La NACS se definió en las guías IDSA/ATS de neumonía nosocomial de 2005 como la neumonía extrahospitalaria que cumple alguno de los siguientes criterios: 1. Hospitalización previa en los últimos 3 meses 2. Vivir en residencia asistida 3. Diálisis crónica 4. Tratamiento intravenoso ambulatorio 5. Curas ambulatorias 6. Familiar colonizado o infectado por microorganismos multirresistentes Management of Adults with Hospital – Acquired and Ventilator – Associated Pneumonia : Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society

La neumonía nosocomial (NN) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla tras más de 48 h de haber ingresado en el hospital. Se denomina neumonía asociada al ventilador (NAV) al subgrupo de NN que inciden en pacientes con vía aérea artificial.

Segunda causa de Infecciones Nosocomiales. Asociada con Alta Mortalidad ( 22 – 33 %). La mortalidad es mayor cuando presenta Neumonia con Bacteriemia.

Factores de Riesgo Alteran mecanismos de defensa del huesped Intrínsecos Manipulaciones diagnostico- terapeuticas Extrínsecos Blanquer, J., Aspa, J. Anzueto,A., Ferrer, M. and Colabs ( 2016 ) SEPAR Guidelines for Nosocomial Pneumonia ; 47(10)

Relacionados con Control de Infecciones: Mala higiene de manos Mal uso de guantes Uso de equipos contaminados Uso de Ventilación Mecánica Uso de SNG Terapia con medicamentos inmunosupresores Bennett, J.E., Dolin,R:D, Blaser, M:J. ( 2015). Principles and Practice of Infectious Diseases. Eight Edition.

Relacionados con alteración de mecanismos de defensa: -Edad avanzada -Larga estancia intrahospitalaria -enfermedades del SNC -Enfermedades crónicas Bennett, J.E., Dolin,R:D, Blaser, M:J. ( 2015). Principles and Practice of Infectious Diseases. Eight Edition.

-Función inmune deprimida -Supresión de deglución -Reflejo tusígeno disminuido -Aclaramiento debilitado de sistema mucociliar -Comorbilidades Principal mecanismo es la aspiración de microorganismos colonizadores de nasofaringe (45%) Blanquer, J., Aspa, J. Anzueto,A., Ferrer, M. and Colabs ( 2016) SEPAR Guidelines for Nosocomial Pneumonia ; 47(10)

TUBO ENDOTRAQUEAL Forma biocapa bacteriana Compuesta por agregados bacterianos Protege a los M.O de los Antibióticos y defensas del paciente Los M.O se desprenden fácilmente con sondas de succión Favoreciendo : Colonización traqueal e inoculación distal Blanquer, J., Aspa, J. Anzueto,A., Ferrer, M. and Colabs ( 2011 ) SEPAR Guidelines for Nosocomial Pneumonia ; 47(10)

AGENTES ETIOLÓGICOS Gram Negativos ( % ) Klebsiella pneumoniae Escherichia Coli. Acinetobacter spp. Enterobacter spp. Pseudomonas especies. File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

Gram Positivos : Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ( 13 – 40% ) Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae ( 5 % ) File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults. AGENTES ETIOLÓGICOS

File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

TERAPIA ANTIBIÓTICA Es recomendado para iniciar tratamiento empírico haber tomado un cultivo de secreciones bronquiales; en especial en UCI. En pacientes con NAV se sugiere iniciar antibioticoterapia que cubra contra: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y Gram negativos. (ATS) = -tiempo de hospitalización, mayor o menor de 5 días - presencia de infección por microorganismos pb multiresistentes

TRATAMIENTO EMPIRICO Sin Alto Riesgo de Mortalidad Y sin FR para SAMR: Uno de los siguientes : Piperacilina – tazobactam 4.5 g IV cada 6 Horas Ó Cefepime 2 g IV cada 8 horas Ó Imipenem 500 mg IV cada 6 Horas Meropenem 1 g IV cada 8 Horas

Sin Alto Riesgo de Mortalidad pero con FR para SAMR Piperacilina- Tazobactam 4.5 g IV cada 6 Horas Ó Cefepime o Ceftazidima 2 g IV cada 8 Horas Ó Levofloxacina 750 mg IV ID Ciprofloxacina 400 mg IV cada 8 Horas

Imipenem 500 mg IV cada 6 Horas Meropenem 1 g IV cada 8 Horas Ó Aztreonam 2 g IV cada 8 Horas + Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8 o 12 Horas Ó Linezolid 600 mg IV cada 12 Horas

Alto Riesgo de Mortalidad o AB 2 de los Siguientes, evitar las Betalactamasas : Piperacilina – Tazobactam 4.5 g IV cada 6 Horas. Ó Cefepime o Ceftazidima 2 g IV cada 8 Horas. Ó Levofloxacina 750 mg IV ID Ó Ciprofloxacina 400 mg IV cada 8 Horas

Imipenem 500 mg IV cada 6 Horas Meropenem 1 g IV cada 8 Horas Ó Amikacina 15 – 20 mg / kg IV ID Gentamicina 5-7 mg / kg IV ID Tobramicina 5-7 mg IV ID

Aztreonam 2 g IV cada 8 horas + Vancomicina 15 mg / kg cada 8-12 Horas considerar aumentar dósis mg/ kg. Ó Linezolid 600 mg IV cada 12 Horas.

NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR Antibióticos contra Gram Positivos con Actividad SAMR. Glucopéptidos : Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8 – 12 horas ( considerar aumentar dosis mg/kg para enfermedad severa) Ó Oxazolidinones : Linezolid 600 mg IV cada 12 horas

Antibióticos contra Gram Negativos ( Actividad Antipseudomonica ; Basada en Agentes B-Lactamasa) Penicilinas Antipseudomonicas : Piperacilina- Tazobactam 4.5 g IV cada 6 Horas Cefalosporinas : Cefepime o Ceftazidime 2 g IV cada 8 Horas Carbapenemas: Imipenem 500 mg IV cada 6 Horas Meropenem 1 g IV cada 8 Horas Monobactamas: Aztreonam 2 g IV cada 8 Horas

Antibióticos contra Gram Negativos con Actividad Antipseudomónica : Agente no B- Lactamasa : Fluoroquinolonas : Ciprofloxacina 400 mg IV cada 8 horas Levofloxacina 750 mg IV ID Aminoglucosidos : Amikacina mg /kg IV ID Gentamicina 5-7 mg/kg IV ID Tobramicina 5-7 mg/kg IV ID Polymyxinas( Polipeptidico) : Colistin 5 mg/kg IV seguido por 2.5 mg x (1.5 X ClCr +30) IV cada 12 horas Polimyxinas B 2-5 a 3.0 mg/kg/ d dividido en 2 dósis diarias

Optimizar el efecto Farmacodinámico y Farmacocinético de cada agente. Incrementar la dosis ( dependencia de antibióticos como Aminoglucósidos y Fluoroquinolona ) o con Infusiones Continuas ( Beta – Lactamasas) File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

Pueden impedir resistencia antimicrobiana. Más practicas que infusiones continuas. Ha sido demostrado con el uso de 3 -4 Horas : Piperacilina- Tazobactam, Cefepime o Meropenem por NAV por Bacilos Gram Negativos. File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

ANTIBIOTICOS AEROSOLIZADOS Si multirresistencia y poca probabilidad de combinar antibiótico Colistin o Aminoglucosidos Incrementa las concentraciones de antibióticos en el sitio de la infección. No deben considerarse como primer opción de tratamiento… File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

La cobertura para SAMR se recomienda: Vancomicina o Linezolid. La cobertura para SASM incluye: Piperacilina -tazobactam, Cefepime, Levofloxacina, Imipenem o Meropenem. File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

Se recomienda que para SAMR HAP/VAP sea tratado con : Vancomicina o Linezolid. Se recomienda que para P. aeruginosa se usen aminoglucosidos en monoterapia. File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

En pacientes únicamente sensibles a Polymyxin, se recomienda Polymyxin intravenoso o Colistin En pacientes únicamente sensibles a Colistin se recomienda iniciar con Rifampicina Hay poca evidencia que el uso de Tigeciclina sea viable en estos pacientes. File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

Linezolid o Vancomicina: Debe ser incluido en el regimen inicial de Cobertura Antipseudomonica, pero debe desescalarse si no se aisla SAMR. La decisión debe ser por Función Renal, Globulos Blancos File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

Consiste en la reducción del espectro o del número de antibióticos basándose en los resultados de los cultivos microbiológicos. Esta estrategia ha conseguido en varios estudios una disminución en el uso de antibióticos, sin un incremento significativo en la tasa de recurrencias o mortalidad File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

No hay evidencia que un uso mayor de 7 días demuestre una mejoría mayor en estos pacientes En pacientes tanto con NN como NAV se sugiere descalar el tratamiento, valorando la clínica de paciente y los criterios de gravedad del mismo (estudio Chastre - Francia) File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.

EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS DE LOS MACROLIDOS. Sevilla, S.D., Soy-Muner.D., Soler-Porcar.N., ( 2009) Utilidad de los macrólidos como antiinflamatorios en las enfermedades Respiratorios.

Se han hecho múltiples estudios sin embargo no se ha evidenciado diferencia en mortalidad, duración del tiempo de ventilación o cambios en la escala del SOFA. File, M. Jr., Barlett, JG., Thorner, AR. ( 2016) Epidemiology, Pathogenesis, Microbiology and Diagnosis of Hospital- Acquired and Ventilator – Associater Pneumonia in Adults.