Resumen Tema 28. 1ª Parte: PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO Juan Carlos Girón Arjona Departamento de Cirugía Universidad de Sevilla

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO DEFINICIÓN DE MEDIASTINO ES LA REGIÓN ANATÓMICA QUE SE EXTIENDE DESDE EL ESTRECHO TORÁCICO SUPERIOR HASTA EL DIAFRAGMA EN SENTIDO CRANEOCAUDAL Y DESDE EL ESTERNÓN HASTA LA COLUMNA DORSAL EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR, ESTANDO LIMITADO LATERALMENTE POR LA PLEURA MEDIASTÍNICA

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO ANATOMÍA EL MEDIASTINO ES LA REGIÓN ANATÓMICA QUE SE EXTIENDE DESDE EL ESTRECHO TORÁCICO SUPERIOR HASTA EL DIAFRAGMA EN SENTIDO CRANEOCAUDAL Y DESDE EL ESTERNÓN HASTA LA COLUMNA DORSAL EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR, ESTANDO LIMITADO LATERALMENTE POR LA PLEURA MEDIASTÍNICA SE DIVIDE EN 4 COMPARTIMENTOS ANATÓMICOS: MEDIASTINO SUPERIOR: DESDE EL DESFILADERO TORÁCICO SUPERIOR HASTA UNA LÍNEA IMAGINARIA QUE PASA ENTRE LA 4º Y 5º VÉRTEBRAS DORSALES Y EL ÁNGULO DE LOUIS. MEDIASTINO ANTERIOR: SU LIMITE ANTERIOR ES EL CUERPO DEL ESTERNÓN Y POR DETRÁS, EL PERICARDIO. MEDIASTINO MEDIO: LIMITADO POR LOS OTROS TRES. MEDIASTINO POSTERIOR: SE EXTIENDE ENTRE LA CARA POSTERIOR DEL PERICARDIO Y LA CARA ANTERIOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL DORSAL.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO MEDIASTINO SUPERIOR

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO CLASIFICACIÓN 1.- QUISTES MEDIASTINICOS 2.- TUMORES MEDIASTINICOS 3.- OTROS PROCESOS MEDIASTINICOS

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO QUISTES MEDIASTÍNICOS EN SU MAYOR PARTE SON MALFORMACIONES CONGÉNITAS DERIVADAS DEL PERICARDIO, TIMO, ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL O TRACTO DIGESTIVO. EN UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE CASOS PUEDEN APARECER QUISTES HIDATÍDICOS DEL MEDIASTINO. 1.- QUISTES PLEUROPERICARDICOS 2.- QUISTES BRONCOGENOS 3.- QUISTES ENTERICOS 4.- QUISTES TIMICOS

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO QUISTES MEDIASTINICOS QUISTES PLEUROPERICARDICOS: FORMADOS POR PARED FIBROSA Y REVESTIDOS POR CELULAS APLANADAS. A VECES DE TAMAÑO SUPERIOR A 10 CM, DE CONTENIDO CLARO, TRANSPARENTE. EN UN 10% DE CASOS COMUNICAN CON EL PERICARDIO. SE LOCALIZAN SOBRE TODO EN SENOS COSTODIAFRAGMATICOS, PREFERENTEMENTE EN EL LADO DERECHO.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO QUISTES MEDIASTINICOS 2. QUISTES BRONCÓGENOS: SE CARACTERIZAN POR LA PRESENCIA DE EPITELIO RESPIRATORIO EN SU PARED INTERIOR. SUELEN ESTAR EN CONTACTO CON EL ÁRBOL TRAQUEO BRONQUIAL, FRECUENTEMENTE A NIVEL DE LA CARINA TRAQUEAL, EXISTIENDO EN OCASIONES COMUNICACIÓN CON LA LUZ BRONQUIAL.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO QUISTES MEDIASTINICOS 3. QUISTES ENTÉRICOS: SE DESARROLLAN A LO LARGO DEL ESÓFAGO. ESTÁN RECUBIERTOS POR EPITELIO DE TIPO GÁSTRICO INTESTINAL. A VECES PUEDEN COMUNICAR CON EL ESÓFAGO. QUISTES TIMICOS: POCO FRECUENTES ASIENTAN EN LA GLÁDULA TIMICA Y POR TANTO EN MEDIASTINO ANTERIOR. SUELEN SE PEQUEÑOS Y MÚLTIPLES. OCASIONALMENTE QUISTE ÚNICO Y DE GRAN TAMAÑO. OTROS QUISTES: QUISTES HIDATÍDICOS, DEL CONDUCTO TORÁCICO, LINFANGIOMAS… POCO FRECUENTES.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO QUISTES MEDIASTINICOS RESUMEN CLÍNICA: ASINTOMÁTICOS, SÓLO CUANDO SON DE GRAN TAMAÑO ORIGINAN SÍNTOMAS COMPRESIVOS, APARECIENDO OPRESIÓN RETROESTERNAL, TOS Y DISNEA. SEGÚN EL TIPO (broncógenos y enterógenos) PUEDEN PRESENTAR SIGNOS DE INFECCIÓN. DIAGNÓSTICO: RADIOLÓGICAMENTE (Rx Tórax) SE PRESENTAN COMO UNA LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO EN MEDIASTINO. TAC Y ECOGRAFÍA DAN DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA TRATAMIENTO: EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA SOBRE TODO CUANDO SEAN SINTOMÁTICOS Y HAYA DUDA DIAGNÓSTICA SOBRE SU BENIGNIDAD/MALIGNIDAD.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO TUMORES MEDIASTINICOS 1.- NEUROGÉNICOS 2.- TUMORES GERMINALES 3.- OTROS: 3.1.- TIMOMAS 3.2.- LINFOMAS 3.3.- CARCINOMAS 3.4.- TIROIDES INTRATORÁCICO

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO TUMORES MEDIASTINICOS NEURÓGENOS: SCHWANNOMA O NEURILEMOMA. NEUROFIBROMA GANGLIONEUROMA NEUROBLASTOMA SON LA 2ª LESIÓN DE APARICIÓN MÁS FRECUENTE. SE LOCALIZAN EN MEDIASTINO POSTERIOR Y EN LOS CANALES PARAVERTEBRALES.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO TUMORES MEDIASTINICOS NEUROGÉNICOS: NEURILEMOMA [SCHWANNOMA]: SU ORIGEN ESTÁ EN LA VAINA DE SCHWANN DE UN NERVIO INTERCOSTAL, RARA VEZ DEL VAGO ENDOTORÁCICO. REDONDEADO, BIEN ENCAPSULADO Y COLOR BLANQUECINO. OCASIONALMENTE MALIGNO, CON ABUNDANTES MITOSIS E INFILTRACIÓN DE PARED TORÁCICA. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DE SOSPECHA. SE PUEDEN OBTENER MUESTRAS HISTOLOGICAS A TRAVÉS DE PUNCIONES DIRECTAS DEL TUMOR BAJO CONTROL RADIOLOGICO. VALORAR AFECTACIÓN CANAL MEDULAR.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO TUMORES MEDIASTINICOS NEUROGÉNICOS: NEUROFIBROMA: PROCEDE DE UN NERVIO INTERCOSTAL. SE PRESENTA COMO LESIÓN AISLADA O FORMAR PARTE DE LA ENFERMEDAD DE VON RECKLINGHAUSEN. RARA VEZ MALIGNIZAN. GANGLIONEUROMA: TUMOR BENIGNO. ORIGINADO DE LAS CELULAS DE SCHWANN, DE LOS GANGLIOS SIMPÁTICOS. ES EL TUMOR NEUROGÉNICO MÁS FRECUENTE EN LA INFANCIA, AUNQUE TAMBIÉN APARECE EN ADULTOS. SUELE SER ALARGADO, ABARCANDO VARIOS GANGLIOS LINFÁTICOS. FORMADO POR FIBRAS NERVIOSAS Y CELULAS GANGLIONARES. NEUROBLASTOMA: DEL SISTEMA AUTONOMO, PROPIO DE NIÑOS Y MUY INVASIVO-

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO TUMORES MEDIASTINICOS 1. NEUROGÉNICOS: CLÍNICA: LA MAYORIA, ASINTOMÁTICOS. DOLOR: SI SU CRECIMIENTO ES GRANDE, PUEDEN DAR LUGAR A COMPRESIÓN Y EROSIÓN COSTAL, CON DOLOR LOCAL. TAMBIÉN EN TUMORES MALIGNOS O POR INFILTRACIÓN DE LA PARED TORÁCICA. SINTOMAS NEUROLOGICOS: CUANDO COMPRIMEN MÉDULA ESPINAL, POR PROTUSIÓN A TRAVÉS DEL ORIFICIO DE CONJUNCIÓN, PRODUCEN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR. DIAGNÓSTICO: FUNDAMENTALMENTE RADIOLOGICO. RX SIMPLE DE TORAX EN EL CASO DE NEUROFIBROMAS Y SCHWANOMAS, APARECE UNA LESIÓN REDONDEADA, BIEN DELIMITADA, DE LOCALIZACIÓN POSTERIOR Y QUE SE SITÚA A NIVEL DE CANALES PARAVERTEBRALES. EN NEUROBLASTOMAS O GANGLIONAEUROMAS, LA LESIÓN ES ALARGADA Y OCUPA VARIOS ESPACIOS INTERCOSTALES.LA EXISTENCIA DE EROSIONES COSTALES O VERTEBRALES INDICARÁ EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS LA MALIGNIDAD DEL PROCESO. TRATAMIENTO: SERÁ SIEMPRE QUIRÚRGICO, PROCEDIÉNDOSE A RESECCIONES AMPLIAS DE LA PARED TORÁCICA QUE INCLUYAN EL TUMOR EN LOS CASOS DE EVIDENTE MALIGNIDAD.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO TUMORES MEDIASTINICOS TUMORES GERMINALES: SON POCO FRECUENTES. AUNQUE OCUPAN EL TERCER LUGAR ENTRE LOS TUMORES MEDIASTINICOS. TERATOMAS  CIRUGÍA NO TERATOMAS [MARCADORES TUMORALES] SEMINOMAS [βHCG] RT / QT +/- CIRUGÍA (Supervivencia a los 5 años 88%) NO SEMINOMATOSO [αFP]  QT +/- CIRUGÍA βHCG: HORMONA BETA CORIO-GONADOTROPA αFP: ALFA FETOPROTEINA

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO TUMORES MEDIASTINICOS OTROS: TIMOMA EL TUMOR MÁS FRECUENTE EN LAS SERIES ACTUALES. SE LOCALIZA EN MEDIASTINO ANTERIOR. METASTATIZAN RARAMENTE. SU MALIGNIDAD DEPENDERÁ DE LA INVASIÓN LOCAL DE TEJIDOS VECINOS. SE RELACIONAN CON LA MIASTENIA GRAVIS. 30-45% DE LOS PACIENTES PORTADORES DE TIMOMAS PADECEN MIASTENIA. LOS PACIENTES CON MIASTENIA PRESENTAN TIMOMAS EN UN 15% DE LOS CASOS.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO TUMORES MEDIASTINICOS 3. OTROS: TIMOMA CLINICA: SIMILAR A LOS ANTERIORES, POR CRECIMIENTO Y COMPRESIÓN DE LOS TERRITORIOS VECINOS: TOS IRRITATIVA, OPRESIÓN RETROESTERNAL, Y DISNEA. DIAGNÓSTICO: RADIOLOGICAMENTE DESTACA POR SU LOCALIZACION EN MEDIASTINO ANTERIOR, RETROESTERNAL HACIENDO PROTUSION HACIA UNO O AMBOS HEMITÓRAX, MÁS FRECUENTEMENTE HACIA EL IZQUIERDO. TRATAMIENTO: EXTIRPACION QUIRÚRGICA RADICAL (POR TORACOTOMIA, ESTERNOTOMIA O CIRUGIA VIDEOTORACOSCOPICA CUANDO NO SEA INVASIVO). DEBE EXTIRPARSE TAMBIEN TODA LA GRASA MEDIASTÍNICA PERITÍMICA, SOBRE TODO EN LAS CASOS ASOCIADOS A MIASTENIA GRAVIS. COMPLEMENTO RADIOTERÁPICO CUANDO LOCALMENTE SE HAYA CONSTATADO LA INVASIÓN DE TEJIDOS VECINOS.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO TUMORES MEDIASTINICOS OTROS: LINFOMAS NO SON FRECUENTES CON LOCALIZACIÓN ÚNICA EN MEDIASTINO. SE LOCALIZAN EN MEDIASTINO ANTERIOR Y MEDIO, SIENDO MÁS FRECUENTE LOS TIPO HODGKIN. RADIOLOGICAMENTE TIENEN ASPECTO POLILOBULADO, BIEN DELIMITADO Y HOMOGENEO. TRAS SU EXERESIS TIENE ASPECTO DE “CARNE DE PESCADO”. ES IMPORTANTE EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA, POR LO QUE HAY QUE PRACTICAR BIOPSIA POR VIDEOTORACÓSCOPIA PREVIO AL TRATAMIENTO, QUIMIO O RADIOTERÁPICO DEPENDIENDO DEL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD. OTROS: CARCINOMAS MUY RAROS EN ESTA LOCALIZACIÓN, SE SOSPECHA QUE SU PUNTO DE ORIGEN PUEDE ESTAR EN EL PULMÓN. PRONOSTICO MUY MALO. LA CIRUGIA SÓLO OFRECE LA POSIBILIDAD DE UN DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO CON LA TOMA DE BIOPSIAS Y EN LOS CASOS QUE TIENE SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR, UNA MEJORIA DE LA CLINICA POR DESCOMPRESIÓN DURANTE UN CIERTO TIEMPO.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO TUMORES MEDIASTINICOS OTROS: TIROIDES INTRATORACICO 1.- BOCIO CON COMPONENTE INTRATORACICO DURANTE SU CRECIMIENTO, ESTE HA SIDO RETRO ESTRENAL. SON FRECUENTES, DESPLAZAN LA TRAQUEA, POR LO QUE PUEDEN PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA, ESTRIDOR Y DISNEA. TRATAMIENTO SIEMPRE QURÚRGICO Y LA VÍA DE ELECCIÓN ES LA CERVICAL. 2.- BOCIO PURO INTRATORACICO. SIN CONEXIÓN CON EL TIROIDES NORMAL, SON TIROIDES ECTÓPICOS. DIAGNÓSTICO: MUY DIFICIL DE SOSPECHAR. GAMMAGRAFIA TRAS FRENAR EL TIROIDES NORMAL CON HORMONA TIROIDEA PUEDE SER ÚTIL. TRATAMIENTO ES TAMBIÉN LA EXÉRESIS QUIRÚRGICA Y LA VIA DE ELECCIÓN ES LA VIDEOTORACOSCOPIA. OTRAS GLÁNDULAS ECTOPICAS TAMBIÉN PUEDE LOCALIZARSE EN MEDIASTINO: ADENOMAS PARATIROIDEOS

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO OTRAS TUMORACIONES LINFANGIOMAS 2. QUISTES PARATIROIDEOS 3. TUMORES GERMINALES: SEMINOMAS, CA EMBRIONARIO 4. ADENOPATIAS: INFECCIOSAS (TBC, HISTOPLASMOSIS..) SARCOIDOSIS METÁSTASIS 5. LIPOMAS Y TIMOLIPOMAS 6. FIBROMAS 7. TUMOR CARCINOIDE (TIMO) 8. PARAGANGLIOMAS

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO RESUMEN ANTERIOR Y SUPERIOR MEDIO POSTERIOR QUISTES TÍMICOS LINFANGIOMAS PLEUROPERICARDICOS BRONCÓGENOS ENTÉRICOS SÓLIDOS TIMOMAS TIROIDES TERATOMAS.(T. GERMINALES) LINFOMA PARATIROIDES PARAGANGLIOMAS CARCINOIDES LIPOMA Y TIMOLIPOMA LINFOMAS ADENOPATÍAS MALIGNAS (CÁNCER PULMÓN) NEURILEMOMAS NEUROFIBROMAS GANGLIONEUROMA NEUROBLASTOMAS

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO OTROS PROCESOS MEDIASTINICOS 1. ENFISEMA MEDIASTÍNICO O NEUMOMEDIASTINO: ES LA EXISTENCIA DE AIRE EN EL MEDIASTINO. POR ORIGENES DIVERSOS: PERFORACIONES TRAQUEALES, BRONQUIALES O DEL ESOFAGO. HERIDAS TORÁCICAS O CERVICALES. INFECCIONES POR GERMENES ANAEROBIOS: MEDIASTINITIS. ROTURAS ALVEOLARES CON PROGRESIÓN DEL AIRE DEL INTERSTICIO PERIBRONQUIAL AL MEDIASTINO. BULLAS ENFISEMATOSAS… ESPONTÁNEO. DIAGNÓSTICO : RX PA TÓRAX, RX CUELLO PA Y LATERAL. ESOFAGOGRAMA, BRONCOSCOPIA, TAC. TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE SI SE PUEDE IDENTIFICAR. EN NEUMOMEDIASTINO ESPONTÁNEO, SIN CAUSA APARENTE, VIGILANCIA DEL PACIENTE PARA EVITAR COMPLICACIONES. SUELEN TENER EVOLUCIÓN FAVORABLE.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO OTROS PROCESOS MEDIASTINICOS 2. MEDIASTINITIS: ES UNA GRAVE COMPLICACIÓN QUE PRECISA TRATAMIENTO URGENTE TRAS SU DIAGNOSTICO. SUELE PRODUCIRSE TRAS LA PERFORACIÓN DEL ESÓFAGO DE FORMA ESPONTÁNEA (Síndrome de Boerhaave) O INSTRUMENTAL, PERFORACIONES TRAQUEOBRONQUIALES, POR HERIDAS PENETRANTES, INFECCIONES RETROFARINGEAS O DEL SUELO DE LA BOCA, FLEMONES DENTARIOS. CLINICA: SINTOMAS DE APARICIÓN BRUSCA. DOLOR, FIEBRE, MALESTAR GENERAL Y TAQUICARDIA. SE ACOMPAÑAN DE ENFISEMA MEDIASTÍNICO. TRATAMIENTO: ETIOLÓGICO, MÁS DRENAJE QUIRÚRGICO Y ANTIBIOTERAPIA ESPECÍFICA. MORTALIDAD MUY ALTA, CASI DEL 95% SIN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO OTROS PROCESOS MEDIASTINICOS 3. SINDROME DE CAVA SUPERIOR: TODOS LOS PROCESOS QUE SE LOCALIZAN EN MEDIASTINO SUPERIOR, PUEDEN CURSAR CON ESTE SINDROME. CLINICA: CEFALEA, EDEMA DE CARA Y CUELLO, AUMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA , MÁS ACUSADA EN DECÚBITO, Y CIRCULACIÓN COLATERAL EN CARA ANTERIOR DEL TÓRAX Y CUELLO. EN LA MAYORÍA DE CASOS, SE TRATA DE PROCESOS MALIGNOS QUE HAY QUE DIAGNOSTICAR HISTOLOGICAMENTE PARA INICIAR TRATAMIENTO QUIMIO, RADIO Y/O HEMODINÁMICO. RARA VEZ ES POSIBLE EL TRATAMIENTO QUIRURGICO.

PATOLOGIA QUIRURGICA DEL MEDIASTINO OTROS PROCESOS MEDIASTINICOS 3. HIPERHIDROSIS PALMO-AXILAR Idiopático Jóvenes Asociación Familiar TRTAMIENTO QUIRÚRGICO Fracaso de tratamiento conservador. SIMPATICOTOMIA T3: Hiperhidrosis Palmar. SIMPATICOTOMIA T4: Hiperhidrosis Axilar. SIMPATICOTOMIA T3-T4 Hiperhidrosis Palmo-Axilar ¡SUDORACIÓN COMPENSADORA!