Rastreo para detección de Enfermedades Dr. José Luis Burgos

Introducción Cuando no existen métodos para prevenir una enfermedad, nuestra mejor alternativa es la detección temprana de la misma

Introducción Existen dos estrategias para la detección temprana de una enfermedad atención cuando aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad intentar la detección de la enfermedad en individuos asintomáticos

El detectar los síntomas incipientes de enfermedad requiere la educación tanto del personal del sector salud como de la población general para que ambos puedan responder apropiadamente a aquellos indicios incipientes de enfermedad

Hoy en día las enfermedades se diagnostican principalmente en base a auto-referencia por parte del paciente

Como una alta proporción de los casos acude tardíamente, el numero de casos que se resuelven favorablemente es pequeño en comparación con aquellos que requieren atención médica prolongada, desarrollan secuelas o fallecen por la enfermedad

Seria mejor si pudiéramos descubrir la enfermedad en el curso de una campaña de detección en vez de esperar a que aparezcan los síntomas que obliguen al paciente a solicitar atención Es mas efectivo en general, detectar la enfermedad en su periodo preclínico

Esta generalización puede no ser aplicable a todos los padecimientos En la mayoría, no obstante, la detección del padecimiento antes de que desarrollen los síntomas incrementara las posibilidades de prevenir la muerte y la incapacidad

Definición de rastreo El rastreo consiste en la identificación presuntiva de una enfermedad aun no manifiesta por medio de la aplicación de un examen físico, un estudio de laboratorio u otro procedimiento mismo que puede ser aplicado rápidamente para sortear a los sujetos aparentemente sanos que probablemente tengan la enfermedad bajo estudio, de aquellos que probablemente no la tienen

Una prueba de rastreo no pretende ser diagnostica Los sujetos con hallazgos positivos deben de ser referidos al sector salud para estudio diagnóstico y tratamiento

Una prueba de rastreo se utiliza para separar a partir de una población de sujetos aparentemente sanos a aquellos sujetos con una alta probabilidad de tener la enfermedad bajo estudio para que subsecuentemente sean sometidos a un protocolo diagnostico completo

En algunos sujetos los resultados de la prueba de rastreo son tan claramente anormales que se pueden considerar virtualmente diagnósticos

Metas del rastreo Estudio epidemiológico para determinar la frecuencia o la historia natural de una enfermedad (por ejemplo el estudio de Framingham de EIC) Prevención de contagio y protección de la población general (p. ej. pruebas de VIH)

Metas del rastreo Rastreo con fines terapéuticos detección de precursores de enfermedad (EIC y factores de riesgo) o de la enfermedad misma para establecer manejo

Principios básicos de rastreo La prueba de rastreo es la herramienta básica de del programa; sus características incluyen: su validez (determinada por su sensibilidad y especificidad) su capacidad de ser replicada su rendimiento (esto es la cantidad de casos que puede detectar

Como una prueba de rastreo esta diseñada para aplicarse a grupos poblacionales muy grandes debe de ser: inocua rápida en su aplicación económica aplicable por técnicos principalmente

Validez Es la capacidad de una prueba de rastreo de proveernos de una buena estimación preliminar de que sujetos realmente tienen o no tienen la condición bajo estudio La validez tiene dos componentes: sensibilidad especificidad

Sensibilidad Capacidad de una prueba de identificar correctamente a aquellos sujetos que tienen la enfermedad

Especificidad Capacidad de una prueba de identificar correctamente a aquellos sujetos que no tienen la enfermedad

Estas dos propiedades de una prueba de rastreo se determinan comparando los resultados obtenidos en la prueba de rastreo con aquellos derivados de un procedimiento diagnostico definitivo (el “estándar de oro”)

El grado de concordancia de los resultados de la prueba de rastreo con los derivados de la prueba diagnostica definitiva nos indicará la sensibilidad y especificidad de la prueba de rastreo

Una prueba de rastreo ideal seria 100% sensible y 100% específica En la practica esto no existe

De hecho la sensibilidad y la especificidad están en forma usual inversamente relacionadas Un incremento en la sensibilidad se logrará a expensas de la especificidad y viceversa

Determinación de la sensibilidad y la especificidad El glaucoma es un padecimiento oftalmológico que se caracteriza por una elevación de la presión intraocular, con daño subsiguiente al nervio óptico y defectos en los campos visuales

El rastreo se puede ejemplificar en termino de dos distribuciones de presión intraocular (u otro atributo de la enfermedad) con una área común

Una curva corresponde a la distribución de los valores de presión intraocular de los sujetos sin glaucoma y la otra a los sujetos con glaucoma El área común se extiende de los 22 a los 26 mm Hg

Podemos observar que en el área de los 22-26 mm Hg las curvas se traslapan y no podemos asignar a un sujeto únicamente en base al valor de presión intraocular al grupo de sanos o al grupo de enfermos

Obviamente el glaucoma provoca manifestaciones que permiten al oftalmólogo establecer el diagnóstico independientemente del valor de la presión intraocular (atrofia del nervio óptico, defectos en los campos visuales, etc.)

Cuando los valores de la prueba de rastreo caen fuera de esta área común su interpretación se facilita Vamos a considerar un programa de rastreo de glaucoma por medio de la medición de la presión intraocular

Si el nivel de presión intraocular se fija en 27 mm Hg para considerar al sujeto como con glaucoma, todos los sujetos sin glaucoma se clasificaran como negativos (o normales) Nuestra prueba será 100% especifica

Sin embargo, ya que todos los sujetos con ojos glaucomatosos con presión intraocular entre 22 y 26 mm Hg también se clasificaran como negativos, la sensibilidad de nuestra prueba será baja Cuando las personas enfermas se clasifican como negativas los resultados se denominan como falsos negativos

Por el contrario, si el nivel de rastreo se fija en 22 mm Hg todos los sujetos con glaucoma se clasificaran como positivos (o anormales) por nuestra prueba Esto es, la prueba será ahora 100% sensible

Sin embargo, ya que los sujetos sin glaucoma con presiones intraoculares entre 22 y 26 mm Hg también serán considerados como positivos Nuestra prueba ahora tendrá una pobre especificidad Estos sujetos sin glaucoma clasificados como anormales se denominan falsos positivos

Como decidimos como fijamos el punto de corte? Frecuentemente se utiliza el punto donde se entrecruzan las dos distribuciones debido a que asi se disminuye el numero de falsos positivos y falsas negativas

Algunos factores que ayudan a decidir son: el costo de estudiar a los falsos positivos la importancia de no detectar un posible caso la probabilidad de que se realice un nuevo rastreo en el futuro en un intervalo razonable la prevalencia de la enfermedad

Un sujeto puede ser clasificado en una de cuatro categorías dependiendo de la presencia o ausencia de enfermedad y si la prueba fue positiva o negativa en el rastreo

Sensibilidad = a/a+c  100 Sensibilidad (verdaderos +): porcentaje de personas con la enfermedad que tuvieron una prueba positiva en el rastreo Sensibilidad = a/a+c  100

Especificidad = d/b+d  100 Especificidad (verdaderos -): porcentaje de personas sin la enfermedad que tuvieron una prueba negativa en el rastreo Especificidad = d/b+d  100

VP(+)= a/a+b  100 Valor predictivo de una prueba positiva: porcentaje de personas con una prueba positiva que tienen la enfermedad VP(+)= a/a+b  100

VP(-)= d/c+d  100 Valor predictivo de una prueba negativa: porcentaje de personas con una prueba negativa que no tienen la enfermedad VP(-)= d/c+d  100

Sensibilidad = verdaderos positivos + falsos negativos Sensibilidad = verdaderos positivos todos con la enfermedad

Especificidad = verdaderos negativos + falsos positivos Especificidad = verdaderos negativos todos sin la enfermedad

La validez de una prueba se ve afectada no solo por las características propias de la prueba, sino también por factores del hospedero, como lo son el estadio y la severidad de la enfermedad, así como la presencia de otras condiciones

Por ejemplo una prueba falsa negativa para VIH o tuberculosis en los estadios tempranos de la infección O una prueba falsa positiva de VDRL en pacientes con lupus eritematoso

Valor predictivo de una prueba de rastreo En la practica, la capacidad de predecir la presencia o ausencia de enfermedad a partir de los resultados de una prueba de rastreo dependerá de la prevalencia de la enfermedad en la población que fue examinada así como de la sensibilidad y especificidad de la prueba

A mayor prevalencia, mayor sera la probabilidad de que una prueba positiva sea predictiva de enfermedad Esta característica de una prueba de rastreo se conoce como valor predictivo de una prueba positiva (o la proporción de verdaderos positivos entre todos aquellos con una prueba positiva

De manera similar, el valor predictivo de una prueba negativa es la proporción de individuos no enfermos entre todos aquellos con una prueba negativa

VPpos = verdaderos +/todos los + (a/a+b) VPneg = verdaderos (-)/todos los(-) (d/c+d)

Vamos a suponer que estamos haciendo un rastreo para detectar un padecimiento cuya prevalencia es de 2%, que la sensibilidad de la prueba es de 90% y la especificidad es de 95% La población examinada esta constituida por 1,000 sujetos

18 2 49 931

¿Cual es el valor predicitivo + y - ?

¿Y si la prevalencia es de 1%?

La prevalencia de diabetes no detectada en la población que se va a rastrear es aproximadamente 1.5%; se van a rastrear 10,000 sujetos. La prueba de rastreo va a ser la glicemia y se tomara un valor de >180 mg/dL como positivo La sensibilidad será de 22.9% y la especificidad será 99.8%

Diabetes No diabetes >180 mg/dL <180 mg/dL 150 9850 10,000 34 20 54 9830 9946 116 VPpos= a/a+b100=34/54100=62.96% VPneg= d/c+d100=9830/9946100=98.83%

Para observar el efecto de incrementar la sensibilidad, asuma que ahora el valor de corte sera de 130 mg/dL con una sensibilidad de 44.3% y la especificidad de 99% La prevalencia será e 1.5% y se rastrearan 10,000 sujetos

VPpos= a/a+b100=66/164100=40.2% VPneg= d/c+d100=9752/9836100=99.1% Diabetes No diabetes >130 mg/dL <130 mg/dL 150 9850 10,000 66 98 164 9752 9836 84 VPpos= a/a+b100=66/164100=40.2% VPneg= d/c+d100=9752/9836100=99.1%

¿Si Usted fuera el director de la Clínica de Detección de Diabetes que nivel de glicemia utilizaría para el tamizaje? con 130 mg:  falsas positivas  falsas negativas perderemos menos pacientes pero examinaríamos a un mayor numero de sujetos sanos

examinaríamos menos sujetos sanos, pero perderíamos mas pacientes con 180 mg/dL  falsas positivas  falsas negativas examinaríamos menos sujetos sanos, pero perderíamos mas pacientes

Que sucederá si la prevalencia se incrementa a 2 Que sucederá si la prevalencia se incrementa a 2.5% el nivel de rastreo se fija en 130 mg/dL con una sensibilidad de 44.3% y una especificidad de 99% Se investigaran 10,000 personas

Diabetes No diabetes >130 mg/dL <130 mg/dL 250 9750 10,000 111 97 208 9653 9792 139 VPpos= a/a+b100=111/208100=53.36% VPneg= d/c+d100=9653/9792100=98.58%

Cuando la prevalencia es 1.5% el VP+ es de 40.52% y el VP- es de 99.1 Cuando la prevalencia es de 2.5% el VP+ es de 53.36% y el VP- es de 98.58% Aun cuando se conserve la misma sensibilidad, el incremento en el número de casos detectados es proporcional al incremento en la prevalencia

El efecto de combinar pruebas Un método para incrementar la sensibilidad o la especificidad del rastreo es el de combinar varias pruebas diferentes o repetir varias veces la misma prueba Esta combinación de pruebas se puede aplicar en serie o en paralelo

Pruebas en paralelo Cuando se utilizan en paralelo un sujeto es considerado como positivo si resulta positivo en cualquiera de las pruebas y negativo si todas las pruebas resultan negativas

Pruebas en serie Cuando se utilizan en serie, el sujeto tiene que ser positivo en cada prueba que se vaya aplicando para ser considerado positivo Si resulta negativo en cualquiera de las pruebas se considera negativo

El utilizar pruebas en paralelo incrementa la sensibilidad, pero disminuye la especificidad Una combinación de pruebas utilizadas en serie incrementa la especificidad, pero reduce la sensibilidad

Considere que un grupo de poblacional va a ser examinado en busca de diabetes por medio de una prueba de sangre y una prueba de orina

Calcule la sensibilidad y especificidad para sangre

Calcule la sensibilidad y especificidad para la orina

Utilizadas en paralelo Sangre y orina (cualquiera de las dos positivas): sensibilidad = 7 + 23 + 45/199= 37.68% especificidad = 7620/7641=99.72%

Utilizadas en serie Primero la sangre y luego la orina (ambas deben de ser positivas): sensibilidad = 45/199= 22.61% especificidad = 3+11+7620/7641=99.9%

Sensibilidad y especificidad en cada combinación Sangre 34.17 99.76 Orina 26.13 99.87 Paralelo 37.68 99.72 Serie 22.61 99.9

Precisión de una prueba Una prueba se considera precisa cuando ofrece resultados consistentes cuando se utiliza mas de una vez en el mismo individuo bajo las mismas condiciones