MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS EN LA DEGENERACIÓN HEPATOCEREBRAL ADQUIRIDA Leo Barahona M., Mora Encinas J.P., Dominguez LLera P., Arenas Moreno S., Esteban Duran E., Palacios Bote R. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infanta Cristina(Badajoz)

OBJETIVOS Revisar la fisiopatología, clínica y diagnóstico de la Degeneración Hepatocerebral Adquirida (DHCA) Establecer el diagnóstico diferencial de esta entidad.

REVISIÓN DEL TEMA La degeneración Hepatocerebral Adquirida (DHCA) es un Síndrome neurológico raro e irreversible caracterizado por Parkinsonismo, ataxia y otras alteraciones del movimiento, que ocurre en pacientes con varias formas de enfermedad hepática crónica, especialmente en aquellas con shunt portositémico. Se trata de una encefalopatía portosistémica más que de una complicación de enfermedad hepática en sí. Puede debutar con una presentación primaria neurológica, hepática o combinada y un espectro clínico variable. La clínica suele comenzar en la 5ª-6ª década de la vida, aunque también se han descrito casos en niños.

ETIOLOGÍA ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA SI NO Enfermedades parenquimatosas - Cirrosis - Hepatitis aguda- crónica - Hemocromatosis Enfermedades colestásicas - Colangitis Esclerosante - Cirrosis Biliar Primaria y secundaria Shunts portosistémicos - Intra/extrahepáticos Exposición laboral al Mn Nutrición parenteral total Shunt portosistémicos en: Schistosomiasis fibrosis hepática congénita shunt Porto-cava quirúrgico trombosis vena portal telangiectasia hemorrágica hereditaria

CLÍNICA: - Puede manifestarse como hepatopatía, sintomatología neurológica o ambas. - Amplio espectro de manifestaciones neurológicas ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS Delirio, apatía, letargo, somnolencia. MOVIMIENTOS ANORMALES Corea, distonía, temblor, mioclonías PARKINSONISMO - Rigidez, bradiquinesia, inestabilidad postural, alteraciones de la marcha. Disfunción de los gg basales secundarios a neurotoxicidad de sustancias paramagnéticas y pérdida neuronal.

CLÍNICA: SINDROME CEREBELOSO - Ataxia, disartria 5. MIELOPATÍA Degeneración de los nucleos dentados, pérdida de clas de Purkinje y gliosis. 5. MIELOPATÍA - Paraparesia espástica progresiva Desmielinización simétrica, predominantemente del tracto piramidal lateral por daño de sust Neurotóxicas. La distonía es un síntoma atribuido al dañó en el globo pálido, por manganismo y raramente encontrado en pacientes con Parkinsonismo.

FISIOPATOLOGÍA Probablemente multifactorial Aún no está completamente definida Se cree que se debe a la acumulación de sustancias tóxicas: Amonio, aminoácidos aromáticos y manganeso, al verse alterada su excreción por vía biliar

HEPATOPATÍA CRÓNICA + HTP ESQUEMA 1 HEPATOPATÍA CRÓNICA + HTP Disminuye la HTTP Aumenta sustancias tóxicas torrente sanguineo Shunt porto-sistémico Mn, amonio,aminoácidos aromáticos Encefalopatía hepática

MANGANESO La concentración de Mn en el cuerpo está estrechamente regulada por su excreción por vía biliar El Mn se deposita en el cerebro (afinidad ganglios basales) en caso de disfunción hepática o shunt portocava, donde resulta neurotóxico. Dicha acumulación se manifiesta con hiperseñal en T1,ya que es una sustancia paramagnética que acorta el T1 Algunos estudios han demostrado, una correlación directa entre la concentración de manganeso en sangre y la hiperintesidad en los ganglios basales.

ESQUEMA 2 SHUNT PORTOSISTÉMICO Pálido Putamen Caudado Sust. negra Mn NEUROTOXICIDAD: Aumento metabolismo Dopamina Disminución densidad Receptores Postsinapticos dopaminérgicos. Alteración de la neurotransmisión de glutamina y ácido γ- aminobutírico Reducción del consumo de glucosa DISFUNCIÓN DE LOS GANGLIOS BASALES (síntomas extrapiramidales)

AMONIO Se ha postulado que la hiperamoniemia es la responsable de la rotura de la comunicación entre la glía y las neuronas. Produce: Disminución de la neurotrasmisión excitatoria (mediado por glutamato) Aumento de la actividad inhibitoria ( mediada por GABA) El amonio cerebral es metabolizado en los astrocitos por la enzima glutamina sintetasa, utilizando el Mn como cofactor, lo que lo que podría explicar el depósito de manganeso en el cerebro

Un estudio postmorten, demostró un aumento en la concentración de Mn, Cu e Fe en el globo pálido, putamen. Maeda H., Sato M., Yoshikawa A. et all. Brain MR imaging in patients with hepatic cirrhosis: relationship between hight intensity signal in basal ganglia on T1 weighted images and elemental concentracions in brain. Neuroradiology 1997; 39: 546-550

ANATOMÍA PATOLÓGICA Hiperplasia difusa de astrocitos protoplásmicos ( Alzheimer tipo 2) Células de Opalski ( neuronas tumefactas) Necrosis laminares/pseudolaminares y microcavitaciones en la unión Sustancia gris-blanca, en el cuerpo estriado y en la sustancia blanca del cerebro. FIGURA 1 Tinción H/E de una muestra del centro semioval, en el que se aprecian numerosos astrocitos Alzheimer tipo 2 (flechas). Ferrara J., Jankovic J.Acquired hepatocerebral degeneration. J. neurol. 2009; 256: 320-332

HALLAZGOS EN RM Patrón radiológicos característico, aunque no específico de esta entidad: Hiperintensidad en T1 de los ganglios basales bilaterales y simétricas (principalmente Globo pálido y Putamen) FIGURA 2: FIGURA 3: Hospital Infanta Cristina (Badajoz)

Otras áreas que pueden mostrar alteración en la intensidad de la señal: Hipófisis , núcleo caudado, región subtalámica , nucleos rojos, sustancia negra y mesencéfalo Menos fr: lesiones asimétricas en sustancia blanca, de predominio en lóbulo frontal FIGURA 4: Hospital Infanta Cristina (Badajoz)

FIGURA 5:

No obstante : La simetría de las lesiones y su visualización tan sólo en las secuencias potenciadas en T1 y no en T2, parecen bastante específico de encefalopatía Hepática.

FIGURA 6: OTROS HALLAZGOS : Paciente de 62 años con DHCA. Hospital Infanta Cristina (Badajoz)

Mielinosis extrapontina: lesiones hiperintensas en T2 localizadas en pedúnculos cerebelosos medios y sustancia blanca profunda y subcortical. Afectación del tracto córticoespinal: Lesiones hiperintensas a lo largo del tracto corticoespinal, sobre todo en aquellas que reciben mayor aporte sanguineo.

ESPECTROMETRÍA Descenso de la proporción mioinositol/creatinina Descenso de la proporción colina/creatinina Elevación de la proporción glutamina-glutamato/creatinina Estos parámetros se normalizan antes que la corrección de la hiperintensidad en los ganglios basales.

El diagnóstico es difícil en los estadios iniciales en pacientes asintomáticos neurologicamente. Sin embargo, es importante señalar que las lesiones pueden aparecer en fases subclínicas, anticipando la existencia de la sintomatología neurológica, pudiendo ser utilizado como marcador radiológico precoz. El trasplante hepático en la DHCA puede resolver el cuadro clínica y radiológico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedades por depósito de sustancias paramagnéticas Metahemoglobina, manganeso, cobre. Componente óseo, proteico, lipídico o melanina. Hipoxia Lesiones crónicas de Esclerosis Múltiples. Neurofibromatosis tipo I Sdrme de Allagille Estados hiperglucémicos hiperosmolares Sindrome Parkinson

MICROHEMORRAGIA GANGLIOS BASALES Secundarias a: hipoxia, infecciones (encefalitis Japonesa) o microangiopatías (Síndrome Hemolítico Urémico, ADVP) La intensidad de la señal en las imágenes RM depende del estado oxidativo de la hemoglobina INTOXICACIÓN POR Mn Los hallazgos en imagen RM son similares a la DHCA. El diagnóstico nos lo da la historia clínica: Antecedentes de exposición a Mn Nutrición parenteral total Estados de déficit de Hierro Regresión de los hallazgos radiológicos tras el cese a la exposición

ENFERMEDAD DE WILSON Conviene descartarla: tratamiento y pronóstico diferente. Trastorno AR, causado por la alteración en el metabolismo de la ceruloplasmina, con depósito de cobre en el hígado, córnea y cerebro. Se caracteriza por una importante pérdida neuronal de los ganglios basales y síntomas extrapiramidales. En RM se aprecia marcada pérdida de señal en los ganglios basales en las secuencias potenciadas en T2 secundaria a la acumulación de cobre con/sin hiperintensidad en las secuencias T1. Las concentraciones séricas de cobre y de ceruloplasmina normales, así como la ausencia de un anillo de Kayser-Fleischer, permiten descartar la enfermedad de Wilson.

CALCIFICACIÓN GANGLIOS BASALES Enfermedad paratiroidea, síndrome de Farh, postRT, post QT, esclerosis tuberosa procesos inflamatorios. Hallazgos en imagen: T1: lesiones iso/hipointensas; excepcionalmente imágenes hiperintensas. T2: lesiones iso/hipointensas. LESIONES HIPÓXICO-ISQUÉMICAS Tras un episodio isquémico, pueden verse lesiones hiperintensas en los ganglios basales en las imágenes T1. Apoyan está entidad, la hiperintensidad de las lesiones en T2 , la restricción de la señal en difusión, y la presencia de lesiones en otras localizaciones.

NEUROFIBROMATOSIS TIPO I T1: lesiones iso/hipointensas, aunque pueden aparecer hiperintensas sobre todo en Globo pálido y cápsula interna. T2: lesiones hiperintensas en tronco encéfalo, sustancia blanca cerebelosa, núcleo dentado, ganglios basales y sustancia blanca periventricular. Suelen ser lesiones hamartomatosas con células de Schwann o melanocitos. Pueden ser bilaterales, aunque menos homogeneas que la DHCA Otras lesiones: astrocitomas, gliomas ópticos, displasia esfenoidal y neurofibromas Plexiformes. ESTADOS HIPERGLUCÉMICOS HIPEROSMOLARES Lesiones hiperintensas en T1, tipicamente asimétricas y localizadas principalmente en el cuerpo estriado,de intensidad variable en las imágenes T2. Presentan restricción de la difusión.

HISTIOCITOSIS CÉLULAS DE LANGERHANS T1: lesiones hiperintensas en pálido, que pueden realzar tras el contraste T2: lesiones de señal variable. Lesiones en otras localizaciones: Oseas, duramadre y otras parenquimatosas que apoyan el diagnóstico. INTOXICACIÓN POR MONOXIDO DE CARBONO T1: lesiones hipointensas en globo pálido ( más frecuente lesiones hiperintensas también son posibles. T2: lesiones hiperintensas. ADC: restricción de la difusión FUCOSIDOSIS T1: lesiones hiperintensas en pálido similares a la DHCA, sin embargo, estas lesiones se muestran hipointensas en T2.`marcadas alteraciones en la sustancia blanca y lesiones talámicas.

ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS POR ACUMULACIÓN DE HIERRO Incluyen: neurodegeneración asociada a pantotenato quinasa (PKAN), distrofia neuroaxonal Infantil, neuroferrinopatía y aceruloplasminemia. T1: lesiones hiperintensas en los ganglios basales. T2GE: Distingue los 4 subtipos. PKAN: área central hiperintensa ( signo ojo del tigre) Aceruloplasminemia: hipointensidad en putamen, caudado y tálamo. Neuroferrinopatía: hipointensidad en putamen, caudado, tálamo, dentado o cortex cerebral.Puede presentar además, el signo del ojo del tigre

ENFERMEDAD PARKINSON Enfermedad neurodegenerativa, secundaria a la degeneración de neuronas Dopaminérgicas localizadas en los ganglios basales, necesarias para la regulación de los movimientos, la marcha y el equilibrio. Al contrario que en el Parkinson idiopático, los pacientes con DHCA muestran un PET normal, sugestivo de que el metal no causa pérdida de terminaciones nerviosas presinápticas Dopaminérgicas del sistema nigroestriado. Sin embargo, el Mn si origina daño en la vía nigroestriada postsináptica, disminuyendo la densidad de los receptores postsináticos dopaminérgicos. La rápida evolución, ausencia de temblor de reposo, simetría de las lesiones y la temprana alteración de la marcha, descartan el Parkinson.

ó NO ocasionalmente TABLA 1: TC T1 T2 T1Gd OTROS HEMORRAGIA Efecto masa NUTRICION PARENTERAL Normal No señal ENFERMEDAD WILSON Normal o baja ocasionalmente Afectación tronco encéfalo,cerebelo Y sustancia blanca CALCIFICACIONES Iso/ ocasionalmente No señal ó No efecto masa NF TIPO I Iso/ HIPOXIA Realce cortical y ganglios hiperintensidad difusa cortical en T1 DHCA

CONCLUSIONES: La RM constituye una herramienta esencial en el diagnóstico de la Degeneración Hepatocerebral Adquirida Puede ser útil como marcador radiológico precoz en estadios subclínicos, anticipándose a la aparición de la clínica neurológica irreversible

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