Proceso atención DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON EPOC DESCOMPENSADO Servicio Medicina HSTL Alumna: Tabita M. Álvarez Clavijo Docente: Gissella Fajardo Isabel Lillo Fecha de entrega: 14de Junio del 2015 Carrera: Enfermería Campo clínico: Hospital Santo Tomas de Limache

Síntesis del caso

Paciente de iniciales TELO, de 80 años, con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC) usuario de oxigeno terapia domiciliaria (aproximadamente 6hrs diarias) y En tratamiento para la Hipertensión Arterial. Consulta en el HGF el día 18/mayo/2015 a las 22:47hrs , por cuadro de 1 semana de evolución de tos productiva, mucopurulenta con disnea, y progresivo compromiso del estado general. Hospitalizado recientemente por cuadro de Nac, alta el 5/mayo/15 , consulta por cuadro de 1 semana, evolución de tos productiva. Es derivado desde el hospital Gustavo Frike por no contar con disponibilidad de cama al hospital Santo Tomas de Limache con diagnostico de EPOC descompensado por bronquitis bacteriana, se hospitaliza para manejo de patología descompensada.

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Epidemiologia Mundial La EPOC actualmente constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU. después de las enfermedades cardíacas, cáncer y accidentes vasculares encefálicos. Se ha comprobado también que entre las enfermedades crónicas es la única que presenta un incremento de su prevalencia y mortalidad en los últimos años Cuarta causa de mortalidad, se espera que el 2010 sea la 3ra. Enfermedad subdiagnosticada

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema relevante de salud pública, tanto por su frecuencia en aumento, como por la carga sanitaria que significa el tratamiento de sus etapas avanzadas a nivel hospitalario, y su elevada letalidad El estudio PLATINO, de colaboración entre 5 países de Latinoamérica, el que incluyó a la ciudad de Santiago, mostró, en adultos mayores de 40 años, una prevalencia de EPOC de 16,9% (IC 95%:14,7–19,1) para Santiago En Chile, se ha informado a través del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) de 1.842 personas fallecidas por esta causa el año 1990 (tasa de 14/105 hbts) para elevarse a 3.251 fallecidos el 2010, con una tasa de 36,08/100.000 habitantes, siendo notable que este incremento es mayoritariamente atribuible al aumento en el sexo femenino

Definición “La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar no es completamente reversible. “

El principal factor de riesgo causal y de aceleración de su deterioro es el tabaquismo. Existe evidencia bibliográfica suficiente de su relación causal, tanto para el fumador activo como pasivo También se ha demostrado el efecto de otros tipos de contaminaciones inhalatorias crónicas, como el que evidencian sujetos expuestos durante un tiempo prolongado a contaminación intra-domiciliaria o de tipo laboral. En Chile, el tabaquismo posee una prevalencia del 40,6% en población mayor de 15 años (Encuesta Nacional de Salud 2009-2010). Estas cifras hacen esperable un número muy importante de pacientes, a pesar de que sean reconocidos sólo los casos más graves.

Causas El principal factor de riesgo causal y de aceleración de su deterioro es el tabaquismo. Existe evidencia bibliográfica suficiente de su relación causal, tanto para el fumador activo como pasivo También se ha demostrado el efecto de otros tipos de contaminaciones inhalatorias crónicas, como el que evidencian sujetos expuestos durante un tiempo prolongado a contaminación intra-domiciliaria o de tipo laboral. En Chile, el tabaquismo posee una prevalencia del 40,6% en población mayor de 15 años (Encuesta Nacional de Salud 2009-2010). Estas cifras hacen esperable un número muy importante de pacientes, a pesar de que sean reconocidos sólo los casos más graves.

Anatomía del sistema respiratorio

SINTOMAS DE EPOC Disnea El síntoma específico es la: La cual generalmente va acompañada de tos productiva por bronquitis crónica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatología suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas. Disnea

Permite cuantificar la severidad de la obstrucción del flujo aéreo DIAGNOSTICO DE EPOC Espirometría, donde se aprecia un patrón obstructivo caracterizado por una disminución de la relación VEF 1/CVF (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del 70% y una disminución del VEF 1 que debe ser menor al 80% del valor teórico. Radiografía de tórax resulta indispensable, tanto para descartar otras patologías contundentes como para visualizar el impacto cardíaco Permite cuantificar la severidad de la obstrucción del flujo aéreo

TRATAMIENTO DE EPOC Enfatizar la suspensión del hábito tabáquico. Educación sanitaria Vacunación antiinfluenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de 65 años como en pacientes portadores de afecciones crónicas, entre las que sobresale la EPOC por su gran riesgo de hospitalización y complicaciones durante los períodos invernales asociados al incremento de infecciones por virus Influenza.

TRATAMIENTO DE EPOC La terapia para el alivio de la disnea debe iniciarse con la utilización de broncodilatadores de acción corta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio. En pacientes con síntomas persistentes que no logran un control satisfactorio con la terapia precedente, puede intentarse una combinación de fármacos inhalados de acción corta Si a pesar de ello no se obtiene control de la disnea, estaría indicado el tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada que logran aumentar su eficacia . La indicación de este tipo de fármacos debe ser establecida por el especialista. Como el Albuterol

TRATAMIENTO DE EPOC TEOFILINA: Indicada en pacientes cuyos síntomas persisten a pesar del uso de broncodilatadores inhalados de acción prolongada, o en aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria. (pres. oral o iny.) Su uso debe estar asociado a la medición de niveles plasmáticos, especialmente en el anciano. CORTICOIDE INHALADO: Indicado en casos severos que presentan exacerbaciones frecuentes.

TRATAMIENTO DE EPOC CORTICOIDES SISTÉMICOS: Indicados en las exacerbaciones Debe evitarse al máximo su utilización prolongada ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR: Es una medida de eficacia demostrada en todos los pacientes con EPOC. La rehabilitación está formalmente indicada en los sujetos motivados, limitados físicamente por la disnea para desarrollar sus actividades domésticas y sin contraindicaciones para efectuar ejercicio físico programado.

TRATAMIENTO DE EPOC OXIMETRÍA DE PULSO: Puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido (idealmente 90%). En el caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a la retención de CO2 debe realizarse una nueva gasometría arterial a modo de control.

DEFINICIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Causa más frecuente de EXACERBACIÓN DE EPOC: DEFINICIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Causa más frecuente de EXACERBACIÓN DE EPOC VISITAS MÉDICAS HOSPITALIZACIÓN MUERTE

EXACERBACIÓN DE EPOC: Se caracteriza por el aumento de: Disnea, tos y/o expectoración, mayor que su variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento. Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones Virales y bacterianas Contaminación ambiental Bajo nivel de adherencia al tratamiento.

PREVENCION DE EPOC: Suspensión del hábito tabáquico Consejería breve Manejo conductual Tratamientos farmacológicos La cesación del tabaquismo tiene un impacto favorable en la evolución natural de la EPOC y en la prevención de numerosas enfermedades (Ateromatosis, cáncer de diversos órganos,etc).

Auge Calidad: El HSTL proporciona atención en salud de gran calidad técnica especializada, incorporando en su que hacer la mejoría continua de la calidad y seguridad de los procesos: asistenciales, de apoyo clínico y administrativo; a través de un cambio cultural que permita alcanzar la calidad y seguridad asistencial establecida en los estándares nacionales, incorporando la ejecución de mallas en los procesos.

Proceso de atención de enfermería Valoración Diagnósticos Planificación Ejecución Evaluación

Valoración Nombre: Tomas Eduardo López Olivares Sexo: M Edad: 80 años Fecha de nacimiento: 29/marzo/ 1935 Escolaridad: enseñanza básica, Alfabeto. Estado civil: Soltero Hijos: no tiene Con quien vive: con hermana de 64años Ocupación: Jubilado Previsión: FONASA B Ingresos: pensión asistencial Tipo de vivienda: Solida, cuenta con saneamiento básico. Comuna: Viña del mar Dirección: Los Abetos nº543 Religión: cree en dios Alergias: no posee Fecha de ingreso: 19/mayo/ 2015

Anamnesis Diagnostico de ingreso :EPOC descompensado, HTA y desnutrición severa Exámenes de ingreso: Gases en sangre venosa Ph 7,342 PCO2 (mmhg) 58,7 PO2 (mmhg) 38,4 CO2Total (mmol/lt) 32,9 HCO3(mmol/lt) 31,1 Ex. Base (mmol/lt) 3,6 Sat O2 (%) 68,3 Creatinina: 0,6 mg/dl ( Valor de referencia 0,66-1,25)

Exámenes 24/05/2015 Hematocrito 32,7% Hemoglobina 10,8 gr% Eritrocitos 3,44 mill/mm3 V.C.M. 95,0 fL Leucocitos 12.340 X mm3 Plaquetas301,000 Xmm3

Exámenes 27/05/2015 Serie roja Valores referencial Eritrocitos 3,84 millones/mm3 H 4,3 A 5,7 Hemoglobina 12g/dl 14 – 18 Hematocrito 36,6 % 41 – 51 Leucocitos 19,5 cel/mm3 4000-10000 Urea 48mg/dl 19/43 Bun 22,43mg/dl 8,9 - 20,0 Acido urico 2,8 mg/dl 2.100-7.400 Creatinina 0,78 0,700-1300 Urea 39,73 mg/dl 10.00-50,00 Nitrogeno ureico 18,56 4,670-23,36

Indicaciones de ingreso Reposo relativo Régimen hipercalórico Ensure 200ml cada 12 hrs. O2 por bigotera para saturar entre 88% y 90% Amoxicilina 875mg+ Ac. Clavulanico 125mg c/12 hrs x7 dias Ceftriaxona 1gr salbutamol 2 puff c/6hrs VA Brexotide 2 puff c/12 hrs VA Aerotrop 2 puff c/?? heparina 5000 UI c/12 hrs Cidotèn 1 amp ev/dìa

Visita de enfermerìa Paciente en regulares condiciones generales, cociente lucido orientado en tiempo y espacio refiere sentirse cansado. Hemodinamia normotenso, normocardico, afebril, sat 95% c/2lts por naricera

Al examen fisico Examen físico general: Posición semifowler, sin alteraciones. Deambulación asistida. Facie no característica. Consiente, orientado en tiempo y espacio. Estado de desnutrición severa, peso estimado 24,400kg, peso ajustado 49kg, talla estimada 1,56, IMC 10 Piel elasticidad disminuida, con presencia de eritemas en zona lumbar y sacra, presencia de hematomas periumbilical con irradiación a flanco izquierdo No se palpan adenopatías. Pulso arterial regular, de 91lp/m. Presencia de pulsos palpables en extremidades inferiores. Respiración: rpm. Temperatura: 36,2ºC, axilar. PA = 133/54 mm de Hg, en el brazo izquierdo paciente semisentado . Al examen fisico

Examen físico segmentario: Cabeza: ojos simetricos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; conjuntiva palpebral rosada. Fosas nasales permeables. Boca: ausencia de piezas dentales ; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Oidos, Sin alteraciones evidentes de la audición. Cuello: no presenta masas palpables Tórax: simetrico, sin uso de musculatura accesoria . En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías. Corazón: ritmo regular Abdomen: Blando, depresible, indoloro, con hematoma en zona periumbilical con irradiacion al flanco izquierdo. En las regiones inguinal encuentran hernias Espalda se vizualiza piel inemne Zona sacra piel enrojecida Extremidades superiores: ESSI vvp #20 segundo día permeable para tratamiento ev sin signos de flebitis y presencia de hematoma en region del antebrazo Extremidades inferiores simetrica, se observa piel seca de los pies y algo resquebrajada. Uñas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Precensia de pulsos palpables Genitales conservados, diuresis (+) y deposiciones (+) espontanèa.

Necesidades de Virginia henderson Respirar normalmente: En déficit, paciente con requerimientos de oxígeno. Comer y beber adecuadamente: Necesidad en déficit, se encuentra en estado nutricional severo lo cual requiere de régimen papilla hiperproteica Eliminar por todas las vías corporales: necesidad compensada , ya que el paciente posee un eliminación uro-fecal espontanea y actualmente no es usuario de laxantes.  Moverse y mantener una postura adecuada: En déficit, paciente ha perdido movilizad por los días de hospitalización en donde su movilización se ha disminuido y se ha reducido a solo asistir al baño y debe ser asistido por el personal o familiar debido a debilidad osteomuscular que presenta . Tipo de reposo: relaivo, semi- sentado. Limitación para realizar ABVD paciente refiere sentir débil desde hace 3 meses atrás , posee caí Un riesgo moderado de caída Dormir y descansar: necesidad conservada sueño regular de 6hrs Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse: compensada , paciente autovalente , no equiere de asistencia para ser vestido . Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente: Actualmente conservado. Paciente en tratamiento con antibióticos, se ha mantenido a febril. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: necesidad regularmente compensada paciente autovalente con habitos higienicos diarios, la integridad de la piel se encuentra amenzada ya que presenta enrojecimiento en zona sacra y debido a su desnutricion severa la masa muscular a disminuido y sus prominencias oseas se encuentran mas expuestas.

9.Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: En déficit, paciente dependiente. Hija, se encarga al 100% del cuidado del paciente. Alto riesgo de caídas (se mantiene contenido) y UPP.  10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: conservada paciente logra comunicarse con el equipo de salud sin dificultades y expresar sus opiniones respecto a sus estadía en el hospital. 11.Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: paciente refiere creer en dios pero me refiere que actualmente no puede concurrir a la iglesia ya que se siente débil 12.Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: En déficit, paciente no desarrolla actividad que fortalezcan su realización personal .  13,Participar en actividades recreativas: Necesidad en déficit. Paciente añoso con un estado nutricional severo y perdida en la fuerza muscular lo que le impiden participar de actividades recreativas . Su única instancia de recreación, son las visitas de su de quienes le conversan y comparten con él durante su estadía en el servico .   14.Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: En déficit, paciente adulto mayor refiere sentirse cansado constantemente lo que fomenta su desinterés por el aprender y conocer cosas nuevas.

Problemas jerarquizados  Patrón respiratorio ineficaz Alteración en el patrón alimentación Riesgo moderado de caídas Deterioro de la interacción social. Déficit de autocuidado de su enfermedad. Déficit de conocimiento de la familia frente a cuidados del paciente al momento del alta

Diagnósticos de enfermería: Real Patrón respiratorio ineficaz relacionado con alteración del intercambio gaseoso ( época descompensado) manifestado por necesidad de oxigenoterapia > 88% y 90%, disnea, espiración prolongada Objetivo: mantener un patrón respiratorio dentro de rangos estables y permitidos para la condición del paciente. Criterio del resultado : el paciente junto con la ayuda del equipo multidisciplinario de salud mantendrá un patrón respiratorio dentro de rangos estables y permitidos, evidenciado por saturación mayor a 90% con apoyo de oxigeno no mayor a 1lts. Eupnea, ausencia de disnea y/o apremio respiratorio durante su hospitalización en el HSTL.

Intervenciones CSV cada 6 horas, con énfasis en Saturación y FR. (Sat. > 90%) (un aumento de FC y PA, también son dos signos muy importantes) Administración de Oxigeno por bigotera, a 2,5 Lts. Por minuto, teniendo presente los cuidados de una oxigenoterapia. Favorecer la ventilación con paciente en posición fowler. Observación del estado general, aparición de disnea, taquipnea, cianosis, apremio respiratorio o uso de musculatura accesoria. Control de gases durante la adaptación a la oxigenoterapia Administración de tratamiento antibiótico según indicación medica y terapia broncodilatadora. Kinesioterapia respiratoria.  Realizar aseo de cavidades con énfasis en las narinas. 

Diagnósticos de enfermería: Riesgo Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c Alteración del estado de nutricional y encamamiento del paciente. Objetivo: El paciente conservará su integridad cutánea durante su estancia en el HSTL Criterios de resultado: el paciente junto con la ayuda del equipo multidisciplinario de salud lograra la mantención de la integridad de la piel Aplicación de escala de Braden (valores) Identificación posibles de signos de deterioro de la piel

Evaluación Logrado paciente mantiene dentro de rangos estables patrón respiratorio, disminuyendo el requerimiento hasta ½ lts, sin apremio respiratorio ni disnea logra la compensación de su patología de base y recibe el alta domiciliaria el día ??

Intervención Gestionar el asesoramiento nutricional y manejo del peso en conjunto con la nutricionista Valorar el estado de piel del paciente en busca de signos y/o síntomas de UPP (Aplicación de escala de Braden) Observar erupciones y/o abrasiones, normocoloración de piel, mucosas. Realizar cambios posturales cada 2 horas. Realizar los masajes en zona afectada con cremas re hidratantes. gestionar colchón anti escaras Realizar el tendido de cama evitando arrugas. Educar, aconsejar, orientar sobre los cuidados de la piel al paciente y hermana educar al paciente y hermana sobre los beneficios del movimiento Gestionar realización de kine-motora Mantener ropa de cama limpia y seca

Evaluación Logrado paciente mantiene integridad de la piel durante su hospitalización y se otorga la adecuada información al paciente y familia mejora los cuidados y calidad de vida dentro y fuera del hospital.