paciente como consecuencia de la atención recibida se denomina: Negligencia Malapraxis Incidente relacionado con la seguridad del paciente Evento adverso Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún daño Florence Nightingale, 1820-1910

¿ Son seguros nuestros hospitales? ¿Qué es un evento adverso? ¿ Qué factores favorecen la aparición de eventos adversos? ¿ Qué entendemos por error en la asistencia sanitaria? ¿Cómo manejamos el error en la atención?

Dimensiones de la Calidad Seguridad B E C D A Efectividad Eficiencia Equidad Centrada en el paciente Accesibilidad La seguridad del paciente es una dimensión fundamental de la calidad asistencial 5

¿Por qué seguridad del paciente? Es el principio fundamental de atención sanitaria y un componente crítico de la gestión de calidad Las intervenciones en atención de salud se realizan para beneficiar a los pacientes pero también pueden causar daño. La combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas aumentan el riesgo a eventos adversos “Primun non nocere”

SEGURIDAD DEL PACIENTE Ausencia o reducción , a un nivel mínimo aceptable, del riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la atención sanitaria. Política Estrategia que promueva cambios Institucional Centros seguros Profesional: Buenas prácticas Seguridad

Evento Adverso Lesión no intencional, causada por la atención sanitaria, no debida a la enfermedad del paciente. Lesión o daño físico o mental Discapacidad temporal o permanente Prolongación de la estancia hospitalaria Muerte Habrá algunos pacientes que no podremos ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar”. Arthur Bloomfield (1888-1962), Jefe de Medicina Interna, Universidad de Stanford

Interacciones asistenciales Personal asistencial Paciente Entorno Instalaciones Tecnología ….

Harvard Medical Practice Study, 1984. Entre un 4% de los pacientes que ingresan a un hospital sufrirán un accidente imprevisto e inesperado derivado de la atención sanitaria y no de su enfermedad de base, que tendrá consecuencias en su salud y en sus posibilidades de recuperación. El 70% provocó daño temporal y el 14% en la muerte del paciente. Harvard Medical Practice Study, 1984. IOM 1999

44000-98000 muertes cada año

Tres Jumbo Jets cada 2 días Leape,L.Error in Medicine. JAMA Dec. 1994

Estudios epidemiológicos de eventos adversos en hospitales Autor y año Nº hospitales Nº pacientes Incidencia % evitables EE.UU Estudio Harvard Brennan 1984 51 30.195 3,8 27,6 Estudio UTCOS Thomas 1992 28 14.565 2,9 27,4 -32,6 AUSTRALIA Estudio QAHCS Wilson 1992 14.179 16,6 51,2 REINO UNIDO Vincent 1999 2 1.014 11,7 48,0 DINAMARCA Schioler 2002 17 1.097 9 40,4 NUEVA ZELANDA Davis 1998 13 6.579 11,3 37 CANADÁ Baker 2002 20 3.720 7,5 36,9 ESPAÑA Aranaz 2005 24 5.624 9,3 42,6 Aranaz JMª, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clín (Barc), 2004; 123(1): 21-5 (modificado)

Estudio IBEAS Prevalencia de 10.5% Prevenibles 58,9% Mortalidad 7% 2007-2009

Retrospectivo, 26 hospitales y 15548 expedientes EA Prevenibles 83% Mortalidad 30% BMJ 2012;344:e832

¿Es Segura la Salud? Amalberti R. Safety Science, 2001 Carrera de motos Amalberti R. Safety Science, 2001

De que hablamos… Infecciones hospitalarias Errores de medicación Úlceras de presión Complicaciones anestésicas Caídas Errores y retrasos diagnósticos Cirugía inadecuada Cirugía del sitio equivocado Dehiscencias de sutura Cuerpo extraño tras intervención Hemorragias postoperatorias Reintervenciones no planeadas Eventos por uso de dispositivos Sobreutilización terapéutica Reingresos Fallecimientos no esperados Confusión de historiales Litigios y reclamaciones Catástrofes hospitalarias Radiografía a una embarazada EVENTOS CENTINELA (Hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o psíquica. )

Eventos Centinela Dosis excesiva de radioterapia. Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de un recién nacido a término Muerte materna Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada Reacción hemolítica post- transfusional Olvido de material tras una intervención Estudio radiológico a una paciente embarazada Dosis excesiva de radioterapia. Retraso en un tratamiento vital Caída de paciente con lesión Error grave de medicación EA relacionado con la anestesia Shock anafiláctico en un paciente ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo. Errores graves en documentación clínica. Informe de patología equivocado.

¿Qué tenemos? Pobre estado de infraestructura Riesgos por equipos médicos defectuosos Problemas en calidad de medicamentos y efectos adversos de medicamentos Uso no apropiado de recursos tecnológicos Deficiencia en control de infecciones Manejo de desechos deficientes Personal poco motivado o con insuficiente habilidades técnicas No cumplimiento de normas Pocos recursos económicos

Costos Problema de salud mundial Prolongación de estancia hospitalaria Infecciones adquiridas en hospital Discapacidad Gastos médicos Pérdida de la confianza, de la seguridad y de la satisfacción de los usuarios. Se afecta relación personal de salud- paciente Pérdida de ingresos Litigios legales $17 – 29 billones cada año $4500-5700 millones en IN $400-2600 por IQX por caso y estancia Prolongada (7 d) Problema de salud mundial € 1000 millones por IN € 2000 millones por estancia prolongada $ 1500 millones anuales

Seguridad del Paciente 55ª Asamblea de la Salud 2002 “La incidencia de eventos adversos pone en peligro la calidad de la atención” La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. 2004 “Facilitar el desarrollo de las políticas y de las prácticas de seguridad del paciente de los Estados Miembros” “Ante todo no hacer daño”

Conceptos importantes INCIDENTE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: es un evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. Eventos adversos (produce daño) Casi errores (el daño no alcanza al paciente) Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable

Complicaciones Son alteraciones del curso natural de la enfermedad, derivadas de la misma y no provocadas por la actuación médica o de los demás profesionales de la salud.

Seguridad clínica y prevención de EA Riesgos asistenciales Casi errores Eventos adversos Evitables Inevitables Incidentes Eventos por negligencia

Error Acto de equivocación en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que suceda un evento adverso Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado(planeación) o falla en completar una acción como estaba planeada(ejecución). Los errores se pueden cometer por omisiones o acciones, concientes o inconscientes

CATEGORIA DE ERRORES Errores de Planeación Errores de Ejecución Errores por acción El proceso contempla actividades que no se deben realizar. Ej. Reuso de insumos Se ejecutan acciones que no se deben realizar y no están en procesos. Ej. Dosis de medicamentos mayores a dosis en guías clínicas Errores por omisión El proceso de atención no contempla actividades que se deben realizar. Ej. El proceso de administrar medicamentos no contempla la verificación por farmacia o enfermería Se omiten acciones que se deben realizar y están previstas en los procesos. Ej. Seguir protocolo de lavado de manos 

Leyenda Urbana Los errores ocurren de forma aleatoria La personas bien formadas nunca cometen errores Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros Baltasar Gracian 1601-1658

Psicología del error Relacionados con la acción(inconscientes) Despistes, distracciones o fallos de la atención (slips) Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus) Relacionados con la ejecución(conscientes) Errores relacionados con la aplicación de pautas Errores relacionados con el conocimiento Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos: Transgresiones rutinarias- No sigue las reglas Transgresiones circunstanciales- Urgencia Transgresiones excepcionales- norma no aplicable Leape L. JAMA, Dec. 1994

Tipos de Errores Diagnósticos Terapéuticos Preventivos Otros: Falla en equipos Falla en comunicación

Errores activos Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y un sistema complejo. Efecto son Inmediatos Incluyen: fallos de la atención, despistes, distracciones ,lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas. EA

Error Latente Su efecto no se observa a simple vista. No depende del operador Incluyen: Defectos de diseños, instalaciones Mantenimiento El diseño de dispositivos Actividades Recursos Procesos EL Es el que aún no ha ocurrido pero solo es cuestión de tiempo el que aparezca

Factores de Riesgo para Errores Latentes Inexperiencia de los médicos y personal Introducción de nuevas técnicas y procedimientos Pacientes en extremos de la vida Cuidados complejos Estancia prolongada Insuficiencia de recursos Procesos mal diseñados Desorden administrativo Relación médico-paciente inadecuada Relaciones deficientes (médico-médico, médico- enfermera) Presiones económicas, familiares, psicológicas Cansancio de los médicos, enfermeras

Evento Adverso P-CSS C S CS MINSA, CSS,SP EA EA Hospital Hospital Pasado Presente Futuro

¿Dónde ocurren? Servicios quirúrgicos Cuidados intensivos Urgencias Areas médicas Riesgo asistencial elevado 1.Errores de medicación 2. Infecciones 3. Complicaciones quirúrgicas

1 10 600 (Casi error) Heinrich 1931

ERRORES REPORTADOS Evento adversos Se reportan 5% Fallos en sistema ERRORES REALES

Análisis del error La persona El sistema ¿ Qué ocurrió? ¿Por qué pasó ¿Quién fue? ¡Un buen médico nunca se equivoca! El sistema ¿ Qué ocurrió? ¿Por qué pasó ¿ Fallo en diseño del proceso?

El factor persona Los individuos se equivocan porque son: Olvidadizos, despistados Indolentes, malos profesionales Poco inteligentes La estrategia de actuación es : Identificar a los culpables, señalarlos Adiestrarlos o readiestrarlos Acciones disciplinarias, castigo, eliminarlos , litigio legal. “Hipótesis del mundo justo” (las cosas malas les pasan a las malas personas)

El Sistema como causa del error Las personas fallan, el ser humano es falible Los errores son esperables / evitables Los errores se facilitan o son consecuencia de: Fallos latentes Los procesos y procedimientos que se aplican La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos : Identificar el suceso Buscar las causas profundas en el sistema Rediseñar el sistema en función del análisis Crear defensas en el sistema frente a los errores. Cultura justa  cultura sin culpa Responsabilidad

El sistema de comunicación no funciona La enfermera da al paciente una medicación a la que es alérgico Prescripción errónea Se presta medicación de otro paciente El paciente requiere vasoactivos y UTI El sistema de pedido de medicación no funciona UTI personal (médicos,enfermeras)

Génesis de eventos adversos Recursos Procesos Pacientes Prestadores de servicios El castigo del individuo no cambia los demás factores y la probabilidad de que el error vuelva a ocurrir es alta

Síndrome del Sistema Vulnerable Jerárquico Deficiente en: -Trabajo en equipo - Transparencia La culpa es su principal solución Poca capacidad de aprender y cambiar Mecanismos para asegurar rendición de cuentas son débiles y ambiguos Reason JT. Quality in Health Care 2001 Leape L. Qual Saf Health Care 2008

Cambio de Cultura de la Organización Organización inteligente Con deseos de aprender Que permita la identificación de los problemas Defina estrategias para evitarlos Habilidad para aprender de los errores Acepte necesidad de cambio Con incentivos y medios necesarios para la reconfiguración cuando sea necesaria El cambio de cultura institucional supone pasar del enfoque individual al del grupo De la cultura autoritaria a la participativa, del miedo y la defensa a la confianza y el apoyo, del secreto y el silencio a la transparencia y el perdon, de la vergüenza y la acusacion al orgullo y el apoyo, de la humillacion al respeto mutuo.

Cultura de la Seguridad Transparencia Compromiso de los líderes para discutir y aprender de los errores, mitigar sus consecuencias Fomentar y practicar el trabajo en equipo Reconocer y elogiar el esfuerzo del grupo para lograr un clima de trabajo seguro Que las instituciones y profesionales incompetentes también deban rendir cuentas

El Ciclo de investigación en Seguridad del Paciente 5. Trasladar a la práctica 4. Evaluar el impacto 1. Medir el daño 3. Identificar soluciones 2. Comprender las causas Fuente: OMS 47

Fuente de datos de eventos adversos Autopsias y sesiones clínico patológicas Análisis de las reclamaciones y litigios Datos administrativos: grupos relacionados con diagnósticos, reingresos, etc.. Revisiones médicas Observación directa Sistema de notificación de errores y eventos adversos Herramientas de indicio

Características de un sistema de notificación de eventos adversos No punitivo No debe producir temor a sanciones o represalias Confidencial Paciente, informador e institución Independiente Independiente de la autoridad con capacidad de castigar al informador o su organización Análisis por expertos Valorando las circunstancias del suceso reportado. Ágil Envío de recomendaciones a las personas que las precisen. Especialmente en riesgos importantes Orientado hacia el sistema Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el sistema, los procesos y los recursos, Sensible La agencia que recibe los informes debe ser capaz de difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con las organizaciones implicadas Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636

¿Por qué no se reporta? Incremento en carga de trabajo Rehusarse a reportar los propios errores Miedo al castigo Desprestigio, vergüenza Temor a litigios legales Falta de un sistema de reporte adecuado No saber que reportar No ve la importancia o beneficio del reporte

Herramientas de indicio

Análisis de causa raíz (Diagrama de Ishikawa) Factores ambientales Factores individuales Tareas Recursos Organización PROBLEMA (efecto) Comunicación Formación y capacidad Factores del paciente Forma de trabajo en equipo ¿Por qué? FACTORES CONDICIONANTES (Causas) Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8

Puntos finales… El 10 % de los pacientes que acuden a un hospital sufren un evento adverso. El 50% son evitables Pueden ser causa de lesiones serias o incluso la muerte (4%-21%). El 17.6% ocasiona reingreso al hospital El problema de los errores médicos es complejo. Pensar mas en sistemas que en la persona como forma de analizarlos y aprender de ellos Se deben crear procesos seguros que disminuyan el riesgo de daño a nuestros pacientes La seguridad es un componente crítico de la gestión de calidad de una institución Es un problema de salud pública mundial

“Si nos limitamos a castigar al personal, las posibilidades de aprender de nuestras fallas se irán a la tumba con el paciente que falleció” Sir Liam Donalson