Hospital Universitari de Bellvitge Tratamiento del Virus de la Hepatitis C en pacientes renales: tratamiento con Interferon alfa 2A Pegilado Josep M Cruzado Servei de Nefrologia Hospital Universitari de Bellvitge

Respuesta inmune específica frente al VHC por linfocitos citotóxicos y helper Manifestaciones extrahepáticas: El VHC se replica en células linfoides. Crioglobulinemia-GNMP Linfomas no Hodgkin

VHC Nefrología Hepatología Trasplante combinado hepático y renal

Insuficiencia renal crónica Hepatitis no A no B Circuitos extracorpóreos Transfusiones: Ausencia EPO Inducción hiporrespuesta para tx Cambio radical Identificación VHC EPO Aislamiento de monitor Tratamiento antiviral

PREVALENCIA VHC 1995 2002 HD TR DP HD TR DP 36.5 27.7 25.8 16.2 14.2 9.9 HD TR DP HD TR DP Fuente RMRC

¿Es el VHC importante todavía en Nefrología ? El VHC es un factor de riesgo para desarrollar GN Es la causa más frecuente de hepatopatía crónica en IRC Un 25% de los trasplantados renales están infectados

¿ La IRC modifica el curso de la hepatopatía crónica por VHC ? En pacientes en HD infectados por VHC hay menor viremia y daño hepático estimado mediante biopsia (2 años de infección) Papel HGF Pérdida carga viral por UF (alta permeabilidad) Liberación citoquinas (Th1>Th2) Rampino et al KI, 1999

¿ Hay que aceptar donantes VHC + para trasplante renal ? Aumenta mortalidad CV en el receptor, Bucci et al, JASN 2002 Riesgo de PTDM, Abbott et al, JASN 2004 Sin embargo, mejora la supervivencia respecto a continuar en diálisis, Abbott el al, AJT 2004 D- > D+ > diálisis

Asociación de VHC con PTDM en pacientes trasplantados renales tratados con tacrolimus Bloom et al JASN 2002

¿ Qué le ocurre al receptor de un trasplante renal VHC+ ? Peor supervivencia del paciente y del injerto Infecciones post-TR Riesgo de PTDM, especialmente relacionado con FK506 Mayor riesgo de proteinuria. Hestin et al, Transplantation Lesiones glomerulares-crioglobulinemia, Cruzado et al, JASN 1996, AJT 2001 A B C D

Tener lesiones glomerulares implica peor pronóstico 7 9 P= 0.001 31 28 RR 4.89, CI 1.15-20.69 en POSGN vs NEGGN Cruzado, et al AJT, 2001

Tratamiento RTX Bestard, et al 2006

¿ Cómo y cuándo hay que tratar a los pacientes renales VHC+ ? IFN vs IFN-ribavirina GN asociadas IRC pre-diálisis IRC en diálisis Candidatos a trasplante renal Trasplantados renales Respuesta mantenida post-TR, Kamar et al, JASN 2003 Cruzado, et al AJT, 2003

¿ Qué es mejor recibir el trasplante lo más rápido posible o bien tratar primero la infección por VHC ? Aumento de la mortalidad CV Bruchfeld et al, Transplantation 2004

Relación entre hepatitis crónica y evolución post-TR en pacientes VHC+ Death-censored GS > ALT+ Patient survival > ALT- Bestard et al, TP 2005

Guía Clínica S.E.N. http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816

Guía Clínica S.E.N. Respuesta sostenida 20-62% Fuera de LE durante el tto + 6 m Tratar a todos los candidatos a TR VHC-RNA+ http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816

Guía Clínica S.E.N. http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816

Guía Clínica S.E.N. http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816

Guía Clínica S.E.N. http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816

Guía Clínica S.E.N. Bx hepática http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816

Pauta clásica Interferon treatment: lymphoblastoid -nl interferon (GSK, Madrid, Spain) for 1 yr. Doses were as follows: 3 million units (MU) administered subcutaneously (s.c.) after hemodialysis sessions 3 times per week for 6 months, followed by 1.5 MU to 12 months. Casanovas et al, AJG 2001

Pauta clásica Casanovas et al, AJG 2001

Pauta clásica Casanovas et al, AJG 2001

Pauta clásica Casanovas et al, AJG 2001

Los efectos secundarios del IFN son frecuentes e importantes Los efectos secundarios del IFN son frecuentes e importantes. Los más frecuentes son: síndrome pseudo-gripal, molestias gastrointestinales, anemia, leucopenia, trombopenia, trastornos depresivos. El síndrome pseudogripal mejora con paracetamol. Casi todos los pacientes necesitan incrementar las dosis de EPO para mejorar la anemia. Cuando los efectos secundarios son importantes se debe reducir o suspender el IFN Guía S.E.N.

La farmacocinética del Peg-IFN-a varía en hemodiálisis Percentage residual IFN α Clearance rates of PEG-IFN-a2a (PEGASYS) ( ), IFN-a2a (Roferon-A ) and PEG-IFN-a2b (PegIntron) ( ) during the experimental HD with the three types of polymethylmetacrylate dialysers (from the left to the right): B3A (low UF-flux/pore size: 25 A° );BKP (high UF-flux/pore size: 60 A° ); and, BKF (intermediate permeability/pore size: 100 A

La farmacocinética del Peg-IFN-a varía en hemodiálisis Pegasys es el INF que menos se afecta durante la sesión de diálisis. El tamaño del poro de la membrana es determinante 43 A/AN69ST; se aclara el PegIntron y no el Pegasys Barril et al. Aliment Pharmacol Ther 2004

La farmacocinética del Peg-IFN-a varía en hemodiálisis Pegasys se elimina fundamentalmente por vía hepática Se añade un polietilenglicol de 40 kDa (PEG) al INF-a 2a Experiencia en población general en monoterapia o asociado a ribavirina. Efectividad superior al convencional (70%) Escasa experiencia en hemodiálisis

Teta et al. NDT 2005

Experiencia Hospital Universitari de Bellvitge Se han tratado 13 pacientes (inicio febrero 2004) Dosis de 135 g semanales durante un año en monoterapia Reducción a 90 g semanales si AE Respuesta inicial 10/13 Respuesta sotenida: 5/13 Recidiva: 5/13 No respuesta: 3/13

Resumen Hay que tratar a los pacientes infectados por el VHC, en especial a los candidatos a trasplante renal El tratamiento de elección por sus características farmacocinéticas es el PEG-IFN-a2a. Dosis de 135 g semanales durante un año en monoterapia. Reducción a 90 g semanales si AE La asociación con ribavirina es discutible en enfermos renales Aumentar la dosis de EPO, administrar post-HD, tratamiento con paracetamol. Controles semanales durante el primer mes.