Infecciones asociadas al ambiente, planta física y construcciones

El ambiente (planta física) pocas veces está involucrado en la transmisión de infecciones, excepto en pacientes inmunosuprimidos y cuando existen quiebres en precauciones específicas. Existen recomendaciones probadas para disminuir al máximo el riesgo de que, tanto los pacientes como el personal de salud, adquieran infecciones desde el ambiente. Guidelines CDC-HICPAC of enviroment infection in HCF, MMWR 2003. INTRODUCCIÓN

Recomendaciones ambiente Realización apropiada de limpieza y desinfección. Uso adecuado de precauciones de contacto. Adherencia a los estándares de calidad de uso de agua: hemodiálisis, laboratorio, esterilización, etc. Adecuado manejo del aire, considerando los sistemas de ventilación básicos y especiales (por ej.: Pabellón) Recomendaciones ambiente

1. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN. Uso adecuado de antisépticos y desinfectantes Adecuada ejecución de aseo.

2. TRANSMISIÓN POR CONTACTO Involucra transmisión de microorganismos por manos contaminadas y contacto con ambiente contaminado. La higiene de manos es medida fundamental en el control de esta vía de transmisión y adicionalmente las precauciones de contacto.

Microorganismos de importancia epidemiológica que se transmiten por contacto Rotavirus. VRS S. aureus resistente a cloxacilina Enterococo resistente a vancomicina. Bacilos gram negativos BLEE(+) Clostridium difficile

PLANTA FÍSICA Y CONTACTO DIRECTO Acceso lavado de manos: Lavamanos con cuello cisne. Idealmente activados por pedal. Evitar hacinamiento hospitalario. Separación de camas por al menos un metro. Proveer salas de hospitalización individual en caso de pacientes con microorganismos multiresistentes.

3. AGUA Puede ser fuente potencial de infecciones, especialmente en pacientes Inmunosuprimidos. Múltiples reportes de brotes nosocomiales que identifican el agua como fuente probable de IAAS. Microorganismos involucrados: Legionella spp, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas spp, Mycobacterium gordonae, fortuitum, hongos: Acremonium spp, etc.

RECOMENDACIONES MANEJO DEL AGUA Controlar la diseminación de MO: Lavado de manos y uso de guantes (IA). Eliminación agua contaminada en recipientes especiales (IB). Evaluar como fuente potencial incluso el agua potable, cuando se aislan MO transmitidos por agua (IB). Evitar fuentes decorativas (IB). Prevención de distribución de MO por la red de abastecimiento. Control de Tº del agua: caliente 51ºC y fría 20°C (IC). Mantención de circulación constante de agua (IC). Guidelines CDC-HICPAC of enviroment infection in HCF, MMWR 2003.

RECOMENDACIONES MANEJO DEL AGUA Estrategias frente a cortes de agua o reparaciones. Plan de contingencia para satisfacer demandas potenciales de agua en emergencia (IC). No beber agua directamente de la llave (IC). Dejar correr agua por al menos 5 minutos, desinfección con cloro o con alta temperatura, luego de reparaciones (IC, II). Vigilancia de posibles brotes relacionados a agua (II). Medidas especiales para prevenir Legionella spp. Programas para detección de inf. por Legionella spp en el personal (IB). Buenos test diagnósticos (IB). Alto índice de sospecha (IA).

RECOMENDACIONES MANEJO DEL AGUA No se recomienda vigilancia rutinaria de agua potable de red utilizada en hospitales. Existe recomendación de vigilancia rutinaria sólo de agua utilizada en diálisis. Cultivos en medios básicos según recomendación.

4. AIRE Fuente potencial de múltiples infecciones. Fuente de hongos filamentosos como Aspergillus spp. y bacterias como Legionella spp. Para aspegilosis existe alta correlación entre las UFC/m3 ambientales y la incidencia de la enfermedad (brotes). Sistemas de control de aire en los hospitales tienen distintos requerimientos, según el área.

OBJETIVOS DEL CONTROL DEL AIRE Mantener Tº y humedad del aire confortable tanto para los pacientes como personal. Controlar los olores. Remover el aire contaminado. Facilitar los requerimientos del manejo del aire para proteger al paciente y personal de patógenos que se transmiten por el aire. Minimizar el riesgo de transmisión de patógenos al paciente y personal. Guidelines CDC-HICPAC of enviroment infection in HCF, MMWR 2003.

Aire: Estrategias prevención Instalación y sistemas de aire Limpieza y mantención (responsabilidades) Monitoreo e inspección periódica Control de humedad Toma de aire con salida a exterior Cierres herméticos Vigilancia aves (nidos)

SISTEMAS DE CONTROL DEL AIRE Incluyen : 1.- Toma de aire del exterior. 2.- Mecanismos de control de la humedad. 3.- Mecanismos de calefacción. 4.- Mecanismos de enfriamiento. 5.- Uso de filtros. 6.- Uso de ventiladores. 7.- Ductos de conducción. 8.- Sistemas de salida. Falla en sistema centralizado , mantención etc. Contaminación del aire Guidelines CDC-HICPAC of enviroment infection in HCF, MMWR 2003.

FILTRACIÓN DEL AIRE Clases de filtros: de acuerdo a medios filtrantes, mecanismo de captación de partículas, eficiencia y aplicación. Prefiltros (20% – 40%) remueve partículas grandes. Filtros finos (90% - 95%) remueve partículas 1 a 5 µm. Filtros HEPA (99,97% - 99,99%) remueve partículas de 0,3 µm a 0,12 µm. Guidelines CDC-HICPAC of enviroment infection in HCF, MMWR 2003.

FILTRACIÓN DEL AIRE Mascarilla quirúrgica atrapa partíc.  5 –10 µm. Mascarilla N95 atrapa partículas < 5 µm. HEPA = 0,3 µm – 0,12 µm. Mayor cantidad de MO  entre 2 y 5 µm. Aspergillus = 2,5 y 3 µm Virus = 0,005 y 1 µm Bacterias = 0,4 y 0,7 µm (rango 0,2 y 12 µm ) Polen = 10 a 100 µm Esporas = 10 a 30 µm Guidelines CDC-HICPAC of enviroment infection in HCF, MMWR 2003.

FILTRACIÓN DEL AIRE

Filtro HEPA

REQUERIMIENTOS DE VENTILACIÓN PARA DISTINTAS ÁREAS DEL HOSPITAL DE AIRE SALAS AISLAMIENTO AÉREO (TBC,varicela,sarampión) AMBIENTE PROTEGIDO PABELLONES QUIRÚRGICOS Presión Negativa Positiva Renovación Cambio/ h  a 6 > a 12 Entre 15 y 25 Grado de filtración 90% eficiencia 99,97% eficiencia 90% eficiencia transplantes:99,97% a 99,99% Recirculación No permitida salvo si se recircula por HEPA Permitida

AISLAMIENTOS CON PRESIÓN POSITIVA Crean un gradiente de presión entre el interior de la pieza y el pasillo exterior generado por el flujo de volumen de aire. Impiden entrada de MO en suspensión aérea. Disminuyen el riesgo de contagio en pacientes inmunosuprimidos.

PLANTA FÍSICA Y PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS En general para la mayor parte de pacientes inmunosuprimidos, no se requiere una planta física diferente a lo habitual. En casos específicos se requiere incorporar sistemas de hospitalización en ambiente protegido para disminuir el riesgo de contagio por microorganismos oportunistas transmitidos por aerosoles. El modelo típico corresponde a las infecciones pulmonares por hongos filamentosos (Aspergillus sp) en pacientes neutropénicos en QMT o pacientes con TMO.

Impacto construcciones en hospitales Contaminación de aire, agua y superficies en zonas de atención de pacientes. Transmisión de microorganismos a susceptibles. Pérdida de situación de “control” de IAAS Riesgos asociados al reabrir salas – hospital Cambios en situación de trabajo durante la construcción.

CONSTRUCCIONES Mayor riesgo de infecciones trasmitidas por el aire, especialmente por Aspergillus spp, dada alta contaminación ambiental. Mayor riesgo en pacientes inmunosuprimidos. Remodelaciones y construcciones frecuentes y permanentes en la mayoría de los hospitales.

CONSTRUCCIONES Enfrentamiento en equipo multidisciplinario que DEBE incluir al CIIH local (IB). Vigilancia activa de casos de aspergilosis (IB) Medidas adicionales de barreras, cierre, sellado de ventanas, etc. No debe haber pacientes IS en estas áreas. Guidelines CDC-HICPAC of enviroment infection in HCF, MMWR 2003.

Cuando se necesitan barreras Demolición estructuras internas (muros, cielos, pisos) Remoción de tejas, baldosas, ventanas, alfombras. Trabajos que producen aerosoles en áreas de alto riesgo Reparación, construcción ascensores

Protección de inmunodeprimidos durante construcciones: Reducir el número de esporas fúngicas dispersas cercanas a pacientes susceptibles. Reducir la dispersión de hongos por el trabajo mismo. Emplear estrategias estándar, conocidas, probadas y siempre supervisadas.

Instalar barreras internas sólidas que cubran área de renovación (vista del lado limpio)

Cubrir con láminas de plástico que aislen del área de renovación o construcción interna

Conclusiones El riesgo de infección para los pacientes durante demoliciones puede disminuirse con una buena programación y supervisión. Las variaciones en las concentraciones fúngicas del exterior pueden ser estacionales y previsibles Pero un aumento repentino en la concentración fúngica externa durante demoliciones puede transformarse en riesgo