Autores: Eced Martínez, Ana P Autores: Eced Martínez, Ana P.; Gracia Cortés, Laura; Vila Amengual, Xisca; Laglera Trébol, Salvador. Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. CASO CLÍNICO: IMPOSIBILIDAD DE LOCALIZACIÓN DEL ESPACIO EPIDURAL EN UN CASO DE ANALGESIA OBSTÉTRICA. H.U. Miguel Servet, Zaragoza. INTRODUCCIÓN La paciente obstétrica constituye un grupo especial por las características de su tejido adiposo, aumento del perímetro abdominal, la retención hídrica que pueden dificultar la palpación y localización de los puntos de referencia, así como las sensaciones táctiles al introducir la aguja. A esto hay que sumarle las particularidades anatómicas de cada uno. Los intentos múltiples en la localización del espacio epidural y la colocación de un catéter pueden ocasionar molestias y provocar complicaciones como cefalea postpunción dural, punción traumática de un nervio o hematoma espinal. CASO CLÍNICO Gestante de 37 años con embarazo gemelar a término. Intervenida en su infancia por fractura de tobillo. Escoliosis dorsolumbar secundaria a ésta. IMC de 26,2. Apófisis espinosas visibles con desviación sólo palpable del raquis aunque si se advierte ligera diferencia de altura de escápulas. Se procede a la localización del espacio epidural a nivel L3-L4 mediante la técnica de pérdida de resistencia con aire con aguja de Tuohy 18G. Al realizar la técnica es necesario redirigir la aguja en varias ocasiones debido al contacto con hueso.

RESULTADOS A los 4 cm, reflujo LCR claro e inesperado. Se repite procedimiento en L4-L5 con nueva punción dural. Se realiza nuevo intento en L2-L3 notando esta vez una ligera pérdida de resistencia y se introduce el catéter por el cual se observa de nuevo salida de LCR. Se comenta con Obstetricia de guardia ya que podría ser probable la realización de cesárea por la presentación de los fetos: primer gemelo en cefálica, segundo en transversa y se decide, actitud expectante ante la normalidad del RCTG. 6 horas después, avisan para cesárea urgente por no progresión del parto, que tras comprobar los factores de vía aérea difícil, se realiza bajo anestesia general sin incidencias. La paciente presentó a las 24h, cefalea postpunción dural, con sensación de mareo que remitía al reposo en cama, hidratación oral e IV forzadas y analgésicos (paracetamol + cafeína + ergotamina). Al alta, 5 días después, la paciente no refiere cefaleas.

CONCLUSIONES En las series revisadas, señalan como factores predictivos de localización dificultosa del espacio epidural el IMC>30 Kg/m2 (OR2,9), referencias anatómicas no visibles ni palpables, (aunque sí pueda palparse el espacio interespinoso en algunos casos) (OR 2,7), perímetro abdominal > 105cm (OR 2,9), y la deformidad espinal (OR 3,8), los cuales en el análisis estadístico resultan factores predictivos independientes. En este caso, era evidente la deformidad espinal, suficiente motivo para considerarla potencialmente como una punción epidural difícil. Por otro lado, si bien es verdad que en numerosas ocasiones se realiza este tipo de técnica en pacientes con defectos espinales, no es tan común que se presenten tan serias dificultades en la localización del espacio epidural o, como se expone, la imposibilidad para ello. Se podría plantear en este caso, la realización de pruebas complementarias de imagen (RMN), para descartar problemas anatómicos de mayor gravedad que en un futuro requieran otro tipo de conducta. BIBLIOGRAFÍA Faitot V, Ourchane R, Dahmani S, Magheru M, Nebout S, Gomas F, Katz A, Salomon L, Keïta-Meyer H. An observational study of factors leading to difficulty in resident anaesthesiologists identifying the epidural space in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2011, 20:124-127 Ellinas EH, Eastwood DC, Patel SN, Maitra-D’Cruze AM, Ebert TJ. The effect of obesity on neuraxial technique difficulty in pregnant patients: a prospective, observational study. Anesth Analg 2009;109:1225–31. Sprung J, Bourke DL, Grass J et al. Predicting the difficult neuraxial block: a prospective study. Anesth Analg 1999;89:384–9.