Prevención de Infecciones de Sitio Quirúrgico Dra Carolina Subirá Dra Maria Laura CelAá

Seguridad en los Sistemas de Salud JCI: Metas Internacionales para la seguridad del paciente

Infecciones asociadas al Cuidado de la Salud Impacto Global Afecta cientos de millones de pacientes mundialmente Aumentan la morbilidad y la mortalidad Se estiman 2 millones de infecciones por año Causa directa de 20 mil muertes por año Contribuye con la muerte de 60 mil pacientes adicionales Aumentan el tiempo de hospitalización del paciente Infecciones del sitio quirúrgico: 7 a 8,2 días Aumentan los costos (u$s) Año $ 6.700.000.000 Día $ 18.000.000 Hora $ 750.000 Minuto $ 12.500

Infección de Sitio Quirúrgico Son las responsables del 38% de las Infecciones Intrahospitalarias PREVENIBLES!

Patogénesis de las infecciones de sitio quirúrgico

Factores o procesos asociados a la infección de sitio quirúrgico Factores preoperatorios intrínsecos (relacionados con el paciente) Modificables Obesidad Tabaquismo Colonización / Infección Diabetes Medicaciones Otras condiciones co-mórbidas Factores preoperatorios extrínsecos (relacionados con el procedimiento) Preparación del paciente Baño pre-quirúrgico Rasurado Preparación pre-quirúrgica Higiene de manos Profilaxis antimicrobiana Procedimiento quirúrgico Antisepsia de piel Habilidad quirúrgica Normotermia Duración de la cirugía Recursos materiales y estructura Planta quirúrgica Ventilación Circulación Limpieza Preparación del material Esterilización Desinfección de alto nivel Reuso de material Factores post-operatorios Control de la glucemia Herida quirúrgica Drenajes Focos infecciosos a distancia

Procesos que deberían requerir nuestra atención Intervención Componentes requeridos Adherencia Evaluación pre-quirúrgica Requisito formal vs oportunidad preventiva Evaluación no estructurada Pesquisa y decolonización de SAMR Screening para SAMR <10% Ajuste de la profilaxis antimicrobiana en función del resultado Baño pre-quirúrgico Procedimiento pre-establecido para el baño pre-quirúrgica 50% Agentes usados para el baño prequirúrgico CHG >90%IPV Corte del vello Procedimiento pre-establecido para el manejo del vello <15% Tipo de dispositivos usados Rasuradora 70% Bisturí 10% Clipadora 10% Tijera 10% Lista de verificación Adherencia al uso de una lista de verificación en cirugía ~40% todas las cirugías Higiene de manos Agentes usados para la higiene de manos Soluciones jabonosas 83% Productos de base alcohólica 17% Profilaxis antibiótica Guía de profilaxis quirúrgica <20% de los hospitales Adherencia a esta guía <50%

Procesos que deberían requerir nuestra atención Intervención Componentes requeridos Adherencia Antisepsia de piel Agentes usados para la antisepsia pre-quirúrgica de piel Alcohol iododado: 10% IPV solución: 80% CHG 2% alcohólica: 10% Esterilización Procedimiento pre-establecido para el reuso de materiales de un solo uso <10% Reuso de materiales de un solo uso >70% sin protocolo Uso de DAN para materiales críticos en quirófano >90% Ventilación y circulación Mantenimiento de presión positiva en los quirófanos <20% Control de las condiciones ambientales en los quirófanos <15% Procedimiento pre-establecido para limpieza de quirófano <50% Normotermia Procedimiento pre-establecido para el manejo de la normotermia <1% Registro en la hoja de anestesia de los valores de T° Normoglucemia Procedimiento pre-establecido para el manejo de la normoglucemia en el post-operatorio <25% Registro de los valores de glucemia matinal (días 0,1,2) <5%

Pesquisa y decolonización de SAMR Cirugías de alto impacto: Realizar hisopados nasales, axilares e inguinales a todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugías cardiovasculares, traumatológicas con prótesis o neurocirugías programadas. Resto de cirugías: Realizar hisopados nasales e inguinales sólo a los pacientes que presenten factores de riesgo para portación de SAMR: Antecedentes de infecciones previas documentadas por SAMR Antecedentes de forúnculos personal o familiar Pacientes con enfermedades crónicas de la piel (eccemas, psoriasis) Hospitalización en los 3 meses previos a la evaluación Residencia en centros de tercer nivel (centros de rehabilitación, geriátricos) Pacientes en hemodiálisis crónica Uso prolongado de antibióticos (≥ 1 mes ) en los 6 meses previos. Drogadicción endovenosa BMJ 2013; 346: 2-13

Lista de Verificación (CHECKLIST)

Guía de Profilaxis Quirúrgica Desarrollarla por consenso Basada en la evidencia Adaptada a la realidad institucional Adaptar dosis según PESO CORPORAL

Los Antisépticos deben eliminar Una persona posee, en promedio, 102 to 105 (2-5 logs) de microorganismos por cm 2 de piel Los Antisépticos deben eliminar de 2 a 3 log (FDA)

El agente para el lavado quirúrgico de las manos deberá: reducir significativamente los microorganismos en piel intacta ser de amplio espectro actuar con rapidez poseer un efecto residual Contener un agente antimicrobiano no irritante

Baños preoperatorios 3M Avagard™ Antiséptico de amplio espectro Se aplica sobre manos limpias y secas Antiséptico de amplio espectro Actividad residual (CHG) + Alcohol + Humectantes para el cuidado de las manos Lavar las manos con jabón neutro. Secar con toallas de papel. Se aplica sin cepillo y no se enjuaga Se friccionan manos muñecas y antebrazos Actúa por contacto Se continúa frotando hasta secar Baños preoperatorios

PRÁCTICAS RECOMENDADAS PARA LA PREPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PIEL DE LOS PACIENTES (2012) El objetivo de la preparación de la piel antes de la cirugía es reducir el riesgo de infección postoperatoria del sitio quirúrgico. Eliminar suciedad y los microorganismos transitorios Reducir el conteo de la flora microbiana residente a niveles subpatogénicos con una mínima irritación tisular Inhibir el crecimiento y la rápida recuperación de los microorganismos (persistencia)

Cortar vs Rasurar… Cambiando la conducta

Prácticas Recomendadas para Remoción Preoperatoria del Vello Eliminar todas las hojas de afeitar del área preoperatoria, de la sala de operaciones y de las áreas de abastecimiento. Realizar la remoción, cuando sea necesario, a través de recortado de vello un poco antes de la cirugía. Establecer un protocolo que defina cuándo (por ejemplo, no remover del vello en la y cómo remover el vello en las áreas afectadas sala de operaciones). Orientar al paciente y proporcionar los materiales apropiados informando las técnicas de remoción del vello para evitar que el paciente haga la remoción con hoja de afeitar en su casa

CHG/ ALCOHOL Recuerde… La Clorhexidina alcohólica es sólo para usar sobre la piel intacta. La clorhexidina se une al estrato córneo – FRICCION La solución es inflamable hasta que esté completamente seca. Deje que el producto se seque por completo. Puede tardar de 2 minutos o más, dependiendo de la cantidad de la solución aplicada. No seque ni frote en seco. Evite el uso en sitios pilosos (si esto ocurre, limpie con una toalla estéril) ya que la solución puede no secarse completamente. Se ha informado actividad residual de 48 horas con el uso de 2% CHG/ Alcohol 70%.

AREAS HÚMEDAS: AREAS SECAS: alto conteo microbiano AREAS SECAS: bajo conteo microbiano Abdomen , brazos, piernas Aplicación por fricción por al menos 30 segundos. Región inguinal, axilas Aplicación por fricción por al menos 2 minutos.

La preparación quirúrgica de la piel… No esteriliza - Sólo desinfecta Algunas bacterias residuales pueden persistir La flora de la piel pueden recolonizar durante la cirugía Kühme T. y col. Herida Contaminación en Cirugía Cardiaca. Un estudio cuantitativo y cualitativo sistemático de crecimiento de las bacterias en las heridas esternales en la cirugía cardíaca. APIMS 2007;115:1001- 1007

Un campo de incisión antimicrobiano proporciona una superficie operativa estéril, se adhiere a los bordes de la herida y proporciona una barrera que aísla la incisión de la flora de la piel, reduciendo la contaminación de la herida y la aparición de ISQ.

Se fija al campo con adhesivos. Posee respirabilidad y durabilidad. IOBAN2TM: CAMPO DE INCISIÓN ANTIMICROBIANO Estéril Impermeable. Se fija al campo con adhesivos. Posee respirabilidad y durabilidad. Mantiene la adherencia durante la cirugía. Mantiene la esterilidad del campo. Posee el agregado de un Yodóforo. Produce una actividad antimicrobiana continua en el sitio de incisión.

Normotermia intra-operatoria Redistribución de la temperatura Central 37°C Vasoconstricción Periférica 31-35°C Anestesia 33-35°C 36°C Vasodilatación

Normotermia intra-operatoria Relacionada con un mayor riesgo de infección del sitio operatorio en cirugías de colon Mayor duración de la hospitalización, aún en pacientes sin infección Medida incorporada en el Surgical Care Improvement Project (SCIP) para la cirugía colo rectal La hipotermia causa vasoconstricción, reduce la tensión de oxígeno e incrementa el sangrado Recomendaciones Mantener al paciente con temperatura ≥ 36ºC durante la cirugía a través de: Uso de cobertores térmicos Calentamiento de las soluciones infundidas Registrar los valores de temperatura en la hoja anestésica

Normoglucemia post-operatoria Hiperglucemia y riesgo de infección La hiperglucemia duplica el riesgo de infección quirúrgica 48% de los pacientes diabéticos experimentan hiperglucemia luego de la cirugía Hiperglucemia y riesgo de infección en luego de CRM y cirugía abdominal Indicador Nivel de glucemia en 1er día PO < 220 mg/dl > 220 mg/dl Cualquier infección 12% 31% Infecciones graves 5,7 veces más para cualquier nivel de glucemia ≥ 220 mg/dl

Control ambiental del Quirófano Requerimientos Limitar el número de personas Ingresar todo el material necesario antes del inicio de la cirugía Mantener las puertas cerradas luego de iniciada la cirugía Generar presión positiva dentro de la sala de operaciones con respecto a las áreas adyacentes Mantener la temperatura de 20C a 23C y la humedad entre 30% y 60% El aire de la sala de operaciones debe tener un mínimo de 15 cambios de aire filtrado (HEPA) por hora (3 cambios o 20% debe ser aire fresco) Consecuencias Aportar aire a una temperatura y humedad confortables Eliminar aerosoles durante el uso de electro- bisturí o laser Minimizar la presencia de olores desagradables Minimizar la turbulencia del aire Reducir el número de microorganismos en el aire Reducir la oportunidad de contaminación de los materiales esterilizados Reducir la oportunidad de contaminación de la zona quirúrgica

Manejo seguro del material estéril Desinfección de alto nivel vs Manejo seguro del material estéril Desinfección de alto nivel vs. esterilización Los materiales considerados como críticos deben ser sometidos a esterilización: Laparoscopios Artroscopios Pinzas de biopsia Sólo los materiales semi-críticos pueden ser sometidos a desinfección de alto nivel: Gastroscopios Colonoscopios Cistoscopios Histeroscopios

Situaciones “no deseables” Reuso de materiales NO REUSABLES Un material de uso único puede ser reusado SÓLO si: Su arquitectura permite que sea sometido a los pasos necesarios para su esterilización sobre todo la limpieza y el lavado Su funcionalidad no se ve afectada por el proceso de esterilización Existe la posibilidad de medir el desgaste Existe la posibilidad de realizar una trazabilidad del producto entre usos Que el costo de reproceso sea inferior al costo de adquisición del producto médico

Recomendaciones

Comentarios Finales El resultado de un proceso es la consecuencia de cómo éste ha sido diseñado e implementado (malos procesos  malos resultados) Para lograr reducir la tasa de ISQ en nuestras instituciones debemos monitorear indicadores críticos vinculados al proceso quirúrgico y corregirlos cuando éstos estén desviados: (ej. lista de verificación, rasurado, profilaxis antimicrobiana, higiene de manos, esterilización de materiales, circulación del personal, normotermia y normoglucemia) El éxito de un proceso tan complejo, como una cirugía, sólo es posible si cada uno de los participantes se considera parte de un “EQUIPO”

Muchas Gracias