HOSPITAL DE BASURTO. Bilbao EMBOLIZACIÓN PORTAL Berta Ruiz Morín, Borja Peña Baranda, Antonio López Medina, Miguel González de Garay Sanzo, Iñigo Lecumberri Cortés, Domingo Grande Icaran

EMBOLIZACIÓN PORTAL Definición y objetivos Indicaciones Contraindicaciones Anatomía y fisiología Consideraciones técnicas Complicaciones Control Conclusiones

1.Definición y objetivos Es una técnica percutánea en la que se embolizan, generalmente con coils, una o varias ramas portales. Con el objetivo de inducir la atrofia de la porción de hígado embolizado y la hipertrofia compensatoria de la porción no embolizada. De esta manera se amplían las indicaciones y el tamaño de los tumores hepáticos resecables con márgenes libres, convirtiendo en operables casos que no lo serían y aumentando la seguridad de la cirugía al disminuir la tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria postcirugía.

2. Indicaciones Pacientes candidatos a resecciones hepáticas mayores en los que se anticipa un futuro remanente hepático insuficiente. Es decir, porcentajes de función hepática residual inferior al 25% en hígados sanos o del 40% en hígados enfermos. (ver Volumetría por TC)

3. Contraindicaciones de la cirugía: No existen contraindicaciones absolutas para la EP, pero en determinadas situaciones, bien por causas oncológicas o por la seguridad de la cirugía habrá que considerar el procedimiento contraindicado: de la cirugía: Metástasis a distancia o adenopatías periportales. Estos pacientes no son candidatos a resección y por lo tanto tampoco a EP. Extensa afectación intrahepática, sin que se les pueda realizar hepatectomía derecha o izquierda. Coagulopatía incorregible

3. Contraindicaciones del procedimiento: Invasión tumoral de la vena porta, ya que esta en sí misma aporta el mismo efecto que la EP con coils. Tumor que dificulta el acceso hepático seguro. El acceso a través del tumor conlleva riesgo de hematoma subcapsular. Es cierto que se podría acceder a través del lóbulo contralateral pero con riesgo de dañar el futuro remanente hepático o las venas que lo abastecen Dilatación biliar. En caso de obstrucción del árbol biliar se recomienda drenaje para normalizar las cifras de bilirrubinemia Hipertensión portal y algún grado de insuficiencia hepática (Child-Pugh B o C) Fracaso renal. La alergia severa a contrastes yodados podría representar la única contraindicación absoluta

4. Anatomía y fisiología El hígado se regenera gracias a la capacidad de los hepatocitos de desdiferenciarse y expandirse clonalmente, así como a la acción de los factores intrahepáticos (factor de crecimiento hepatocitario y otros) y extrahepáticos. Estos últimos son conducidos por el flujo portal y no por la arteria hepática. A todo ello debe unirse el efecto sinérgico de la insulina como factor hepatotrófico. De hecho, en pacientes diabéticos el desarrollo de esta hipertrofia es menor y más lento. La regeneración hepática alcanza su pico máximo a las 2 semanas en hígados sanos

5. Consideraciones técnicas Requisitos previos al procedimiento Historia clínica completa Analítica: hemograma, función renal y hepática, bilirrubina (si bilirrubina > 3 mg/dl se realiza drenaje biliar), coagulación. TC abdominal en fase portal para documentar extensión de la enfermedad, la anatomía portal y realizar volumetría hepática previa al procedimiento. Técnica de embolización portal

5. Consideraciones técnicas Requisitos previos al procedimiento Técnica de embolización portal Profilaxis antibiótica con cefazolina IV Anestesia local. Sedación intravenosa consciente por parte de anestesista Acceso transparietohepatico derecho o izquierdo dependiendo de los segmentos a embolizar y preferencias del operador. Suele preferirse el acceso ipsilateral (a través de los segmentos hepáticos a embolizar) para no lesionar el futuro remanente hepático, aunque la cateterización de las ramas portales es más complicada (retrógrada). Punción con aguja chiba (22 g) mediante guía ecográfica, fluoroscópica o ambas. Colocación de introductor vascular de 6F mediante técnica de Seldinger en sistema portal.

5. Consideraciones técnicas Requisitos previos al procedimiento Técnica de embolización portal (Cont) Cateterización de vena porta con catéter pigtail 5F y realización de portografía para delinear la anatomía y variantes de las ramas portales intrahepáticas. Medición de presión portal Cateterización de las ramas portales a embolizar con catéteres 5F de distintas configuraciones (de doble curva en caso de cateterización retrógrada de ramas derechas desde acceso ipsilateral). Utilización opcional de microcatéteres coaxiales. Embolización selectiva y distal de las ramas portales con partículas de 300-500 micras seguido de coils de 0,035-0,038 inches hasta lograr estasis vascular. Otros autores utilizan una mezcla de Histoacryl/Lipiodol como material embólico. Portografía final de control para documentar el resultado de la embolización y ausencia de complicaciones

Punción de rama portal derecha con aguja chiba

Portografía para valoración anatómica

Cateterización selectiva de una rama portal derecha con catéter sidewinder

Embolización progresiva de las ramas portales derechas

Coils en todas las ramas portales derechas

Portografía final para valorar la correcta embolización.

6. Complicaciones Las asociadas a cualquier procedimiento transparietohepático: hemobilia, hemorragia (hematoma subcapsular o hemoperitoneo) e infección o absceso hepático. Trombosis venosa portal o embolización de ramas no deseadas. Disección portal. Embolización fallida.

7. Control postembolización Descartar el Sd postembolización o Insuficiencia hepática. La alteración de la función hepática tras la EP es ligera y transitoria. Es habitual la elevación de enzimas hepáticas y bilirrubina total (x2-3 valores basales) con un pico entre los días 1-3 y que suele volver a la normalidad entre los días 7-10 Nueva TC tras 4-6 semanas: Cuantificar la hipertrofia del FLR (ver volumetría por TC) Revalorar la extensión de la enfermedad La mayor regeneración hepática se produce en las 2 primeras semanas. Si no se ha conseguido el FLR habrá que hacer controles mensuales hasta poder llevar acabo una resección segura. 18

8. Conclusiones EP es una técnica segura y efectiva para inducir hipertrofia hepática selectiva. Técnica reservada para aquellos pacientes con un futuro remanente hepático insuficiente. Puede reducir las complicaciones y acortar la estancia hospitalaria tras la resección.

FIN

BIBLIOGRAFÍA Transhepatic Portal Vein Embolization:Anatomy, Indications,and Technical Considerations David C. Madoff, MD ● Marshall E. Hicks, MD ● Jean-NicolasVauthey, MD ● Chusilp Charnsangavej, MD ● Frank A. Morello, Jr, MD Kamran Ahrar, MD ● Michael J. Wallace, MD ● Sanjay Gupta, MD Preoperative PercutaneousPortal Vein Embolization: Evaluation of Adverse Events in 188 PatientsDonatella R. Di Stefano,MD;Thierry de Baere, MD;Alban Denys, MD; Antoine Hakime, MD; Gilles Gorin, MD; Michel Gillet, MD; Jean Saric, MD; Herve´ Trillaud, MD; Philippe Petit, MD;Jean-Michel Bartoli, MD; Dominique Elias, MD; Jean-Robert Delpero. Standardized measurement of the future liver remnant prior to extended liver resection: methodology and clinical associations. Vauthey JN, Chaoui A, Do KA, et al. Surgery 2000; 127:512–519. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects Abdalla. EK, Hicks ME, Vauthey JN.. Br J Surg 2001; 88:165–175.