ABDOMEN AGUDO Dr. Alba Zúñiga Pérez Servicio de Emergencias Hospital San Juan de Dios

ABDOMEN AGUDO “ No hay duda de que en enfermedad abdominal aguda, es de suma importancia el diagnóstico temprano” Zachary Cope

ABDOMEN AGUDO Definición: Síntomas y signos de una enfermedad intraabdominal que usualmente se trata mejor por medio de una intervención quirúrgica.

ABDOMEN AGUDO No todos los casos son quirúrgicos Hacer diagnostico correcto Varia de acuerdo a genero y grupo etario Muchas enfermedades son resultado de infección, obstrucción, isquemia o perforación

ABDOMEN AGUDO Causas no quirúrgicas: Metabólicas Hematológicas Endocrinas Drogas y tóxicos

ABDOMEN AGUDO Abordaje: Historia clínica* Examen Físico* Laboratorios Imágenes

ABDOMEN AGUDO Definir origen del dolor Parietal Visceral referido

ABDOMEN AGUDO Dolor visceral Sordo y pobremente localizado Localizado en epigastrio, periumbilical o suprapúbico No se lateraliza Se acompaña de náuseas, sudoración y sensación de malestar

ABDOMEN AGUDO Intestino anterior Intestino medio Intestino posterior Orofaringe hasta duodeno 4 porción duodeno a mitad de colon transverso Colon distal y recto Fibras de tronco celíaco Fibras de arteria mesentérica superior Fibras de arteria mesentérica inferior Dolor epigástrico Dolor periumbilical Dolor suprapúbico

ABDOMEN AGUDO Dolor parietal Se produce al irritarse la superficie del peritoneo parietal Más intenso Localización más precisa

ABDOMEN AGUDO Dolor referido Se percibe en un lugar distante del sitio del estímulo

ABDOMEN AGUDO Peritonitis Inflamación del peritoneo parietal o visceral en forma parcial o total. Peritoneo responde aumentando flujo sanguineo, permeabilidad y con exudado fibrinoso Se manifiesta por dolor abdominal, resistencia y rebote.

ABDOMEN AGUDO La fibrina causa adherencias localiza dolor Absceso vs proceso difuso Peritonitis puede afectar toda la cavidad o solo parte de ella

ABDOMEN AGUDO Peritonitis primaria Producido por una infección bacteriana sin un sitio de origen obvio de contaminación intraabdominal. Es monomicrobiana Niños más frecuente por Streptococcus pneumoniae o Streptococcus B hemolítico Adultos cirróticos o nefróticos por E. coli y Klebsiella.

ABDOMEN AGUDO Peritonitis secundaria Es multimicrobiana, principalmente Gram (-) y anaerobios Producido por perforación, infección o gangrena de un órgano intraabdominal. Secreciones intraabdominales producen peritonitis química.

ABDOMEN AGUDO Peritonitis terciaria Se presenta en pacientes con abdómenes abiertos Gérmenes son patógenos oportunistas como hongos y Pseudomonas

ABORDAJE

ABDOMEN AGUDO Historia Clínica Cirugía previa Hábitos intestinales Uso de drogas Historia menstrual Problemas pasados

ABDOMEN AGUDO Historia Clínica Dolor Aparición Localización Intensidad Característica Irradiación Alivio

LOCALIZACIÓN

ABDOMEN AGUDO Localización con un dedo Instauración Súbita lenta Intermitente o fijo Actividades q exacerban dolor

ABDOMEN AGUDO Síntomas asociados Nausea Vomito Constipación Diarrea Melena hematuria

ABDOMEN AGUDO Medicamentos Enmascarar, detonar, empeorar Narcóticos Aines Esteroides Inmunosupresores Anticoagulacion Cocaína

ABDOMEN AGUDO Examen físico Inspección Auscultación Posición Palidez Cianosis Diaforesis cicatrices Auscultación Silencio Ruidos metálicos Soplos

ABDOMEN AGUDO Percusión Palpación Tacto rectal y vaginal Timpanismo Onda ascitica Irritación peritoneal Palpación Localización Irritación masas Tacto rectal y vaginal

EXAMEN FÍSICO Signos específicos: Defensa muscular involuntaria Murphy McBurney Obturador Psoas Defensa muscular involuntaria Ausencia de ruidos peristálticos

SIGNO DE REBOTE

IRRITACIÓN PERITONEAL PERCUSIÓN SIGNO DE DUNPHY

Laboratorios Hemoleucograma UN/creat Electrolitos Amilasa PFH G arteriales Ego/ urocultivo

Imágenes RX detectan hasta 1m aire Lateral de 5 a 10 ml 75% pacientes con ulcera perforada: aire visible Calcificaciones Obstrucciones tracto GI vólvulos

Imágenes US Sensible en colelitiasis y patología biliar Útero y ovarios Liquido libres Páncreas no

Imágenes TAC En algunos sitios 2 en abordaje La mayoría causas dolor abdominal son detectables por TAC Laparoscopia Alta sensibilidad y especificidad Menos morbi-mortalidad

HIPOCONDRIO DERECHO Hemograma Pruebas de función hepática Ultrasonido de abdomen

EPIGASTRIO Ecograma Amilasa, amilasuria Rx tórax de pie Electrocardiograma

HIPOCONDRIO IZQUIERDO Hemograma Amilasa, amilasuria Rx tórax

FLANCOS Hemograma EGO Rx abdomen US vías urinarias

FOSA ILÍACA DERECHA Hemograma EGO Sub B HCG

FOSA ILÍACA IZQUIERDA Hemograma EGO T.A.C. Sub B HCG

HIPOGASTRIO Hemograma EGO Sub B HCG Ultrasonido transvaginal

TRATAMIENTO Integrar información Definir si es quirúrgico Evaluación periódica

PREOPERATORIO Acceso IV Antibióticos SNG SONDA FOLEY Grupo/ RH reserva

LA PACIENTE EMBARAZADA

EMBARAZADA El aumento del útero dificulta la localización y enmascara el cuadro.. Flacidez pared abdominal retrasa datos de irritación peritoneal

ESTUDIOS EN EMBARAZDA “ No penalice a la paciente por estar embarazada” La mayoría de los procedimientos diagnósticos no produce radiación dañina.

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Apendicitis Patología biliar Manejo conservador Cirugía ideal en segundo trimestre Laparoscopia es lo mejor

ADULTO MAYOR

ADULTO MAYOR 10 % mortalidad asociado a cuadro abdominal Dificultad para obtener información Pared abdominal con atrofia muscular, no hace resistencia

ADULTO MAYOR No hacen fiebre ni leucocitosis Alteración del sensorio y shock inexplicado Isquemia mesentérica, aneurisma de aorta, apendicitis aguda

OBESIDAD MORBIDA Hallazgos tardíos Puede manifestarse sepsis como malestar general, dolor referido Taquicardia Taquipnea Fiebre Derrame pleural Imágenes no muy útiles

INMUNOCOMPROMETIDOS Moderado No hay respuesta inflamatoria completa menos dolor y fiebre, menor leucocitosis Adulto mayor Mal nutrido DM Insuficencia renal Cáncer Severo No hay dolor , no fiebre, síntomas constitucionales difusos Transplantados, cáncer quimioterapia, HIV

INMUNOCOMPROMETIDOS Colitis pseudomembranosa Diarrea Deshidratacion Dolor abdominal Fiebre Leucocitosis Tac engrosamiento colon,ascitis, doble halo 14% tac Normal

ANALGESIA El uso de analgésicos opiáceos mejora el confort del paciente sin comprometer la decisión de tratamiento y mejora cooperación del mismo. Quita el dolor espontáneo, pero no modifica el dolor a la palpación. AINES bloquean respuesta inflamatoria, sí enmascara

CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL Cardíaco Infarto Pericarditis Pulmonar Neumonía Infarto pulmonar

CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL Gastrointestinal Pancreatitis aguda Gastroenteritis Hepatitis Endocrino Cetoacidosis diabética Insuficiencia suprarrenal

CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL Genitourinario Pielonefritis Cólico renoureteral Salpingitis aguda Hematológico Crisis drepanocítica

CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL Metabólico Porfiria Fiebre del Mediterráneo Dislipidemia Muscular Hematoma de rectos

DECISIÓN DE CIRUGÍA Signos definitivos de peritonitis Dolor que se incrementa y se localiza Dolor abdominal y signos de sepsis sin foco conocido en otro sitio.

DECISIÓN DE CIRUGÍA Sospecha de isquemia intestinal Hallazgos radiológicos que indiquen víscera hueca perforada Pacientes con uso de drogas inmunosupresoras que persistan con dolor

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA Incidencia ha aumentado por consumo de AINES Úlcera duodenal es más frecuente 50 % no ha tenido historia previa de enfermedad ácido péptica Mortalidad 13 -24 % (2 % UD y 10 – 40 % UG) Mortalidad incrementa con retraso de diagnóstico y tratamiento

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA Manifestaciones Penetración a pared posterior Perforación libre a pared anterior

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA Penetración a pared posterior Puede simular a pancreatitis, dolor espalda o de hombro La perforación está contenida en retroperitoneo Presencia de aire libre intra o retroperitoneal es raro

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA Perforación a pared anterior Irritación del peritoneo por líquido gástrico Dolor de inicio súbito, abdomen en tabla y datos de peritonitis

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA Otras manifestaciones: Distensión Shock Apendicitis de Valentino Dolor en hombro Muerte inexplicada

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA Diagnóstico Laboratorio es totalmente inespecífico Hemoconcentración Azoemia Leucocitosis Hiperamilasemia Acidosis

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA Diagnóstico Se realiza demostrando la presencia de aire libre Radiografía de tórax de pie o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal Detecta hasta 1 ml de aire libre 33 % no demostró aire libre TAC es más específico para detectar

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA Resucitación y cobertura antibiótica de amplio espectro Tratamiento es quirúrgico Rafia primaria Parche de epiplón Vagotomía y piloroplastía Prevención

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA Aumento en la motilidad y actividad contráctil del intestino.

FISIOPATOLOGÍA Dilatación y fatiga del intestino, con contracciones menos frecuentes y menos intensas. Acumulo de líquido y electrolitos intraluminal y en la pared.

FISIOPATOLOGÍA Aumento de presión intraluminal, disminuye flujo sanguíneo a nivel de la mucosa, lo que puede llevar a isquemia, perforación y peritonitis. Aumento en la cantidad y el tipo de la flora bacteriana, con translocación hacia nódulos linfáticos.

SÍNTOMAS Y SIGNOS Dolor abdominal tipo cólico Vómitos Distensión abdominal Obstipación Ruidos intestinales metálicos o apagados

LABORATORIO Leucocitosis Insuficiencia renal prerrenal Hipokalemia Alcalosis metabólica hipoclorémica y luego acidosis metabólica Hiperamilasemia

RX DE ABDOMEN De pie y acostado Dilatación de asas Ausencia de gas distal Niveles hidroaéreos Edema interasas

RX LATERAL DE ABDOMEN CON RAYO HORIZONTAL

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Determina la localización de la obstrucción, principalmente si es extrínseca Puede determinar estrangulamiento del asa de intestino

ESTUDIOS CONTRASTADOS Determina el sitio y el grado de la obstrucción El uso de medio hidrosoluble, sirve como método diagnóstico y terapéutico a la vez

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO N.V.O. S.N.G RESUCITACIÓN LÍQUIDA ANTIBIÓTICOS OBSERVACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Fallo al tratamiento médico 24 – 48 horas Salida de líquido fecaloide Presencia de peritonismo Sospecha de necrosis o perforación intestinal Acidosis metabólica Leucocitosis y bandas Presencia de neumoperitoneo Sepsis

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