Alto transporte peritoneal y supervivencia Curso de diálisis peritoneal para residentes Mª José Fernández-Reyes

Introducción La diálisis peritoneal en una opción para el tratamiento de la IRC con resultados a corto-medio plazo similares a HD. La utilización de una membrana biológica condiciona: Diferencias inter-sujetos Posibilidad de cambios a lo largo del tiempo Related Articles, Links Liem YS, Wong JB, Hunink MG, de Charro FT, Winkelmayer WC. Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis survival in The Netherlands. Kidney Int. 2007 Jan;71(2):153-8. Epub 2006 Nov 29. PMID: 17136031 [PubMed - indexed for MEDLINE] Ventaja de supervivencia de paciantes en DP vs Hd en estadios iniciales que se pierde con la edad diabetes y tiempo.

Transporte peritoneal. Evaluación Difusivo: Coeficiente de transferencia de masas :MTC cr y urea PET Convectivo: Ultrafiltración estándar(Ufs) balance negativo obtenido un intercambio 3,86% tras 4 horas de permanencia. Aquaporina : cribado de sodio

Test de equilibrio peritoneal Twardowski: Perit Dial Bull 7:138-147, 1987 Año 1987 109 pacientes Tratamiento con CAPD Diversos tiempos de tratamiento Glucosa 2.5% Grupos definidos según media±desviación estándar de D/P creatinina de la población estudiada 60-70% caucasianos H o HA 1.03 Alto 0.81 Promedio Alto 0.65 Promedio Bajo 0.50 Bajo 0.34 Fácil, simple, información limitada

Test de equilibrio peritoneal (Twardowski: Perit Dial Bull 7:138-147, 1987) 1.03 Alto 0.81 Promedio Alto 0.65 Promedio Bajo 0.50 Bajo 0.34 0.61 Bajo 0.49 Promedio Bajo 0.38 Promedio Alto 0.26 Alto 0.12 Si volvemos a mirar el PET vemos como el trasporte de glucosa es como una imagen al espejo de el trasporte de creatinina por al aumentar la permeabilidad a creatinina tambien aumenta a glucosa y esta se absorbe perdiendo su capacidad osmótica y por tanto la capacidad de UF pero trabajos previos nos han mostradpo como no toda la UF depende de la permeabilidad 0 h. 2 h. 4 h. 0 h. 2 h. 4 h. Creatinina Glucosa

Alto transporte peritoneal DEFICIT DE UF PERDIDAS PROTEICAS INFLAMACION Alteraciones metabólicas Malnutrición Sobrecarga de volumen HTA ICC MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

Diferencias etiopatogénicas y pronosticas entre AT inherente y adquirido

Significado patológico y pronostico del alto transporte adquirido con el tiempo en diálisis peritoneal

Longevidad funcional del peritoneo humano: ¿Durante cuánto tiempo es posible la diálisis peritoneal?. Resultados de un estudio prospectivo a medio y largo plazo Rafael Selgas, María-José Fernández Reyes, Eduardo Bosque, María-Auxiliadora Bajo, Francisco Borrego, Carlos Jiménez, , Gloria del Peso, y Fernando de Álvaro. Servicio de Nefrología del Hospital Universitario La Paz. Am J Kidney Dis 23(1):64-73,1994

Longevidad funcional del peritoneo humano: ¿Durante cuánto tiempo es posible la diálisis peritoneal?. Resultados de un estudio prospectivo a medio y largo plazo.Am J Kidney Dis 23(1):64-73,1994 Fig. 1. Valores medios secuenciales de MTC-urea. La prueba de ANOVA-1 no mostró diferencias estadísticamente significativas para el grupo entero durante el período estudiado. Fig. 2. Valores medios secuenciales de MTC-creatinina. La prueba de ANOVA-1 no mostró diferencias estadísticamente significativas para el grupo entero durante el período estudiado. El análisis de los datos por parejas, entre cada estudio anual y los años siguientes, si mostró diferencias significativas entre los valores durante los primeros 3 años y los obtenidos durante los años quinto, sexo y séptimo, siendo mayor siempre el último . Fig 4.Valores secuanciales medios de la capacidad de UF. El test de ANOVA muestra una disminución significativa en el grupo global con el tiempo en DPCA.El analisis de los datos pareados , entre cada estudio anual se muestra en la tabla 2. Fig. 5. Valores medios secuenciales del cociente de MTC-urea a MTC-creatinina. La prueba de ANOVA-1 mostró una disminución significativa para el grupo entero con el tiempo en la DPCA P<0.01 P<0.01

275 pacientes que superan un año en DP, 38 llegan a 5 años

¿qué significado tiene el AT adquirido? Limita la utilización del peritoneo por fallo de UF. Lesión morfológica se asocia a transición epitelio mesenquimal , fibrosis y angiogénesis . Irreversible , sólo parcialmente tratable con descansos

¿qué factores condicionan la aparición de AT adquirido? Un 20-30% a partir del quinto año en DPCA se observa un un aumento de la permeabilidad peritoneal con la consiguiente perdida de capacidad de Ultrafiltración.Factores que lo condiciona: -Tiempo en diálisis - Peritonitis (días de peritonitis acumulados) -Abuso de glucosa

Evolución según peritonitis

P=0.02

Alto trasporte inicial ¿ marcador de inflamación sistémica?Cotroversia Los niveles en efluente peritoneal de IL-6, MCP-1, angi2 se correlacionan con el MTCcr El aumento de permeabilidad en el 1eraño se asocia a incrementos en en los niveles en efluente peritoneal de IL-6 TGF-, VEGF Ni el trasporte basal ni los cambios se asocian a inflamación sistémica

Evolución según abuso de glucosa

Efecto del abuso de glucosa sobre la aparición del AT adquirido

Grupo histórico 56 pacientes ICO

Evolución MTCs con icodextrina

Alto transporte peritoneal adquirido. Fallo de membrana tipo 1 Alta correlación con fallo de UFF Inflamación: peritonitis precoces o repetidas . Abuso de glucosa con líquidos ricos en PDGs Posiblemente relacionada con aumento del area vascular mediante la producción de VEFG y neovascularización y transdiferenciación epitelio mesenquimal Posibilidades de tratamiento Evitar peritonitis Mejorar UF con DPA e icodextrina pero no abuso de glucosa Líquidos más biocompatibles Descansos Inflamación: peritonitis severas o repetidas . probablemente por aumento del área vascular mediante la producción del VEGF y neovascularización El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGFE) es sobreregulado durante la transición epiteliomesenquimal(TEM) de células mesoteliales y es el responsable del alto trasporte (fallo de membrana tipo I) en pacientes en diálisis peritoneal..A. Aguilera. Modelos tisulares de fibrosis inflamación no relacionados con la diálisis. J. A. Jiménez Heffernan. . ¿que intensidad tiene que tener esta inflamación? ¿cuando este proceso se convierte en irreversible? ¿Cuándo y como actuar para prevenirlo?

Significado patológico y pronostico del alto transporte inherente

Función peritoneal basal Selgas PDI 2005 ;25: 68-76 367 pts. que inician DP Gran diversidad en el tipo de transporte inicial Alto transporte basal (MTC-Cr>14): 17% Baja UF basal(<400 ml): 8% La gran diversidad del trasporte peritoneal basal y la falta de distribución normal nos lleva a pensar que existe un AT basal no relacionado con la diálisis No se observaron diferencias en ninguno de los tres parámetros en función del sexo (M/F). No encontramos relación entre el tamaño del paciente (superficie corporal y/o talla) y los valores de UF o MTC. No hubo diferencias en los parámetros de función peritoneal según la enfermedad de base y la presencia o no de diabetes. Existe una menor correlación entre el MTC cr y la UF que en el At adquirido =-0,48) por lo que el paradigma de que el fallo de Uf en DP es debido a AT en estadios iniciales es menos cierto

Función peritoneal basal Selgas PDI 2005 ;25: 68-76 Las características funcionales iniciales no se relacionaron: Diabetes o enfermedad de base Talla, peso, superficie corporal sexo. Existe de una relación entre la edad y la UF independientemente del transporte de solutos . Menor correlación MTC-Cr y UF(-0’30) Otros autores si encuentran una relación entre la edad y alto transporte de pequeños solutos, tanto en el momento de iniciar diálisis (Rumpsfeld ) como con una mayor tendencia a aumentar la permeabilidad con el tiempo en diálisis en pacientes mayores que en jovenes (14-15). Probablemente el factor edad actúe sobre la UF por varias vías, entre las que se incluye el aumento de permeabilidad, aunque no de manera exclusiva. No se observaron diferencias en ninguno de los tres parámetros en función del sexo (M/F). No encontramos relación entre el tamaño del paciente (superficie corporal y/o talla) y los valores de UF o MTC. No hubo diferencias en los parámetros de función peritoneal según la enfermedad de base y la presencia o no de diabetes. Existe una menor correlación entre el MTC cr y la UF que en el At adquirido =-0,48) por lo que el paradigma de que el fallo de Uf en DP es debido a AT en estadios iniciales es menos cierto

Función peritoneal 1º año MTC Cr UF 249 pts. en DP 12 meses MTC de Urea y Cr tienden a la normalidad UF tiende a aumentar Altos transportadores:  MTCs Bajos UF: recuperación parcial AT y Fallo de UF inherente Parcialmente reversible Del Peso et al. NDT 2005, 20: 1201-1206

Repercusión estado de Alto Transportador Peritoneal en la supervivencia Información contradictoria

Alto trasporte peritoneal y mortalidad menor supervivencia del paciente: CANUSA.Churchill y col J. Am Soc Neprhol 1998; 9: 1285-92. Chung SH y col . Perit Dial Int 2000;20:541-7 Davies y col. Nephrol Dial Transplant 1998; 3: 962-8 Wang y col. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1242-9. no asociación entre AT y supervivencia: Passadakis y col Perit Dial Int 2001;21(supp3)S80-5 Diaz-Buxo y col. Am J Kidney Dis 33:523-534,1999. Paniagua y col ADEMEX. J Am Soc Nephrol 2002;13:1307-20 Brown y col EAPOS. J Am Soc Nephrol 2003;14:2948-57

410 pacientes con IRC que inician DP. Cinética peritoneal basal: Capacidad difusiva: MTCs (creatinina y urea). Capacidad convectiva: UFs intercambio de 4 horas al 3.86%. Comorbilidad por I. Charlson modificado Tiempo medio se seguimiento 3328 meses. Supervivencia del paciente y de la técnica medidas por Curvas de Kapplan Meier : No diferencias entre los AT. No diferencias entre los pacientes con fallo de UF (UF <400ml). En los 72 pacientes anúrico la función peritoneal tampoco influye en supervivencia del paciente o de la técnica

El alto transporte o fallo de ultrafiltración basal no influyen en la supervivencia del paciente o de la técnica y no contraindica la diálisis peritoneal. El estado de alto transportador se asocia mayor comorbilidad lo cual lo convierte en otro marcador de comorbilidad al inicio de DP. Ninguna de las variables estudiadas influye sobre la supervivencia de la técnica. AT basal se correlaciona con UF pero en menor grado que en AT adquirido La enfermedad hepática moderada o severa se asocia a un alto transporte basal pero sin fallo de ultrafiltración.

J Am Soc Nephrol 2006;17:2591-2598

La mayoría son pacientes en CAPD

RR para 0.1 U de D/P de creatinina

Menor impacto en la mortalidad si solo CCPD

Tipos de alto trasportador Inherente: Dos tipos Tipo 1 : Inflamación sistémica o peritoneal Enfermedades comorbidas ,vasculopatía. El tipo de diálisis no condiciona supervivencia Tipo2 : no asociado a inflamación y comorbilidad Benigno si conseguimos euvolemia (DPA polimeros glucosa) Adquirido:consecuencia de DP cambios estructurales

Conclusiones El alto trasporte peritoneal inherente per se no se asocia a peor supervivencia del paciente y la técnica SI: No es por mayor comorbilidad o inflamación Conseguimos la euvolemia DPA Polimeros de glucosa diureticos Si no obliga a una sobrecarga de glucosa que puede dañar peritoneo y provocar alteraciones metabólicas :

Restricción de agua y sal y Diurético Alto trasporte basal: No es solo la parte alta de una distribución normal No relacionado con la diálisis Puede revertir tras los primeros meses Menos correlación MTC-Cr y UF Actitud ante Alto trasporte basal Individualizado No problemas de aclaramiento solutos Déficit de UF Repetir cinética a los 6 meses y año DPA Tiempos de permanencia cortos Disminuir la absorción de glucosa Optimizar la UF Icodextrina Consigue UF sin sobrecarga de glucosa Evitando aumento de permeabilidad precoz Restricción de agua y sal y Diurético la inflamación con su capacidad de producir transdiferenciación epitelio mesenquimal podría ser la principal responsable del Alto trasportador adquirido, probablemente por aumento del área vascular mediante la producción del VEGF y neovascularización El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGFE) es sobreregulado durante la transición epiteliomesenquimal(TEM) de células mesoteliales y es el responsable del alto trasporte (fallo de membrana tipo I) en pacientes en diálisis peritoneal..A. Aguilera. Modelos tisulares de fibrosis inflamación no relacionados con la diálisis. J. A. Jiménez Heffernan. . ¿que intensidad tiene que tener esta inflamación? ¿cuando este proceso se convierte en irreversible? ¿Cuándo y como actuar para prevenirlo?

Caso clínico 1 Varón 77 años. DM2 insuficiencia renal secundaria a Nefropatía diabética Retinopatia diabetica con amaurosis importante . Inicia diálisis peritoneal por sobrecarga de volumen y sintomatología urémica leve con diuresis residual 1700 y Ccr 12ml/min.

Caso clínico 1 Stay safe. CAPD tres intercambios al 1.5% Balance positivo de 500ml Diuresis residual 1700 ml/d : furosemida 40 mg /d Sobrecarga de volumen con TA 150/90 pese a 4 fármacos: IECAs , ARAII, amlodipino , doxazocina KT/V:3,3 Ccr 108 L/semam/1.73 Cinetica basal: MTCurea 35 , MTCcr 13,7, D/Pcr:0.83 Ufstandar:350ml

Caso 1 . Grupo A. Cual de las siguientes afirmaciones es cierta en relación al pronostico de este paciente. 1.- En este paciente estaba contraindicada la DP al ser diabético , mayor y con amaurosis 2.-La supervivencia del paciente en DP puede ser peor al tratarse de un AT por lo que debe ser transferido a HD 3.-La condición de AT basal era previsible dado que se trata de un diabético añoso 4.-Es probable que a lo largo del primer año disminuya la permeabilidad peritoneal y aumente la UF . 5.- Si no se consigue como mínimo un balance negativo de agua de 750m/l día debe ser trasferido a HD

1.-Restringir agua y sodio aumentar diurético 2.-Paso a DPA Caso 1 . Grupo B.Cual de las siguientes alternativas terapeúticas consideras más apropiada. 1.-Restringir agua y sodio aumentar diurético 2.-Paso a DPA 3.-Utilizar polimeros de glucosa 4.-Continuar con CAPD 4 intercambios al 2,5% 5.- Varias de las medidas anteriores pueden ser apropiadas 1.- Las restricción de agua y sodioy aumentar la dosis de diuréticos debe ser una medida asociada a cualquiera de las demás . En general los pacientes en diálisis peritoneal tienen mayor libertad en la ingesta de agua y sodio pero las posibilidades de eliminación son limitadas. El mantenimiento de la diuresis residual aun utilizando altas dosis de diuretico es fundamental en la supervivencia del paciente. El paso a DPA es una buena opción pero más discutible en este caso . Por un lado el paciente tiene limitaciones físicas para entrenamieto a DPAy por otro algunos trabajos han mostrado efectos perjudiciales de la DPA sobre la función renal residual. Finalmente la DPA con intercambios cortos según ha mostrado los trabajos de Ana Carmona y col consigue fundametalmente balance negativo de agua pero menos de sodio. 3.-Utilización de polimeros de glucosa : sería una buena opción para enl intercambio nocturno, nos permitiria balance negativo de agua y sodio con la diálisis y no sobrecargar más de glucosa al paciente . El problema era reenternar a este paciente a un nuevo sistema , siendo el saty safe el más apropiado en caso de amaurosis. 4.- los 4 intercambios con glucosa al 2,5 suponen sobrecargar al paciente con 1 cambio más cuando no los necesita en términos de KT/V y un aporte alto de glucosa en un paciente diabético 3.-

Caso 1 evolución Se hizo restricción de agua y sodio Se aumento furosemida a 80 mg al día Se mantuvo en CAPD 4 intercambios 2,5% consiguiendose balances de :0-100ml/día No ha tenido peritonitis en la evolución

Caso clínico 1 MTCurea MTCcr D/Pcr Ufstandar Diuresis Basal 35 13,7 0,83(H) 350 1700 6 meses 19,7 12 0,78(HA) 400 2800 10 meses 18,2 9,1 0,76(HA) 600 2600 Actual 17,9 8,2 0,64(LA) 650 2400