Uso adecuado de Corticoides G. Alessio Ardito Gonzalo Gutiérrez S. HUMS Diciembre 2012

HISTORIA: - Thomas Addison, 1843 médico inglés, describió por primera vez algunos casos de insuficiencia suprarrenal - Phillip S. Hench, 1925 reumatólogo norteamericano. “sustancia x” 1929.

Eje Hipotálamo-hipófisis-suprarenal

Los glucocorticoides endógenos desempeñan un papel fundamental en la homeostasis de casi todos los sistemas corporales. El cortisol, hormona biológicamente activa se metaboliza a cortisona. La producción del cortisol fluctúa con el ciclo circadiano, al variar entre 10 mg a 400 mg día en situaciones de estrés. La concentración mayor de cortisol está entre las 6:00 a. m. y las 9:00 a. m. y su menor concentración se encuentra entre las 8:00 p. m. y las 2:00 a. m. Ésta es la razón por la cual los corticoides deben ser administrados en la mañana simulando la producción endógena.

Higado: Estimula la gluconeogénesis y la glicogenólisis, favorece la hiplerglicemia. Tejido adiposo y músculo: produce resistencia a la insulina, estimulan la lipólisis, producen redistribución de grasa con acumulación en espalda, cuello, cara y región supraclavicular. Aumenta degradación de proteínas (atrofia muscular). S.N.C. produce insomnio, nerviosismo, cambios en el ánimo y la conducta. Hueso: Inhibe a osteoblastos, induciendo osteopenia y osteoporosis. Gastrointest: ↓absorción intestinal de Ca+2 Riñon: ↑excrec. agua libre, excrec. de Ca+2 ,reabsor. de Na+ y excreción de K+ e H+ lo que lleva hipertensión, edema, hipokalemia, y alc. Metabólica sec.

Glucocorticoides Sinteticos La estructura básica del esteroide: colesterol, formado por cuatro anillos. En los análogos sintéticos de cortisol se modifica la estructura básica, como los cambios en sus radicales. Esto logra diferencias en términos de potencia antiinflamatoria, acción terapéutica y efectos adversos mineralocorticoideos Lo cual impacta de manera importante los resultados terapéuticos, la tolerabilidad y la seguridad de los pacientes.

Potencia Hace referencia a la capacidad de éstos para producir efectos sobre el metabolismo de los carbohidratos, la respuesta inflamatoria y la dinámica del Na y K. Los esteroides se han clasificado en: Glucocorticoides: preferentemente tienen acción sobre los carbohidratos y la inflamación, y Mineralocorticoides: los que afectan al Na y K. El cortisol es el referente para el cálculo de la potencia glucocorticoide, y la aldosterona lo es para la potencia mineralocorticoide.

Farmacocinética Son profármacos lipofílicos. Luego de administración vía oral: Biodisponibilidad: 60% a 100% Absorción: yeyuno Concentración plasmática max.: 30-90 min. Unión a porteínas: más 90% unido a 2 proteinas para su distribución Albúmina, con alta capacidad de unión, pero baja afinidad por el cortisol Transcortina, globulina de unión al corticosteroide (CBG), que posee una alta afinidad, pero poca capacidad. Sólo la porción libre de corticoide en sangre obtiene la interfase e interactúa con los receptores de membrana. Son excretados por el riñón en metabolitos inactivos hidrofílicos.

2.5-5-30mg Plenadren 5-20mg Actocortina 100-500mg Ampollas

La decisión de tratar con Corticoides Cuáles son los objetivos del tratamiento: Dar corticoides con intención de sustituir la función suprarrenal fisiológica (reemplazo) Administrarlos con fin terapéutico Esta división condiciona -El tipo de corticoide (fisiológico vs. sintético), -La dosis (fisiológica vs. suprafisiológica) y -El tiempo de administración (fisiológico vs. según objetivos). Los fines terapéuticos pueden ser a) Suprimir la secreción de ACTH; b) Necesitar ejercer una acción antinflamatoria; c) Buscar el efecto inmunosupresor. A continuación debemos preguntarnos si hay evidencia de la eficacia del tratamiento que deseamos administrar y si existen terapias alternativas.

El segundo grupo de preguntas va dirigido: Elección del corticoide concreto que queremos administrar. Siempre se debe respetar el principio de emplear la mínima dosis necesaria durante el menor tiempo posible. Los aspectos a considerar son: -La potencia relativa del preparado y la duración de su acción (corta, intermedia o larga); -Sus efectos glucocorticoide y mineralcorticoide; -La vía de administración; -El tiempo de tratamiento (agudo o crónico); -Con qué cadencia o pauta; -La dosis a emplear; -En qué momento del día.

El tercer grupo de preguntas es acerca de Los efectos secundarios que vamos a provocar durante el tratamiento, que abarcan tres grandes aspectos: 1) supresión del eje hipofisoadrenal 2) síndrome de Cushing secundario y 3) otros efectos tóxicos.

En cuarto lugar, durante el tratamiento, se debe Evaluar frecuentemente la eficacia del tratamiento y Si se va logrando el fin previsto, según criterios objetivos. No basta la sensación subjetiva del enfermo de encontrarse mejor. En ocasiones se requiere ajustar las dosis, ya que hay variabilidad individual. El fármaco debe suspenderse: -Si no se alcanza el objetivo terapéutico, -Si aparecen complicaciones, o -Si se ha alcanzado el máximo beneficio.

Por último, inmediatamente después de retirar el fármaco Se debe siempre evaluar la indemnidad del eje hipofiso-adrenal. En los casos en que se haya suprimido la función fisiológica, se pautará el necesario tratamiento sustitutivo

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Administración sistémica La mala elección de la vía implica mayor iatrogenia y costes y menor eficacia. - Oral - Vía de elección para tratamientos crónicos - Se absorben en duodeno y yeyuno - Endovenosa - De elección en las emergencias (asma, shock séptico) o para la administración de megapulsos - Intramuscular - Limitada por la falta de capacidad del músculo para metabolizar los corticoides

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Administración local - Intraarticular - Absorción muy variable - Debemos emplear esteroides insolubles para disminuir la absorción sistémica y mantener altas concentraciones intra- articulares - Tópica - Se utilizan preparados lipofílicos - Pueden producir ef. secundarios, tanto sistémicos como locales - En el tratamiento tópico intervienen 4 elementos: la piel, el principio activo, el vehículo y la técnica de aplicación. ungüento > pomada > crema > gel > loción > aerosol > polvos

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Administración local - Inhalada - Presentan efecto antiinflamatorio y broncodilatador Budesonida (Pulmicort®), propionato de fluticasona (Anasma®) - Pueden tener efectos secundarios sistémicos: supresión del eje, Cushing

EFECTOS SECUNDARIOS Los podemos dividir en 3 grupos: - Supresión del funcionamiento fisiológico del eje hipófiso- suprarrenal - Síndrome de Cushing - Otros: efectos derivados de la inmunosupresión (infecciones, TBC), alteración en el metabolismo de los HC, osteoporosis, esofagitis, ulcus, HTA, enfermedad cardiovascular o trastornos psiquiátricos.

EFECTOS SECUNDARIOS

EFECTOS SECUNDARIOS Supresión del eje - Amplia variabilidad individual - Supresión del eje hipófiso-adrenal: >30 mg de hidrocortisona al día (o equivalente) Durante más de dos-tres semanas (seguro si más de 6) - Más frecuente si se administra de noche - En todos los pacientes con Sdme. de Cushing.

EFECTOS SECUNDARIOS Síndrome de Cushing - La rapidez de instauración del cuadro y su severidad dependen de la potencia relativa y tiempo de uso de corticoide Características: - Comunes al endógeno: ITG, obesidad centrípeta, lesiones purpúreas, miopatía y osteoporosis. Raramente hipokaliemia. - Propias del exógeno: cataratas, pancreatitis, paniculitis, necrosis ósea avascular, HTic, HTA, hirsutismo, acné, alteraciones menstruales, disfunción erectil. Depresión y euforia

EFECTOS SECUNDARIOS Inmunosupresión - El tratamiento con 10 mg de prednisona al día (o equivalente) aumenta el riesgo de infecciones graves, bacterianas, víricas o micóticas, o reactivación de infecciones antiguas (TBC) - ¡Cuidado! El uso de corticoides puede producir leucocitosis. - La respuesta a la vacunación puede verse alterada.

Metabolismo de la glucosa EFECTOS SECUNDARIOS Metabolismo de la glucosa - Los glucocorticoides: - Aumentan la gluconeogénesis hepática - Limitan la utilización periférica de glucosa - Suprimen la producción pancreática de insulina - Aumentan la insulinorresistencia - Frecuente la hiperglucemia, tanto en pacientes diabéticos como en aquellos sin alteración previa en el metabolismo de HC

Tracto gastrointestinal EFECTOS SECUNDARIOS Tracto gastrointestinal - Los corticoides aumentan la frecuencia de: - Gastritis - Ulcus péptico - Sangrado GI - Menos frec: ruptura de víscera hueca, pancreatitis y esteatosis hepática. - Acción sinérgica con los AINEs - Las megadosis de corticoides tienen una acción tóxica directa sobre los hepatocitos (valorar función hepática)

EFECTOS SECUNDARIOS Hueso - Osteoporosis - Una de las complicaciones más importantes - Acción directa sobre osteoblastos 1) Aumentan el ciclo de remodelación 2) Disminuyen matriz ósea - Aumento excreción urinaria y diminución de absorción intestinal de Ca (hiperparatiroidismo secundario) - El 30% de los pacientes tratados con corticoides de forma crónica tienen fx a los 5 años - Osteonecrosis - Sólo con dosis altas - Más frecuente en la cabeza del fémur

EFECTOS SECUNDARIOS Otros Sistema Cardiovascular: Aumento de la TA, ateriosclerosis, toxicidad cardiovascular por megadosis (muerte súbita). Piel y tejidos blandos: Atrofia dérmica, púrpura. Acné, hipertricosis, alopecia y estrías. Inhibición de la reparación de heridas asépticas. Musculo: Degradación de proteinas en aminoácidos libres en los músculos → Atrofia y debilidad muscular

EFECTOS SECUNDARIOS Otros Trastornos psiquiátricos Bienestar, euforia. Se han descrito psicosis en dosis de prednisona mayores de 20 mg/d durante tiempo prolongado. Ojos Cataratas, glaucoma (por gotas oftalmicas), corioretinopatía serosa central Sistema GU Irregularidad menstrual y disminución de la fertilidad.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES Antes de suspender el tratamiento con corticoides debemos considerar 3 puntos: Los síntomas de la suspensión: el “síndrome de abstinencia” de corticoides se puede notar desde el principio: debilidad, letargia, dolor corporal difuso, pérdida de peso, cefalea. 2) Necesario mantener dosis fisiológicas hasta la recuperación, por lo menos parcial, del eje. 3) Reducción de dosis gradual.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES Asumimos que el eje está suprimido en los siguientes casos: - Pacientes que han recibido 20mg/d de prednisona (o equivalente) durante más de 3 semanas - Pacientes que han recibido prednisona por la tarde o noche durante al menos 2 semanas - Pacientes con aspecto Cushingoide Evaluación del eje - Medir cortisol plasmático matinal libre de interferencias Medicamentosas: >14.5 μg/dl indican una recuperación adecuada - Pruebas de estímulo - GOLD STANDARD → Hipoglucemia insulínica - Test de Synacthén

CONCLUSIONES Los corticoides constituyen un fármaco fundamental en el tratamiento de muchas patologías, pero su uso produce multitud de efectos secundarios. Por tanto, corticoides sí, pero… - Dosis mínima eficaz el menor tiempo posible - Evaluar la eficacia del tratamiento en caso de ser negativa → suspender - Evaluar la aparición de posibles efectos secundarios y tratarlos. Profilaxis en casos en los que sea posible - Descenso gradual de dosis hasta recuperación del eje

GRACIAS!