ANEMIA

Las anemias son la patología más frecuente de la serie roja y se caracterizan por una disminución de la masa eritrocitaria habitual. Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta: Historia clínica y exploración física del paciente. Hemograma: Hemoglobina (Hb). Hematocrito (Hto.) Constantes corpusculares: VCM, HCM,... Determinación de reticulocitos. Estudio completo del metabolismo férrico. Morfología eritrocitaria (frotis de sangre periférica): opcional.

VALORES NORMALES Hemoglobina: varón: g/dl ( g/l) mujer: g/dl Hematocrito: 40-50% VCM: fl CCMH: g/dl HCM: pg - VCM: volumen corpuscular medio. - HCM: hemoglobina corpuscular media. - CCMH: concentración corpuscular media de Hb.

GRADOS DE ANEMIA Grados de anemiaWHO (Hb g/dl)NCI (Hb g/dl) 0 (normal)≥ / (leve)9.5– –WNL 2 (moderada)8.0–9.48.0– (severa)6.5–7.9 4 (muy severa)<6.5 WHO, World Health Organization; NCI, National Cancer Institute; WNL, within normal limits (Hb 12–16 g/dl [Women], 14–18 g/dl [Men])

REGULACIÓN DE LA ERITROPOYESIS: FEEDBACK LOOP Eritropoyetina O2O2 RBCs Médula Eritroide Eritrocitos circulantes Riñón HIF-1/pVHL system RBCs, Red Blood Cells Erslev & Beutler. Williams Hematology (fifth edition) 1995; 425–41

ERYTHROPOIESIS Bone marrow CFU-E Polychromatic normoblast Orthochromatic normoblast Basophilic normoblast Pronormoblast Reticulocyte Mature RBC CirculationSinusoidal Wall Erythrocyte

ERITROPOYETINA: MECANISMOS DE ACCIÓN Eritropoyetina Eritroblastos Reticulocitos BFU-ECFU-E Apoptosis (sin eritropoyetina) BFU-E, Burst-Forming Unit-Erythroid; CFU-E, Colony-Forming Unit-Erythroid Eritrocitos Fisher. Exp Biol Med 2003; 228: 1–14

IMPACTOS ADVERSOS DE LA ANEMIA Sistema nervioso central Redución de función cognitiva Depresión Sistema cardiovascular Taquicardia Debilidad Sistema cardiopulmonar Disnea seguida de ejercicio Descompensación cardíaca Piel Redución de perfusión Palidez Frio Función renal Redución de perfusión Retencuón de fluidos Función reproductiva Disturbios menstruales Pérdida de la libido Impotencia Systema inmune Immunodeficiencia

CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA DE ACUERDO A LA ERITROKINESIS AnemiaProduccion Medular Indice reticulocitario Normal Hipoproliferativa Ineffectiva Hemolisis

CATEGORIZACIÓN DE LA ANEMIA DE ACUERDO A RETICULOCITOS Reticulocitos > 2%: Hemolisis: Coombs (+) → AHAI (Ac F o Ac C) Coombs (-) → AH no autoinmune: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis, deficit de G6PD, Hemoglobinopatias, HPN. Perdida sanguínea reciente Reticulocitos ≤ 2%: VCM ↑ : Anemia Megaloblastica, SMD, VCM ↓ : Anemia Ferropénica VCM N : Anemia de proceso crónico

Concentración media de hemoglobina globular (CMHG) Hemoglobina x 100 Hematocrito Volumen globular medio (VCM) Hematocrito x 10 # de eritrocitos fL Hemoglobina globular media (HCM) Hemoglobina x 10 # de eritrocitos pg Formulas para la obtención de los índices eritrocitarios.

ANEMIA FERROPENICA

METABOLISMO FÉRRICO El hierro se absorbe en forma de hierro ferroso o reducido (Fe++) en el duodeno (principalmente) y en el yeyuno proximal y medio. La presencia de ácido gástrico, citrato y ácido ascórbico favorecen la absorción del hierro y la disminuyen los cereales y fitatos (verduras). Transportado por la transferrina en forma férrica (Fe+++) hasta el sistema mononuclear fagocítico y la médula ósea, donde se une al receptor de la transferrina y penetra en la célula. Una vez en el interior, el hierro se une a la protoporfirina IX en las mitocondrias para formar el grupo hem, que se unirá a las cadenas de globina, sintetizadas en el núcleo, para formar la hemoglobina.

MOLECULA DE HB

El hierro que no es utilizado para la síntesis de hemoglobina se almacena en los macrófagos (bazo, hígado) y en los eritroblastos de la médula ósea en forma de ferritina y de hemosiderina. La biopsia de médula ósea y en segundo lugar, la ferritina son los mejores parámetros para detectar una ferropenia (depósitos vacíos).

El hierro orgánico está presente en los alimentos de origen animal y se absorbe rápidamente. El hierro no orgánico, que es el más abundante, sólo puede absorberse de forma reducida y su absorción es más lenta. El hierro se encuentra en el organismo formando parte de la hemoglobina, mioglobina y citocromos (es el llamado hierro “hemínico”) o unido a diversas proteínas (ferritina, hemosiderina transferrina), es el hierro “no hemínico”.

Muchos alimentos contienen hierro, pero la carne es su mejor fuente. Las fibras vegetales, los fosfatos, el salvado y los antiácidos disminuyen la absorción del hierro al unirse a éste. La vitamina C (ácido ascórbico) puede aumentar la absorción del hierro. El cuerpo absorbe de 1 a 2 miligramos de hierro diariamente por medio de los alimentos, que es prácticamente igual a la cantidad que el cuerpo pierde normalmente cada día.

Metabolismo del hierro: 70 % en la Hb 27 % en almacén 0.1 % en transporte

ETIOLOGÍA El déficit de hierro es la causa más frecuente de anemia. - Pérdida excesiva: en los países desarrollados la pérdida de pequeñas cantidades de sangre es la causa más frecuente de anemia ferropénica. Las pérdidas por la menstruación son la causa más frecuente en mujeres. En varones y en mujeres no menstruantes las pérdidas digestivas son las más importantes. Hemorroides. Esofagitis. Úlcera péptica. Neoplasias. Parásitos intestinales (Tercer Mundo). Otros: AINEs, divertículos, hemodonación excesiva, análisis En la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna se produce anemia ferropénica por pérdidas de hemosiderina en la orina.

Aporte insuficiente: poco frecuente en países desarrollados, excepto en niños hasta los 2 años. Disminución de la absorción: Gastrectomías. Aclorhidria (anemia perniciosa). Síndromes de malabsorción: enfermedad celíaca Se debe sospechar en pacientes que no responden al tratamiento con hierro oral. Infección por Helicobacter pylori sin erosión, por disminución de la acidez gástrica. Aumento del consumo: niños hasta los 2 años, adolescencia y embarazo.

CLÍNICA Síntomas específicos de la ferropenia: caída del cabello, fragilidad ungueal, (coiloniquia) glositis con atrofia lingual, estomatitis angular (queilosis), ocena (atrofia de la mucosa nasal), Pica

QUEILOSIS

COILONIQUIA

queilitis glositis COILONIQUIA

DIAGNÓSTICO Hemograma: Número de hematíes normal o ↓ (en la talasemia su número es normal) con microcitosis e hipocromía. La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) está aumentada, indicativo de anisocitosis (en las otras microcitosis - talasemia minor y enfermedades crónicas- suele ser normal). En caso de anemia mixta (ferropénica y megaloblástica) el VCM suele ser normal Morfología sangre periférica: poiquilocitos (hematíes de formas variadas) y dianocitos, si la anemia es importante. Reticulocitos normales o ↓: aumentan rápidamente con el tratamiento. Trombocitosis moderada reactiva y/o leucopenia/leucocitosis.

LA ANEMIA FERROPÉNICA ES UN ANEMIA: MICROCITICA,HIPOCROMICA, INDICE RETICULOCITARIO BAJO ES DECIR ≤ 2% DE TAMBIÉN EXISTE ANISOCITOSIS

METABOLISMO DEL HIERRO Ferritina disminuida (1ª alteración de laboratorio que se observa) Hierro sérico bajo. Transferrina aumentada. Índice de saturación de la transferrina -IST- disminuido (<16%). Médula ósea: ausencia o descenso de los depósitos de hierro en los macrófagos y en los sideroblastos

VALORES NORMALES DEL METABOLISMO DEL HIERRO. Hierro sérico: mg/dl Transferrina: mg/dl IST: 20-50% Ferritina: ng/ml

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Mujeres en edad fértil: buscar historia de sangrado ginecológico. Determinación de sangre oculta en heces al menos en 2 ocasiones si no existe historia ginecológica clara. Varones menores de 40 años: hay que realizar test de sangre oculta en heces en al menos 2 ocasiones si no existen datos de sangrado digestivo. Si existiesen datos de sangrado digestivo se realizarán estudios dirigidos (endoscopia, tránsito esofagogastroduodenal o enema opaco). Varones mayores de 40 años o mujeres no menstruantes: hay que descartar sangrado digestivo con sangre oculta en heces y descartar lesiones neoplásicas, sobre todo en colon.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe plantear con otras causas de microcitosis, como la Talasemia menor y la Anemia asociada a enfermedades crónicas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO Tratamiento etiológico Hierro oral en forma de sal ferrosa Fe++, mg/día,hasta la normalización de los depósitos de ferritina (durante unos 3-6 meses). A los 7-10 días se observa un incremento de los reticulocitos, que es máximo a los 10 días. Es mejor tomarlo en ayunas porque los alimentos interfieren en su absorción y asociar vitamina C (zumo de naranja), que también mejora la absorción.

Hierro parenteral (intramuscular o intravenoso) Se utiliza en caso de intolerancia oral al hierro, malabsorción (procesos inflamatorios del tubo digestivo -Crohn, colitis ulcerosa-, gastritis aguda, úlcera), pérdidas superiores a la absorción o falta de colaboración. Dosis Máxima por día 300mg/día de hierro Sacarato o 500mg a 1 gr de carboximaltosa en una vez. Formula para reposición de He Déficit total de hierro [mg]=peso corporal[kg]x(Hb objetivo-Hb real) [g/l]x0,24*+depósito de hierro [mg]

FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA INDUCIDA POR MALIGNIDAD Y/O ENFERMEDADES CRÓNICAS AIS, Anaemia-Inducing Substance; BFU-E, Burst-Forming Unit-Erythroid; CFU-E, Colony- Forming Unit-Erythroid; TNF, Tumour Necrosis Factor; IL, Interleukin; IFN, Interferon Cel. Tumoral Activación sistema immune Anemia Citoquinas (TNF, IL-1  / , IFN-  ) Reducida produción Mala Suppresión erithropyetina utilización BFU-E de Fe CFU-E TNF Macrofagos Eritrofagocitosis, diseritropoyesis AIS Eritrocitos = supervivencia corta Nowrousian. Med Oncol 1998; 15 (Suppl 1): S19–28

FIN