ESTRATEGIAS DE RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA EN PACIENTES CON CHOQUE HEMORRÁGICO SECUNDARIO A TRAUMA ¿CUÁL ES LA SOBREVIDA? Jaime Andrés Arango Kenny Buitrago Toro  Meliza Hidalgo Zambrano Carlos Eduardo Jiménez Silvana Jiménez Salazar María Alejandra Londoño Daniel Fernando Patiño Dr. Fernando Montoya Navarrete  Dr. José William Martínez

INTRODUCCION Entre cinco y seis millones de personas mueren cada año debido a eventos traumáticos.(1) El choque hemorrágico y la exanguinación son causantes de más del 80% de los fallecimientos. En el año 2009 , la violencia fue una de las principales causas de mortalidad en Colombia (1) Estrategias de reanimación tempranas permiten estabilizar el choque hemorrágico.(2) La severidad del trauma incrementa la letalidad en estos pacientes y la coagulopatía se ha establecido como un marcador de gravedad, aproximadamente el 25% al 30% de los pacientes con trauma presentan coagulopatía al ingreso en los centros de salud, por lo que el manejo de esta situación podría determinar la supervivencia en ellos 1.Indicadores Básicos, Situación de Salud en Colombia. In: Ministerio de Salud y Protección Social; 2011. 2.Kortbeek JB, Al Turki SA, Ali J, et al. Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. The Journal of trauma 2008;64:1638-50.

PROBLEMA ¿Cuáles son los tipos de estrategias de resucitación utilizadas en los pacientes atendidos en tres IPSs de tercer nivel de atención del país con diagnóstico de choque hemorrágico secundario a trauma y cuál es su influencia en las complicaciones tardías y en la sobrevida?   Los pacientes con trauma con frecuencia sufren de choque hemorrágico, patología que condiciona un aumento de la letalidad, como parte del manejo reciben uno o más tipos de estrategias de resucitación.

OBJETIVO GENERAL Identificar las diversas estrategias de resucitación, determinando su influencia en las complicaciones y la sobrevida en pacientes atendidos en tres IPSs de tercer nivel de atención del país con diagnóstico de choque hemorrágico secundario a trauma desde el 2010 hasta el 2012.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Establecer aspectos demográficos y de comorbilidad de los pacientes con trauma que ingresan a los centros de traumatología. Evaluar la frecuencia de los diferentes tipos de estrategias de resucitación en pacientes con trauma. Calcular la sobrevida de los diferentes tipos de estrategias de resucitación en pacientes con trauma. Comparar los diferentes tipos de estrategias de resucitación en pacientes con trauma evaluando los diferentes desenlaces asociados a cada uno.

HIPÓTESIS Los pacientes con trauma, ingresados en 3 centros de tercer nivel de atención, que reciben estrategias de reanimación temprana guiadas por metas, tienen mayor sobrevida a diferencia de quienes no la reciben.

Resucitación Hipotensiva Resucitación Retardada Componentes Sanguíneos MARCO TEÓRICO Resucitación Hipotensiva Resucitación Retardada Componentes Sanguíneos Transfusión Masiva CHOQUE HIPOVOLÉMICO. (2) TRAUMA. (1) EL ATLS PROPUDO UNA CLASIFICACION PARA DETTERMINAR EL MANEJO DEL CHOQUE HEMORRAIGICO CON LIQUIDOS O HEMODERIVADOS AGRUPANDOLO EN 4 ESTADIS DECIR LO DE LA SANGRE Arismendy-Muñoz JP R-MJ, Mondragón-Cardona Á, Valencia DM, Illera-Lopez N, Quintero-Ramirez F, Montoya-Hidalgo CA, Ceballos-Bautista T, Montoya-Navarrete F. Mortalidad De Transfusión Masiva Temprana En Pacientes Con Trauma Penetrante En El Hospital Univer Kortbeek JB, Al Turki SA, Ali J, et al. Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. The Journal of trauma 2008;64:1638-50.

RESUCITACIÓN GUIADA POR METAS METAS TEMPRANAS METAS TARDÍAS Control de vía aérea y ventilación. Signos Vitales Normales o Hiperdinamicos Control anatómico de la hemorragia. Hematocrito entre 22 y 28% PAS entre 80-100 mmHg Electrolitos Séricos Normales Composición Sanguínea Perfil de Coagulación cercanos a lo normal. Temperatura Corporal > 35° C Perfusión Microvascular Adecuada Inducción Anestésica Gradual Gasto Urinario > 0.8 ml/kg/hora Por lo tanto, una estrategia de resucitación basada en objetivos, debe comprender, una resucitación hipotensiva controlada y uso de fluidos intravenosos complementarios, como solución salina hipertónica y Etil Piruvato de Ringer, hasta que se logre la hemostasis42. 1Dutton RP. Current concepts in hemorrhagic shock. Anesthesiology clinics 2007;25:23-34, viii.

COMPLICACIONES Insuficiencia Renal Aguda. Lesión Pulmonar Aguda. Sepsis. Disfunción Orgánica Múltiple

METODOLOGÍA

Materiales y Métodos Tipo de Estudio: Cohorte Histórica. Se realizará un seguimiento de los pacientes con diagnóstico de choque hemorrágico secundario a trauma desde el año 2010 hasta el año 2012 . Exposición: Intervención terapéutica de reanimación. El desenlace final será el estado de los pacientes al egreso de la institución Muestreo por conveniencia Se realizará un seguimiento de los pacientes con diagnóstico de choque hemorrágico secundario a trauma. en torax, abdomen, cuello y región proximal a codo y rodilla reportados por el hospital universitario San Jorge (Pereira), Fundación Valle de Lili (Cali) y Fundación Santa fe de Bogotá (Bogotá D.C), desde el año 2010 hasta el año 2012 . El desenlace final será el estado de los pacientes al egreso de la institución, el cual puede ser vivo, fallecido. Se censuraran los datos al egreso hospitalario.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Todos los pacientes con diagnóstico de choque hemorrágico secundario a trauma en tórax, abdomen, cuello y región proximal a codo y rodilla que ingresan al servicio de urgencias de las tres instituciones. Historias clínicas con información incompleta o insuficiente, pacientes que cursen con diátesis hemorrágica, muerte del paciente antes de la realización de la intervención y pacientes con diagnóstico de trauma cráneo encefálico CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN COMO LO DIJE ANTERIORMENTE SE TOMARAN LOS PACIENTES CON EL DIAGNOSTICO YA DESCRTIO

VARIABLES frecuencia cardiaca presión arterial frecuencia respiratoria gasto urinario estado mental Temperatura realización de estrategia de reanimación hemodinámica tipo de estrategia de reanimación hemodinámica fecha y hora del inicio de la estrategia de reanimación fecha y hora de evaluación tras la intervención complicaciones ocurridas en la estancia del paciente en la institución fecha y hora del diagnóstico de las complicaciones ocurridas en la estancia del paciente en la institución estado del paciente refiriéndose a su condición de vivo o muerto fecha y hora de egreso o defunción del paciente. EN ESTA DIAPO LAS VARIABLES QUE UTILIZAREMOS EN EL ESTUDIO PORQUE SON TANTAS LAS VARIABLES: POR QUE EL MONITOREO DEL ESTADO DEL PACIENTE FISIOLOGICO Y HEMODINAMICO NECESITA LA UTILIZAN MUCHAS DATOS PARA ESTABLECER SU ESTADO Y UN SOLO DATO NO PERMITE ESTABLECER Las variables confusoras que se obtendrán son: género, comorbilidades preexistentes, causa del trauma y localización del trauma. Edad definida como el tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el desenlace; comorbilidades definidas como enfermedades preexistentes al trauma; causa del trauma definida como herida por arma punzante, contundente, cortante, cortopunzante, cortocontundente y por arma de fuego ; localización del trauma penetrante definida como herida localizada en extremidades, tórax, abdomen y cuello. VARIABLES CONFUSORAS

PLAN DE ANALISIS Se revisarán los registros de ingresos a urgencias en la central de historias clínicas de las 3 instituciones. La información de las variables será tabulada en una tabla de Excel 2010 ® para Windows 7 ®. Análisis univariado ( medias, proporciones y prevalencias) Que se ahcen con los cofusores? se editarán datos anómalos de la base de datos y se identificarán tanto sesgos como los confusores para determinar la manera en que estos afectan el análisis.

PLAN DE ANALISIS Se exportará a la base de datos al programa SPSS 17 ® para el análisis bivariado y multivariado Se realizara un análisis de supervivencia o sobrevida a traves de un log rank test y el análisis de regresión de Cox Los posibles sesgos de selección temprana : pacientes que inician la estrategia de reanimación y mueren antes del tiempo del desenlace. Que se ahcen con los cofusores? se editarán datos anómalos de la base de datos y se identificarán tanto sesgos como los confusores para determinar la manera en que estos afectan el análisis.

La sobrevida y la edad son inversamente proporcionales RESULTADOS ESPERADOS Menor tasa de letalidad, mayor sobrevida y una menor aparición de complicaciones en su estancia en la institución. El trauma es más prevalente en hombres que en mujeres, así como la sobrevida es menor en ellos. La sobrevida y la edad son inversamente proporcionales

DECLARACIÓN BIOÉTICA La presente investigación se realizará por medio de estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos en los cuales no se realizará ninguna intervención o modificación intencionada o no intencionada de la variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que participen en ella directa o indirectamente. Con base en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 del ministerio de la protección social catalogamos la investigación con riesgo inferior al mínimo

ANEXOS Consentimiento Informado

GRACIAS