ASPECTOS NUTRICIONALES EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS Dra. Judith López Fernández Servicio de Endocrinología y Nutrición

Conceptos NUTRICIÓN = DIETA

La desnutrición primaria, es un hallazgo bastante habitual entre la población hospitalaria y entre los pacientes con alguna enfermedad crónica. Una nutrición adecuada en el individuo enfermo disminuye la morbimortalidad, por lo tanto la prescripción de una nutrición correcta debe ser uno de los factores considerados en el tratamiento global del paciente. ¿MALNUTRICIÓN EN NUESTRO MEDIO?

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA DESNUTRICIÓN

MALNUTRICIÓN: MALNUTRICIÓN: Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivoEs la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones.

DESNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN Mantener un adecuado estado nutricional es un requisito primordial gozar de un buen estado de salud. Pero además es un requisito fundamental para obtener una buena respuesta al tratamiento médico y disminuir la aparición de complicaciones. Es la situación clínica derivada de la deplección de nutrientes que implica un cuadro de deterioro multiorgánico progresivo Ingestión de nutrientes Pérdidas Necesidades REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

CAUSAS de DESNUTRICIÓN CAUSAS de DESNUTRICIÓN DISMINUCIÓN DE LA INGESTA Factores socio-económicos Ayuno voluntario Ayuno involuntario AUMENTO DE PERDIDASNauseas/VómitosMalabsoción AUMENTO DE REQUERIMIENTOS FisiológicosPatológicos DESNUTRICIÓN Pérdida crítica de masa y función corporal

TIPOS DE MALNUTRICIÓN (I) (clasificación clínica) LeveModeradaSevera

TIPOS DE MALNUTRICIÓN (II): MARASMO MARASMO (déficit de predomimio calórico): es crónica = hay adaptación (hipometabolismo) Marasmo severo (niño del trecer mundo) Marasmo severo (paciente del primer mundo con TCA)

TIPOS DE MALNUTRICIÓN (III): KWASHIORKOR KWASHIORKOR (déficit de predomimio proteico): es rápida (aguda) debido a una agresión sobre el organismo. Hay hipermetabolismo Kwashiorkor (niños del tercer mundo)Kwashiorkor (paciente del primer mundo en UVI)

AGRESIÓN o ESTRÉS Respuesta inflamatoria de fase aguda Respuesta neuroendocrina Hormonas de estrés (Glucorticoides, glucagón, insulina, catecolaminas, h.tiroideas, GH, IGF- 1, prostaglandinas) CATABOLISMO SRIS LAP/SDRA FALLO MULTIORGANICO Persistencia/ Inadecuación/ Pérdida de mecanismos homeostáticos RESPUESTA ENDOCRINO- METABÓLICA AL ESTRÉS

HIPERCATABOLISMO POSTAGRESIÓN DESTRUCCIÓN DE MASA MUSCULAR DESTRUCCIÓN DE MASA MUSCULAR DMO/FMO Pérdida de masa muscular Pérdida de proteínas viscerales Disfunción orgánica Disfunción inmune

GRUPOS DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN GRUPOS DE RIESGO DE DESNUTRICIÓN TERCER MUNDO PAISES DESARROLLADOS Lactantes y niños Ancianos Embarazadas Marginados/Alcoholicos Institucionalizados Enfermos crónicos ambulatorios Pacientes hospitalizados Deterioro cognitivo Pérdida de peso reciente > 10% Hipoalimentación > 10 días Pérdidas prolongadas de nutrientes Situaciones hipercatabólicas Interacciones Fármaco-nutriente

MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA 50% de la población hospitalaria 50% de la población hospitalaria la incidencia aumenta al aumentar la estancia la incidencia aumenta al aumentar la estancia POBLACIÓN DE RIESGO Ayuno prolongado Abuso de sueros sin aporte de nutrientes Episodios agudos sobre el motivo de ingreso, etc...PRACTICAS DE RIESGO +

ESTRÉS AGUDO = ESTADO HIPERCATABÓLICO Malnutrición DEPLECCIÓN SEVERA DE NUTRIENTES DISMINUCIÓN DE LA INGESTA AUMENTAN PERDIDAS AUMENTAN REQUERIMIENTOS POBLACIÓN DE RIESGO Lactantes y niñosLactantes y niños AncianosAncianos EmbarazadasEmbarazadas Marginados/AlcoholicosMarginados/Alcoholicos InstitucionalizadosInstitucionalizados Enfermos crónicos ambulatoriosEnfermos crónicos ambulatorios Pacientes hospitalizadosPacientes hospitalizados

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN

AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD AUMENTA LA ESTANCIA MEDIA AUMENTA LOS COSTES POR PROCESO AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD AUMENTA LA ESTANCIA MEDIA AUMENTA LOS COSTES POR PROCESO Malnutrición Disminuye la fuerza muscular Disminuye la función respiratoria Disminuye la función del sistema inmune Disminuye la respuesta a los tratamientos Retrasa la cicatrización de las heridas/ consolidación de fracturas Favorece el desarrollo de infecciones Disminuye la respuesta adaptativa al estrés

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL NEOPLASIAS DE CABEZA, CUELLO Y APARATO DIGESTIVO SOPORTE NUTRICIONAL Vía de accesoVía de acceso SN preoperatorio (cuando presuponemos que va a ser incapaz de reiniciar la dieta oral en 5-7 dias y que presentan:SN preoperatorio (cuando presuponemos que va a ser incapaz de reiniciar la dieta oral en 5-7 dias y que presentan: + 5% de pérdida de peso en el último mes +10% de pérdida peso en los últimos 3 m SN POSTOPERATORIO:SN POSTOPERATORIO: Normonutridos que tardarán + de 5-7 dias en ingerir requerimientos diarios Desnutridos que tradarán + de 3-5 dias Cuando ha habido SN preoperatorio TRASTORNOS DIGESTIVOS SECUNDARIOS: disfagia, dumpig, alt. hidroelectrolíticos, anemia, osteomalacia, déficit vit y minerales, hiperoxaluria y litiasis renal, litiasis biliar

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL Factores que determinan su severidad: Longitud de la resección.Longitud de la resección. El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID Lugar de la resección.Lugar de la resección. Peor cuando se reseca el Ileon que otros segmentos de ID. Conservación de la válvula ileocecal y/o colon.Conservación de la válvula ileocecal y/o colon. Peor si se resecan Edad de pacienteEdad de paciente Cuanto mas joven, > capacidad de adaptación de su TD Presencia o no de enfermedad en el intestino residualPresencia o no de enfermedad en el intestino residual Peor si existe Tiempo transcurrido desde la cirugía.Tiempo transcurrido desde la cirugía. El intestino remanente sufre cambios tanto estructurales como funcionales, la adaptación a la resección normalmente dura mas de 1a.

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) ANATÓMICO Y/O FUNCIONAL Factores que determinan su severidad: Longitud de la resección.Longitud de la resección. El SIC es mas severo cuando se pierde el 70-80% del ID LONGITUD MÍNIMA PARA USAR LA VÍA ENTERAL U ORAL: Si tb se ha extirpado colon: cm de ID. Si se ha conservado colon: cm de ID. Lugar de la resección:Lugar de la resección: duodeno y yeyuno proximalduodeno y yeyuno proximal yeyuno medio y distalyeyuno medio y distal ileonileon valvula ileocecalvalvula ileocecal coloncolon

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL SINDROME DE INTESTINO CORTO (SIC) COMPLICACIONES ASOCIADAS:COMPLICACIONES ASOCIADAS: Deshidratación y pérdida de elctrolitos, Ac metabólica, deficit de vitaminas y oligoelementos, malabsorción de macronutrientes, diarrea/esteatorrea, úlcera péptica, nefrolitiasis, colelitiasis y otras alt hepáticas, osteomalacia, anemia TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL SIC: ORAL, ENTERAL, PARENTERAL.TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL SIC: ORAL, ENTERAL, PARENTERAL. Dependerá de los factores pronósticoDependerá de los factores pronóstico De la existencia o no de complicaciones asociadas.De la existencia o no de complicaciones asociadas. De la fase del posoperatorio en la que estemos: Postoperatorio inmediato (1-3 semanas)De la fase del posoperatorio en la que estemos: Postoperatorio inmediato (1-3 semanas) Fase intermedia o de estabilización (desde varias semanas hasta 3 meses) Fase tardía (muy variable de 3-12m algunos pacientes no lo consiguen nunca)

PATOLOGÍA DIGESTIVA = FRAGILIDAD NUTRICIONAL

Si lo que se ingiere es < que lo que se necesita ¿? SOPORTE NUTRICIONAL Ingestión de nutrientes Pérdidas Necesidades REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

SOPORTE NUTRICIONAL: Diseñar el soporte Diseñar el soporte (VÍA DE ACCESO) Evaluar requerimientos.Evaluar requerimientos. EVALUARLO EVALUARLO

NECESIDADES CALÓRICAS REQUERIMIENTOS AGUA ELECTROLITOS VITAMINAS OLIGOELEMENTOS REPARTO DE NUTRIENTES PROTEÍNAS GRASAS HIDRATOS DE CARBONO (azucares) 1 gr de grasas, aporta 9 Kcal 1 gr de hidratos, aporta 4 Kcal

CN: Kcal/Kg/díaCN: Kcal/Kg/día < Kcal/Kg/día: son dietas hipocalóricas< Kcal/Kg/día: son dietas hipocalóricas (45) Kcal/Kg/día: en función del estrés (patología de base)30-40 (45) Kcal/Kg/día: en función del estrés (patología de base) Situaciones de estrés exigen aportes hiperproteicos, con una relación Kcal NP/gr N2 < 120Situaciones de estrés exigen aportes hiperproteicos, con una relación Kcal NP/gr N2 < 120 ¿cómo calcular los requerimientos?

NECESIDADES CALÓRICAS LEVEMODERADOSEVERO Fístula digestiva SepsisGran quemado Malnutrición Pancreatitis agudaTX de médula ósea Cirugía electiva Post cirugía mayorPolitraumatizado Enfermedad médica subyacente 30-40/Kcal/ Kg de peso/ día

En el paciente con agresión (estrés) siempre hay que asegurar un aporte proteico, para ello la relación Kcal No proteica/gr N2 tiene que ser < 120 REPARTO DE NUTRIENTES PROTEINAS (1 gr N gr proteínas) CN: gr/Kg/día (paciente hospitalizado insuficiente 0.8)CN: gr/Kg/día (paciente hospitalizado insuficiente 0.8) ESTRÉS gr prot/Kg/día (Leve) (Mod) (1.8) 3(Severo) ** ** >2.5 puede ser deletéreo

Albumina < 3 g/l Pérdida de peso > 5 -10% Grupo de riesgo 2 de 3 (+) Iniciar Soporte Nutricional VALORACIÓN NUTRICIONAL … desde un punto de vista práctico:

Tipos de Soporte Nutricional 1) AUMENTAR el VALOR NUTRICIONAL de los ALIMENTOS INGERIDOS 2) COMPLEMENTOS ORALES 3) NUTRICION ENTERAL 4) NUTRICION PARENTERAL NUTRICIÓNARTIFICIAL

1) Padecer una condición clínica que les impida alimentarse de forma natural (< 2/3 de los requerimientos/día). 3) Si no existe contraindicación: USAR EL TUBO DIGESTIVO. 4) Tiene que ser éticamente admisible Nutrición artificial Premisas generales 2) Situación mantenida mas de 3 -7 días.

SOPORTE NUTRICIONAL Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL NUTRICIÓN ENTERAL (NE) a través de sonda o catéter por vía oral NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) Central Periférica NP NO ES EXCLUYENTE CON NE

ASPEN 1993: “EL SOPORTE NUTRICIONAL DEBE SER ADMINISTRADO POR VIA ENTERAL SIEMPRE QUE SEA POSIBLE” “LA NUTRICIÓN PARENTERAL SOLO ESTARÍA INDICADA CUANDO NO SE QUIERA, NO SE PUEDA O NO SE DEBA USAR LA VÍA ENTERAL (o esta sea insuficiente)”

¿Se puede usar el TD? NUTRICION ENTERAL (final de la sonda, mas allá del problema) NO NO/ insuficiente / contraindicado NUTRICIÓN PARENTERAL SI ¿Deglución conservada? SI NUTRICION ORAL HAY QUE CALCULAR LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Y LUEGO DECIDIR POR DONDE LO ADMINISTRAMOS

NP NO ES EXCLUYENTE CON NE LA NE: LA NE: Es mas barata(¿?) (es coste efectiva), más fisiológica y con complicaciones menos graves. Preserva la barrera mecánica e inmunológica que es el tubo digestivo Mayor capacidad de respuesta proteica visceral El intestino en ayunas : “se desnutre” y pierde sus estructuras y funciones Digestión y absorción de nutrientes Barrera mecánica Barrera inmunológica TRASLOCACIÓN BACTERIANA Disminuye la TRASLOCACIÓN BACTERIANA y FALLO MULTIORGÁNICO el FALLO MULTIORGÁNICO

NUTRICIÓN ARTIFICIAL OBJETIVOS NA CLÁSICA Repleción de las reservas, disminuir la respuesta catabólica y favorecer la síntesis proteica : 1) Balance nitrogenado + 2) Balance energético + 3) Aporte hidroelectrolítico 4) Aporte de oligoelementos NA ESPECÍFICA Mejorar la respuesta inmune Preservar la barrera intestinal NA ESPECÍFICA Mejorar la respuesta inmune Preservar la barrera intestinal

NUEVOS SUSTRATOS EN NA (ELEMENTOS NUTRACEUTICOS) USAR NE MEJORAR LA RESPUESTA INMUNE PRESERVAR LA BARRERA INTESTINAL NE PRECOZ NE PRECOZ CON NUEVOS SUSTRATOS (INMUNONUTRICIÓN)

NUEVOS SUSTRATOS ENTERAL  FIBRA DIETÉTICA/AGCC  NUCLEOTIDOS  MICRONUTRIENTES  SUSTANCIAS NITROGENADAS AA de cadena ramificada - AA de cadena ramificada - Glutamina y Arginina  LIPIDOS -Triglicérido de cadena media (MCT), MEZCLAS MCT/LCT -Ácidos grasos w-3 (aceites de pescado) (relación w6/w3) -Ácidos grasos w-9 (ácido oleico). PARENTERAL PARENTERAL Lipidos estructurados.Lipidos estructurados. Lípidos con w3 (pescado) en NP/ Lipidos con w9 (oliva) en NP. Lípidos con w3 (pescado) en NP/ Lipidos con w9 (oliva) en NP. Glutamina en NP Glutamina en NP

LA NE PRECOZ NE PRECOZ : < 36 horas NE INTERMEDIA: horas NE TARDIA: > 72 horas EXIGE EQUIPAMIENTO TECNICO ESPECIAL: Sondas de doble luz (aspiración gástrica + infusión yeyunal) Nutribombas Yeyunostomía en pacientes quirúrgicos Coexistencia con NP EXIGE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS ESPECIALIZADOS Y MUY COORDINADOS HA DEMOSTRADO MEJORIA EN EL PRONOSTICO DEL PACIENTE CON ESTRÉS METABÓLICO

LA MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA ES ALTAMENTE PREVALENTE, DEPRIME EL SISTEMA INMUNE, DISMINUYE LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS Y AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD Y LOS COSTES.LA MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA ES ALTAMENTE PREVALENTE, DEPRIME EL SISTEMA INMUNE, DISMINUYE LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS Y AUMENTA LA MORBI-MORTALIDAD Y LOS COSTES. TODO PACIENTE DEBE TENER UN SOPORTE NUTRICIONAL ADECUADO Y PRECOZTODO PACIENTE DEBE TENER UN SOPORTE NUTRICIONAL ADECUADO Y PRECOZ LA PATOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO CONVIERTE AL PACIENTE EN ESPECIALMENTE FRAGIL DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL.LA PATOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO CONVIERTE AL PACIENTE EN ESPECIALMENTE FRAGIL DESDE EL PUNTO DE VISTA NUTRICIONAL. SIEMPRE QUE LA CONDICIÓN CLÍNICA LO PERMITA HAY QUE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO Y ESTA DEBE SER PRECOZ. LA NUTRICION ENTERAL PRECOZ HA DEMOSTRADO MEJORIA PRONOSTICA EN EL PACIENTE CRITICOSIEMPRE QUE LA CONDICIÓN CLÍNICA LO PERMITA HAY QUE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO Y ESTA DEBE SER PRECOZ. LA NUTRICION ENTERAL PRECOZ HA DEMOSTRADO MEJORIA PRONOSTICA EN EL PACIENTE CRITICO RESUMEN