El Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya

Evidència models Atenció Cronicitat Intervenció Estudis Qualitat Vida Autonomia Funcional Mortalitat Utilizació Serveis Interdisciplinary Primary care 1 MA / 2 R / 10 ECA/ 6 Q + 10/11 6/9 2*/14 + en 12*/15 +Cost 3*/11 - Cost 1/7 Care/ Case Management 13 ECA 7/9 1/4 4/8 + en 6/10 + Cost 1/3 - en 4/10 Disease Management 1 R / 1 MA / 2 ECA 2/3 1/1 1/3 2*/3 Preventive Home visits 3 MA n.d. 3*/3 Comprehensive Geriatric Assessment 10 ECA/ 1 Q 7/10 6/11 1/9 + en 4/9 - en 3/9 -Cost 1/5 Pharmaceutical Care 6 ECA 2/5 Chronic disease self-management 1 MA / 10 ECA 8*/9 7*/7 4/5 Proactive Rehabilitation 4 ECA + en 2/4 - en 1/4 Atenció Primària MA: Meta-anàlisi / ECA: Assaig Clínic / Q: Estudi Quas. Experimental / * 1 MA significatiu Font: Living Well with Chronic Conditions. IOM, 2012

El Pla de Salut 2011 - 2015 Tres eixos de transformació Nou línies d’actuació I 1. Objectius i programes de salut Programes de salut: més salut i per a tothom i millor qualitat de vida 2. Un sistema més orientat als malalts crònics 3. Un sistema més resolutiu des dels primers nivells 4. Un sistema de més qualitat en l’alta especialit-zació II Transformació del model d'assistència: millor qualitat, accessibilitat i seguretat en les intervencions sanitàries 5. Major enfocament cap als pacients i famílies III Modernització del model organitzatiu: un sistema sanitari més sòlid i sostenible 6. Nou model de contractació de l’atenció sanitària 7. Incorporació del coneixement professional i clínic 8. Millora del govern i participació en el sistema 9. Potenciació de la informació, transparència i avaluació Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que sumen en total els 32 projectes estratègics del Pla de Salut

Línies estratègiques Programa Cronicitat 2.1 Implantar processos clínics integrats 2.2 Potenciar els programes de protecció, promoció i prevenció 2.3 Autoresponsabilització dels pacients i cuidadors i foment de l’autocura 2.4 Desenvolupar alternatives assistencials en un sistema integrat 2.5 Desplegar programes territorials d’atenció als pacients crònics complexes 2.6 Implantar programes d’ús racional del medicament PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT MAD-SanidadCatalana0NE110927 (CS2)

Cóm podem implementar el model ? Identificació/ Registre de pacients/Elaboració llistats: Identificació / Codificació / Visualització / Llistats poblacions estratificades Descripció “dispositius”: Dispositius convencionals i alternatives que s’estan articulant Cuidadors / Professionals: Identificació cuidadors / Viu sol ? / Professionals de referència / Gestió casos Circuits de derivació/activació: Agudització / Dificultat maneig / Retorn informació Garanties 7x24 Plans d’Intervenció: Continguts bàsics / Visibilitat i traçabilitat / Pla Decisions Anticipades Sistemes comunicació no presencials situació dificultat maneig: Entre professionals / Pacient-professionals Atenció Proactiva: Planificació visites i contactes / Model organitzatiu intern Planificació Alta Hospitalària: PREALT i POSTALT Referències específiques al MACA: Especialment “Final de Vida” Establiment Polítiques comunicació territori Pla de comunicació i difusió de la RA / Formació ad-hoc Marc avaluatiu mínim PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

Nous models Avaluació: “Triple Aim” (Triple Dimensió) Population Health Avaluació i compra d’”Atenció Integrada” ó “Integració clínica” Resultats en Salut. Ex: Indicadors incorporats en avaluació AP (bon control M. Cròniques,...) Experience of Care Per Capita Cost At the individual level this translates to good or better health , good experience and good value Qualitat de Vida Satisfacció Costos Utilització serveis: Hospitalitzacions Evitables, Reingressos 12

2.3 9.1 9.2 + + = Xarxa multicanal de comunicació i missatgeria al servei dels ciutadans i professionals HCCC com la plataforma única social i sanitària: Visualització informació interès comú / Relació entre professionals / Avaluació centralitzada De Carpeta a Canal Personal de Salut per a tots Un nou model d’atenció no presencial Inici d’experiències en Telemonitorització per a ser avaluades

Cronicitat.salut@gencat.cat www.gencat.cat/salut/pladesalut

Aportació de la infermera Potenciar cartera de serveis d’infermeria d’atenció primària en l’atenció de diferents processos crònics: potenciar atenció procés MPOC i Ins Cardíaca, racionalitzar altres (diabetis, HTA,...) Aportar a la cartera serveis d’infermeria en atenció primària i recomanacions basades en la pràctica infermera basada en l’evidència científica ja disponible Desenvolupar programes específics i diferenciats d’atenció per part d'infermeria per als pacients crònics amb un major perfil de risc: Pacient Crònic Complex / Malaltia Crònica Avançada Desenvolupar un “model” de gestió de casos: possibilitat aplicar diferents models Elaboració i formulació de Plans de cures individualitzats Potenciar estratègies de Planificació a l’alta i cures transicionals per a assegurar i garantir el continuum assistencial en persones amb situació objectiva de risc de reingrès Potenciació Atenció domiciliària, coordinats amb Serveis Socials per a pacients en els qui concorrin simultàniament cronicitat i dependència Organitzar dispositius amb capacitat de resposta per a pacients crònics complexos en situacions de crisi i reagudització en horari nocturn i de cap de setmana, intentant organitzar un servei 7 x 24 PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

Aportació de la infermera Potenciar serveis d’atenció telefònica proactiva. Diferents models possibles. Foment Autocura per facilitar que els pacients i els seus cuidadors també han de ser corresponsables en el seu procés d’atenció. Selecció pacients mitjançant Estratificació + Validació clínica i Mirada infermera Millora adherència Tractament Recomanacions sobre el seguiment adequat de nens amb malalties cròniques, especialment en casos de determinats problemes de salut com serien l’asma i l’obesitat infantil Activitats prevenció i promoció de la salut Recomanacions concretes respecte la posta en marxa de l’Especialitat d’Infermería Familiar i Comunitària i el desenvolupament de competències avançades en l’atenció a pacients crònics PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT